ASCO 2015 帶給我的10大臨床決策改變

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編譯：廣東省中醫院腫瘤科 楊小兵

來源：醫學界腫瘤頻道

　　1.推薦Ipilimumab（易普利姆瑪）聯合Nivolumab為轉移性黑色素瘤的一線治療

　　美國紀念斯隆-凱特林癌症中心的Jedd D. Wolchok等^[1]在ASCO上報道，Ipilimumab聯合Nivoluma一線治療轉移性黑色素瘤的療效優於Nivoluma或Ipilimumab單葯，聯合治療組及Nivoluma組的疾病無進展生存時間（PFS）及客觀反應率（ORR）優於Ipilimumab組，聯合治療組的PFS及ORR分別為11.5個月和57.6%，Nivoluma單葯組的PFS和ORR分別為6.9個月和43.7%，而Ipilimumab單葯的PFS和ORR分別為2.9個月和19.0%。聯合治療組的3-4級不良反應較單葯組多。基於以上研究，臨床上可推薦Ipilimumab聯合Nivolumab為轉移性黑色素瘤的一線治療，但其費用非常昂貴。

　　2.推薦Nivolumab用於難治性晚期非鱗非小細胞肺癌

　　Paz-Ares等^[2]在ASCO上報道，一項全球多中心III期臨床研究發現，將接受鉑類為基礎的雙藥方案進展的晚期非鱗非小細胞肺癌（NSCLC）患者隨機分為Nivolumab組或多西他賽組，接受Nivolumab治療患者的總生存時間（OS）及客觀反應率（ORR）均優於多西他賽，Nivolumab組的OS和ORR分別為12.4個月和19.2%，而多西他賽組的OS和ORR為9.4個月和12.4%。多西他賽組的3-5度不良反應發生率較Nivolumab組多（53.7%VS10.5%）。因此推薦Nivolumab用於接受鉑類為基礎的雙藥方案進展的晚期非小細胞肺癌，但費用較多西他賽昂貴，目前Nivolumab正等待FDA批准其用於鉑類耐葯的晚期非鱗非小細胞肺癌。

　　3.推薦將多西他賽加入既往未接受雄激素去勢治療的晚期前列腺癌標準治療

　　來自英國的Nicholas等^[3]在ASCO上報道STAMPEDE研究的結果，將超過1700例高危局部晚期或轉移前列腺癌患者按2：1：1：1 分成 4 個治療組：標準治療（≥ 3 年雄激素去勢治療±局部放療）、標準治療 + 多西他賽（6 周期）、標準治療 + 唑來膦酸（2 年）、標準治療 + 多西他賽 + 唑來膦酸，與標準治療比較，多西他賽聯合標準治療的總生存期延長了10個月（67個月VS77個月）。標準治療加多西他賽化療可顯著改善未接受雄激素去勢治療的轉移性前列腺癌患者生存，標準治療加唑來膦酸組的生存期與標準治療無明顯差異，標準治療加多西他賽、唑來膦酸的生存獲益與標準治療加多西他賽相似。多西他賽的加入能明顯延長生存期，而唑來膦酸的加入並沒有生存獲益。

　　4.建議將阿那曲唑作為他莫昔芬的替代用於預防絕經前乳腺導管原位癌複發

　　今年ASCO來自加拿大麥吉爾大學猶太總醫院的腫瘤外科學教授Richard G. Margolese^[4]報道了NRG Oncology/NSABP B-35研究的結果，該研究比較了阿那曲唑和他莫昔芬預防術後放化療後絕經前乳腺導管原位癌（DCIS）患者腫瘤複發的效果。平均隨訪時間為8.6年。隨訪期間，他莫昔芬組出現114例乳腺癌病例（包括DCIS複發和同側或對側乳腺新發DCIS或侵襲性乳腺癌），阿那曲唑組出現84例，差異有統計學意義。阿那曲唑組較他莫昔芬能降低4.3%的腫瘤複發，對於年齡低於60歲者效果更好。因此，他莫昔芬和阿那曲唑均可用於預防術後放化療後絕經前乳腺導管原位癌複發。

　　5.建議將palbociclib聯合氟維司群治療內分泌治療失敗的HR陽性晚期乳腺癌

　　來自倫敦癌症研究所的Nicholas C.Turner^[5]口頭報告了III期研究PALOMA-3的最新結果。該研究表明，對於經內分泌治療進展的激素受體陽性、人類表皮生長因子受體-2陰性（HR+/HER2-）的晚期乳腺癌患者，在標準的激素治療方案（氟維司群）中加入靶向藥物palbociclib，可以使疾病無進展生存時間明顯延長（9.2個月VS3.8個月），疾病客觀反應率明顯升高（44%VS25%），但需注意聯合用藥中性粒細胞減少發生率較氟維司群單葯高。

　　6.建議貝伐珠單抗聯合PC方案治療胸膜間皮瘤

　　來自法國的 Zalcman 等^[6]報道了MAPS研究結果，該研究將448例胸膜間皮瘤患者隨機分為2組，培美曲塞聯合順鉑組（PC）及貝伐珠單抗、培美曲塞聯合順鉑組（Bev+PC），聯合治療組的疾病無進展生存時間（PFS）及總生存時間（OS）分別為9.6個月和18.8個月，而PC組的PFS、OS為7.5個月及16.1個月，聯合治療組高血壓（23%VS0.0）、蛋白尿（3.1%VS0.0）及血栓事件（2.7%VS0.0）更多。貝伐單抗聯合PC方案治療胸膜間皮瘤能明顯延長生存，毒性可接受，因此建議貝伐珠單抗聯合PC方案治療胸膜間皮瘤。

　　7.建議唑來膦酸由每月1次改為3個月1次

　　今年ASCO來自美國的Himelstein^[7]報道了CALGB 70604的結果，該研究將1822例合併骨轉移的乳腺癌、前列腺癌、黑色素瘤等患者隨機分為唑來膦酸（每3個月1次）及唑來膦酸（每個月1次）兩組，持續觀察24個月，發現唑來膦酸每3個月給藥方案骨相關事件發生率與每月給藥方案相似（28.6%VS29.5%），因此建議唑來膦酸由每月1次改為3個月1次。

　　8.鼓勵化療病人進行鍛煉而改善認知功能障礙

　　來自歐洲的Mustian^[8]報道URCC NCORP結果，該研究將479例正在接受化療的非腦轉移的癌症患者隨機分為2組，一組僅接受化療，另一組接受化療及6周癌症患者鍛煉干預（EXCAP），結果發現，接受鍛煉的患者認知障礙更低，生物指標（IL-6, IL-10, sTNFra）也得到改善，因此建議正接受化療的癌症患者進行鍛煉。

　　9.建議TTF聯合替莫唑胺治療惡性腦膠質瘤

　　來自加拿大的Stupp等^[9]報道了TTF（一種微電流裝置）聯合替莫唑胺治療惡性腦膠質瘤結果，聯合治療組的PFS及OS分別為7.1個月及19.4個月，而替莫唑胺組的PFS及OS分別為4.2個月及16.6個月，聯合治療較單純化療能延長3個月的PFS及OS，聯合治療的2年生存率為43%，而化療組僅為29%，聯合治療組的副反應主要是皮膚刺激，因此建議將TTF聯合替莫唑胺治療惡性腦膠質瘤，同時在其他惡性腫瘤也值得進一步進行研究。

　　10.建議絕經後HR陽性高危早期乳腺癌內分泌治療第5年後繼續服用AI

　　目前大部分HR陽性的患者接受內分泌治療多在5年以內，而大部分的高危早期乳腺癌在5年後複發，5年後繼續內分泌治療是否能降低乳腺癌複發率仍未明確。今年ASCO來自澳大利亞的Zdenkowski^[10]報道了LATER的結果，該研究入組的360例絕經後HR陽性高危早期乳腺癌患者，接受過至少4年初始輔助內分泌治療且進行研究前的治療間期至少1年，研究人員將患者按1:1隨機接受來曲唑2.5mg或觀察5年，中期結果發現，在至少4年輔助內分泌治療的激素受體陽性早期乳腺癌的絕經後婦女，1年後進行來曲唑治療可顯著降低3年浸潤性乳腺癌事件發生率（1.1% VS 8.8%）。雖然該研究尚未結束，基於中期分析數據，在臨床上仍建議絕經後HR陽性高危早期乳腺癌內分泌治療第5年後繼續服用AI。

參考文獻：

　　[1] (LBA1)Efficacy and safety results from a phase III trial of nivolumab (NIVO) alone or combined with ipilimumab (IPI) versus IPI alone in treatment-naive patients (pts) with advanced melanoma (MEL) (CheckMate 067). <http://meetinglibrary.asco.org/content/144621-156>

　　[2] (LBA109)Phase III, randomized trial (CheckMate 057) of nivolumab (NIVO) versus docetaxel (DOC) in advanced non-squamous cell (non-SQ) non-small cell lung cancer (NSCLC).

　　[3] (abstract 5001)Docetaxel and/or zoledronic acid for hormone-naive prostate cancer: First overall survival results from STAMPEDE (NCT00268476).

　　[4] （LBA500）Primary results, NRG Oncology/NSABP B-35: A clinical trial of anastrozole (A) versus tamoxifen (tam) in postmenopausal patients with DCIS undergoing lumpectomy plus radiotherapy.

　　[5] （LBA502）PALOMA3: A double-blind, phase III trial of fulvestrant with or without palbociclib in pre- and post-menopausal women with hormone receptor-positive, HER2-negative metastatic breast cancer that progressed on prior endocrine therapy.

　　[6] (abstract 7500)Bevacizumab 15mg/kg plus cisplatin-pemetrexed (CP) triplet versus CP doublet in Malignant Pleural Mesothelioma (MPM): Results of the IFCT-GFPC-0701 MAPS randomized phase 3 trial.

　　[7] (abstract 9501)CALGB 70604 (Alliance): A randomized phase III study of standard dosing vs. longer interval dosing of zoledronic acid in metastatic cancer.

　　[8] (abstract 9504)EXCAP exercise effects on cognitive impairment and inflammation: A URCC NCORP RCT in 479 cancer patients.

　　[9] (abstract 2000)Tumor treating fields (TTFields): A novel treatment modality added to standard chemo- and radiotherapy in newly diagnosed glioblastoma-First report of the full dataset of the EF14 randomized phase III trial.

　　[10] (abstract 514)Final analysis of a randomized comparison of letrozole (Let) vs observation (Obs) as late reintroduction of adjuvant endocrine therapy (AET) for postmenopausal women with hormone receptor positive (HR+) breast cancer (BC) after completion of prior AET: ANZBCTG 0501 (LATER).

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