?一生的胃健康取決於是否感染幽門螺旋桿菌

——今日通過幽門螺旋桿菌（HP）的除菌、胃癌與胃潰瘍基本能夠得到預防

2015年2月19日

幽門螺旋桿菌（HelicobacterPylori、下文中簡稱HP）臭名昭著、潛藏於人體的胃部。2013年2月、日本對HP除菌治療的醫保對象範圍進行了擴大。在那之後接受HP除菌治療的人群不斷增加。HP除菌究竟有什麼好處、除菌又是如何進行的、再者胃癌以及胃潰瘍等最常見胃部疾患和HP之間又存在著何種關係？圍繞這一系列問題、獨立行政法人·日本國立國際醫療研究中心理事·國府台醫院院長上村直實接受了採訪。

幽門螺旋桿菌（金黃色）

【HP與胃病之間的關係要比精神壓力密切得多】

Q（醫學記者田中美香）：有很多人說壓力大、胃疼。或者說抽煙太猛、把胃給弄壞了等等。那麼實際情況怎麼樣？想了解一下現在較為確切的說法、包括和HP之間的關係。

A（獨立行政法人·日本國立國際醫療研究中心理事·國府台醫院院長上村直實）：HP發現於1983年、至今不過30年左右。在那之後研究確定胃炎和胃潰瘍其實是由HP引起的、研究結論徹底顛覆了之前的精神壓力說或抽煙說等等觀點。曾經胃潰瘍被認為即便經過治療後暫時緩解、也是會複發的終生頑疾、但後來研究發現：只要對HP進行除菌、胃潰瘍幾乎就不會再複發。

再後來、人們又發現藥物也可能引發胃潰瘍。針對未感染HP的人群是如何患上胃潰瘍的研究發現、其中大約80%是由以阿司匹林為代表的非甾體抗炎鎮痛藥物（Non-steroidalAnti-inflammatoryDrugs：NSAIDs）所引發的（因此又被稱為NSAID潰瘍）。但這種胃潰瘍在沒有感染HP、或者不服用NSAIDs的人群中間則相當罕見。就算髮生、每100位胃潰瘍患者中最多也就一個人的樣子。

Q：那也就是說哪怕精神壓力很大、只要不感染HP、其實很難得胃潰瘍是嗎？

A：對。這一點是在1995年的阪神淡路大地震中被證明的。胃能夠分泌強酸來溶解食物、同時殺滅入侵的細菌。而如此強勁的胃酸卻不會傷害到胃壁、那是因為胃黏膜在起到保護作用。之前的研究認為精神壓力過大會導致迷走神經亢奮、從而引發胃酸大量分泌、於是胃黏膜不堪胃酸的侵襲、終於被腐蝕、形成了胃潰瘍。

然而、在對那次大地震所帶來的強大精神壓力導致的胃潰瘍發病人群進行調查之後發現、那些患上了胃潰瘍的人群相比同樣在精神高壓之下卻未發病者、前者的HP感染率明顯高得多。基於這一點能夠判斷、僅僅精神壓力本身並不會引發胃潰瘍、真正關係密切的是：是否感染了HP。

HP在胃裡會產生一種叫做尿素酶（Urease）的物質、會將胃粘液中的尿素分解並形成氨。由於氨屬於鹼性、HP於是利用它來中和胃酸、在胃裡創造出有利於自己的「居住環境」。然而氨卻會對胃黏膜形成直接的傷害。不僅如此、HP本身還會代謝出對於胃黏膜有害的活性氧以及其他毒素。在HP作祟之下先行收到了損傷的胃黏膜不再經得起胃酸的刺激、因此胃潰瘍就變得容易發生了。現在就是這樣的觀點。

HP形成胃潰瘍的簡要圖解

【伴隨HP感染率的降低、胃病的情況正在發生巨大改變】

Q：為什麼HP感染以高齡人群居多、而年輕人卻較少呢？

A：日本人的HP感染率為：20歲到30歲10%不到、30歲到40歲為15-20%、而50歲到60歲則高達50%以上。看上去年齡越大感染率越高、但這其實和年齡增長無關。感染率其實取決於TA出生年代的背景衛生狀況。HP被認為是通過水感染的、因此在上下水道的基礎建設還不到位的年代、生活環境很容易讓今天年齡在50歲以上的人群在幼年時感染上HP。同樣道理、今天的第三世界中有些國家10歲到20歲人群HP感染率高達80%。然而在今天的日本、自然界中已經不再存在HP、只在人的胃裡存在。雖然少數情況下成人胃裡的HP可能會傳染給孩子、但是總體來看日本人的HP感染率正在朝著無限接近零的方向邁進。

Q：有觀點認為HP與胃癌也有關係。那如果除菌的話、胃癌也能夠預防嗎？

A：胃癌患者99%感染HP。目前認為HP感染與否的胃癌罹患風險差距可達20-30多倍。雖然即便未感染HP、也有人會因為食鹽過多或遺傳因素罹患胃癌、但這部分比例僅佔0.5%-1%、應該可以說是極少了。雖然現在日本被稱為胃癌王國、但今後隨著HP感染率的下降、我認為胃癌發病會越來越少。

同理、曾經一度感染HP的年輕人中好發的十二指腸潰瘍、年輕女性中好發的瀰漫浸潤型胃癌（ScirrhousGastricCarcinoma）現在也不斷減少。等到將來HP感染率達到顯著低位時、日本疾病種類與各類疾病的影響勢力圖應該會發生改變。

瀰漫浸潤型胃癌的胃鏡下圖像。胃全體被癌浸潤、呈現出皮革狀形態並伴隨出血。

【HP除菌的好處不僅僅是預防胃癌】

Q：除了預防胃炎、胃潰瘍和胃癌之外、HP除菌還有什麼好處嗎？

A：就算HP除菌之後、也無法保證預防100%的胃癌。但是除菌的確能夠降低胃癌的風險、而且還有其他不少好處。2009年日本螺旋桿菌學會發布了一份指南、建議所有HP感染者接受除菌。這樣做的話在服用阿司匹林或華法林等抗血栓藥物期間、因HP感染而導致出血性潰瘍的風險就會降低。不僅如此、HP除菌還可能預防胃MALT淋巴瘤（發生在胃部的惡性淋巴瘤）等等其他疾病。

無論是胃炎還是胃潰瘍、說胃部一輩子的健康取決於是否感染HP並不為過。當然由於每個人情況不同、是否除菌應該向醫生諮詢、作綜合考量很重要。

Q：2013年2月HP除菌的醫保適用對象人群擴大以來、接受除菌的人增加了多少？同時還想知道一下檢查方法。

A：2013年2月之前、HP除菌的醫保適用對象人群為：胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃MALT淋巴瘤、特發性血小板減少性紫癜、早期胃癌經胃鏡切除者、一共5種人群。但是2013年2月開始將感染HP的胃炎除菌治療也納入了醫保、於是1年之內接受除菌的人數增加了2-3倍。至於HP檢查手段、大體包括：①通過驗血或驗尿查找抗體。②碳14尿素呼氣試驗。③糞便抗原檢查。④胃鏡採樣胃黏膜檢查。

但是如果想要在醫保框架內接受HP除菌、首先必須經由胃鏡確診胃炎。兩種途徑：一是胃鏡下發現胃炎、HP檢驗為陽性的話就可以通過醫保接受除菌。還有一種是在地方自治體接受胃癌檢驗。胃癌篩查的主流手段是鋇餐X光、不過近來又導入了一種叫做【胃癌風險檢測（ABC檢測）】的新方式。這種檢測手段通過驗血來檢查HP血清抗體、確定HP陽性還是隱性、同時還對胃蛋白酶原（Pepsinogen）進行檢查來確定胃有沒有發生萎縮或炎症（即確定胃的老化程度）。如下表所示、採用A到D四個階段來判斷罹患胃癌的風險。一旦發現高危、則通過胃鏡接受進一步的檢查、下一步就是除菌了。現在越來越多的地方自治體以胃癌風險檢測來替代鋇餐胃癌篩查、今後這一趨勢或許會在全日本普及開來。

胃癌風險監測

Q：那如果檢查得知感染了HP、接下來怎麼除菌呢？

A：如下圖所示、三種藥物：抑制胃酸分泌的質子泵抑製劑（PPI）加上兩種抗生素——阿莫西林和克拉黴素服用一周。這就是首次除菌。若不成功則再來一次、若再不成功則再來一次。

圖解HP除菌流程

首次除菌藥物——（PPI 青黴素系抗生素阿莫西林克拉黴素）三劑聯用、早晚各服一次持續一周→70%的人群除菌成功→四周後若HP轉陰則治療結束→再過一年左右接受一次複查。

首次除菌不成功的30%人群進入二次除菌——【PPI 青黴素（克拉黴素被替換為）甲硝唑Metronidazole】→全體人群中的95%除菌成功。

二次除菌不成功者進入三次除菌——第三次除菌費用需自掏腰包。

但是這裡的問題是：現在用於除菌的克拉黴素耐葯HP正在不斷增多。很多人感冒就到醫院配抗生素、其中克拉黴素由於是廣譜抗菌素而利用非常廣泛。如此一來後果就是不知不覺中不少人胃裡的HP獲得了針對克拉黴素的耐藥性。正由於這種耐藥性、目前HP的首次除菌成功率停滯於70%左右、30%的人第一次無法成功。

於是不得不期待新葯。此前的三劑聯用療法中、PPI的作用是抑制胃酸分泌、確保其餘兩劑抗生素不被胃酸分解而充分發揮藥效。而到了去年2014年12月、比PPI更加強勁且持久的P-CAB（Potassium-CompetitiveAcid Blocker——又稱可逆性質子泵抑製劑或鉀離子競爭性酸阻滯劑。P-CAB通過競爭性抑制質子泵起效、是一種可逆K拮抗劑）【Vonoprazan、研發編號：TAK-438、商品名：タケキャブ（武田藥品工業）】的生產銷售獲得許可。P-CAB與PPI在原理上有所不同、能夠更加強效地抑制胃酸分泌、以Vonoprazan替代PPI進行的首次除菌臨床試驗中、首次除菌成功率高達92.6%、二次除菌可達98.0%。

我估計今後用Vonoprazan來替代PPI獲得除菌成功的人會越來越多。若除菌能夠一次成功、患者負擔少、這當然也是我們醫生所希望的。（該藥物至2015年2月17日尚未發售、處於等候葯價收錄階段）。

完。

※補足：Vonoprazan（商品名：タケキャブ）已於2015年2月24日完成藥價收錄。

受訪者背景：

上村直実（うえむら　なおみ）：獨立行政法人日本國立國際醫療研究中心理事?國府台醫院院長。

1979年畢業於廣島大學醫學部。歷經廣島大學醫院第一內科、吳共濟病院、國立國際醫療中心內窺鏡部長、2010年起任現職。同時兼任北海道大學大學院醫學研究科客座教授。日本螺旋桿菌學會副理事長、日本消化器官病學會理事、日本消化器官內窺鏡學會理事。以追蹤調查HP感染與非感染人群、找到HP與胃癌發病風險之關聯而知名。

文章作者：作者田中美香（醫學記者）