千變萬化的肺結核總有端倪可尋

07-31

肺結核病例一：

南邊分析：

病灶由三部分組成：

1、兩肺上葉結塊狀肉芽腫，密度均勻，邊緣平直、凹陷，部分內可見內壁光滑小空洞，一般提示炎性病變；輕到中度強化，周圍薄環形，強化為主；

2、兩肺瀰漫小結節，密度均勻，邊界清楚，大小差異不大，隨機分布，上肺為主；

3、縱膈及肺門多發腫大淋巴結，密度均勻，典型環形強化

綜合分析：兩肺上葉病灶成炎性肉芽腫性病變，薄環形強化，縱膈淋巴結環形強化，明顯要朝結核傾斜；隨機分布小結節較均勻，支持肺血行播散；一元論：結核。

病例二：

女，62歲，咳嗽咳白痰一月，時有氣短，活動後加劇，近一周來有不間斷髮熱——

杭州餘杭中心醫院陸明老師提供

南邊病例二：大的病灶符合支氣管樹爬行征{支氣管通暢}，如有縱膈窗就很好辦，看穿刺的明顯中央壞死，周圍薄環

路院長分析：

結核瘤的衛星病灶前身就是小葉中心結節或樹丫征。結核瘤的前身就是發生乾酪壞死的小葉性實變。由於結核瘤是個轉歸徵象，周圍的子灶也會轉歸。可殘留，也可吸收，不留痕迹。這取決於初期的程度和修復時間。因此衛星灶絕對不是結核瘤的播散。評價結核瘤是否需要治療，在影像學上一是要看衛星病灶的形態，二要看瘤的內部形態。

穩定結核瘤一般不強化。有強化，邊緣強化都是潛在的活動狀態。需要結合臨床和治療史做出判斷。

支氣管再通和乾酪物液化排空是穩定性結核瘤再活動的主要機制。如發生播散大多也是異位的（小編在此感謝路希維院長精彩點評）

再來看一例轉移瘤的，怎麼鑒別呢？

X-透視眼 17:23

男，38歲。賁門癌術後。多次CT複查病灶越來越大，越來越多。

小編匯總（來自文獻）

大家都知道肺結核在影像上表現為多灶性、多形態、多鈣化性，但還是要從以下幾個方面分析，不放過任何細節，從而做出更準確的診斷。對於痰塗片陰性的肺結核無論是活動性還是非活動性者，都只能依靠影像學來判定，所以無論是臨床或者影像科室，必須熟練掌握肺結核的影像學特點。

1、看發病部位：典型的繼發性結核位於上葉尖後段且較少延伸到下葉背段的邊界不清的實變影。其他肺段也可見高密度影。通常明顯的實變周圍可見小的、邊界不清的高密度影或衛星結節。2、看氣道：繼發性肺結核其病理基礎為結核沿小氣道播散，累及範圍較大，影響到小氣道周圍、肺腺泡時形成的一種特殊表現。這也是「樹芽征」和「支氣管爬行征」形成的病理學基礎。

3、看淋巴結:

一般縱隔淋巴結小於1cm無特殊意義，大多為慢性炎症所致。繼發性肺結核淋巴結增大一般＜2CM，無融合傾向，多發生斑點狀鈣化、增強呈環形強化。肺部腫瘤淋巴結一般＞2CM，多有融合傾向

4、看空洞：

結核性空洞有兩種改變：一種影像上表現多發性，呈「蜂窩狀」，易與癌性空洞區分。另一種為單發性，一般在2cm以上，其特徵是：①壁薄、內壁較光整、無壁結節；②空洞四周均勻，空洞無偏心改變；③周圍有結核衛星病灶，如纖維索條、斑點及鈣化影等。

癌性空洞的特徵：①壁厚、內壁欠規則，常見結節；②偏心性空洞；③周圍無衛星灶。

5.看增強：若表現為結節或類腫塊病變不易鑒別時，應進行增強掃描，肺結核病變由於缺乏血供，因而造影劑進入病灶中心量少，故強化不明顯，增強前後CT值差＜30Hu；肺癌的血供較豐富，因而強化明顯，增強前後CT值差＞30Hu。小編感想：當肺CA和肺結核並存的時候易發生漏診、誤診，所以應該更全面、更仔細的分析每個徵象，只有這樣才能做出準確的判斷。感慨一句，肺結核而今真是千變萬化。。。