李義凱 銀針治頑固性下腰痛 【腰突症】

李義凱 銀針治頑固性下腰痛 【腰突症】

李義凱是第一軍醫大學中醫系骨傷科副教授、碩士生導師。

下腰痛是當今醫學難題之一。45歲以下的人群中，下腰痛是引起病休的最常見原因，其中腰椎間盤突出症是主要的病因之一。對腰椎間盤突出症的治療可採用非手術和手術兩種療法。手術治療基本上是摘除突出的髓核，手術途徑是以後路為主。腰椎間盤突出症手術治療的效果較好，但也有10%～40%的患者在第一次手術摘除髓核後，並未獲得滿意的臨床療效，下腰椎手術失敗綜合征的發病率為6%～20%，已成為脊柱外科基礎與臨床中的重要研究課題之一。臨床上，下腰椎手術失敗綜合征的特點是難治性下腰痛或下肢麻痛。手術失敗的原因有病例選擇不當、定位錯誤、神經根損傷等。手術後的椎管內改變，如瘢痕形成和椎間盤再突出等造成的下腰痛或下肢放射痛再次出現，使得診斷困難。但是，後路手術對腰部肌肉的損傷是引起手術後下腰痛的另一個重要原因。由於腰椎後路手術對腰部組織結構的損害，如對腰部肌肉、筋膜和骨組織的損傷，隨著時間的推移造成肌力不平衡和肌肉損傷，一段時間後，少數患者出現軟組織疼痛，主要是椎管外肌肉和筋膜性疼痛，而非椎管內病變所致。其中少數患者可發展成難治性下腰痛，其治療非常棘手。

李義凱教授認為，這類疾病的主要特點是：①下腰部及臀部有明確的壓痛點；②直腿提高不受限；③疼痛不向下肢放射，無扣擊痛，也無下肢神經癥狀和體征。對其治療，主要是解決一個「痛」字。患者的疼痛主要是局部無菌性炎症的化學刺激引起的疼痛，而不是椎管內的椎間盤突出或硬膜外組織粘連所致。肌肉筋膜附

著點本身，由於代謝和營養障礙也可加重局部疼痛。在下腰部和臀部出現的痛點，稱為軟組織疼痛，通常是由椎管外軟組織病變所致。下腰痛痛點的部位多在第三腰椎橫突、筋膜、椎小關節、嵴緣，即豎脊肌附著處、腰椎椎板等處。疼痛以脹痛為主，有的患者為痙攣牽扯樣痛，一般呈持續固定性壓痛。有時腰部疼痛癥狀可放射至患側大腿的後側，但不超過膝關節。

「軟組織疼痛」常被臨床用於運動系統軟組織損傷的描述，如骨骼肌、筋膜、關節囊和滑囊等組織結構的損傷診斷。這種損傷的病因仍不十分清楚，對此也無特效療法。針灸和其他理療對輕度軟組織損傷的早期病變有較好的療效，但無法阻止病情的發展。因此，早在20世紀60年代，中國的一些醫生開始尋找手術的方法來阻止病變的發展，但醫學界對此爭議較大，因而不得不尋找安全有效的替代療法，銀針療法就是其中的一種。針灸治療疼痛的歷史悠久，其理論依據是中醫的經絡學說。將銀針用於治療頸肩腰背部軟組織勞損性疼痛是近20年來中國臨床工作者的創舉，銀針的作用遠較普通的針灸為強。引起髓核摘除後頑固性下腰痛的病變一般位於下腰部組織深部的肌肉、肌腱、小關節囊和筋膜，對此，常規應用的細小針灸難以抵達深部病變區。因此，李義凱教授選用傳統的銀針療法。一旦確定是椎管外軟組織勞損，醫生最重要的任務是軟組織損傷中痛點的定位。檢查時可用術者的拇指按壓患者，以尋找痛點，確定痛點後方可使用銀針治療。當銀針刺入後到達局部病變區域時，患者可有強烈的針感，這是獲得成功的關鍵。

李義凱教授認為，銀質針的治療特點在於：①針身較長，容易刺准深層病變軟組織的發病部位；②針身較粗，不會發生因肌肉過度收縮引起斷針或滯針；③質地較軟，可沿骨膜下的骨凹面彎曲，繼續推進至主要的產生疼痛的部位，以擴大治療面積；④銀質針除有一般針刺完全相同的治療作用外，還可與熱療作用相結合。白銀是熱的良導體，它可將熱能傳導到疼痛部位並擴散到周圍的病變軟組織，有直接的熱療作用。本病的發病機理和病理髮展過程是建立在「痛則不松，不松則痛」和「因痛增痙，因痙增痛」的基礎上。壓痛點銀針治療是從這種發病原理和病理髮展過程來考慮的。在人體病變軟組織的壓痛點上，通過適當的銀針物理刺激，對神經末梢及其周圍的無菌性炎症組織起到間接的松解作用，從而阻斷了疼痛的傳導，促使肌肉痙攣放鬆，起到「去痛致松，以松治痛」的治療作用。

具體操作方法：

銀質針是由80%的白銀製成，針柄用細銀絲作緊密的螺旋形纏繞，針端尖而不銳，針身的直徑1.1mm，針身長短不一，長度有8cm、10cm、12cm、15cm和18cm 5種規格；針柄長度除針身8cm者為4cm外，其餘均為6cm。

以深層病變區為中心，在中心部位和臨近部位的皮膚上從中央和周圍選出多個進針點。常規消毒鋪巾，在無菌操作下，行進針點皮內麻醉。

選擇長度適中的銀制針分別刺入皮丘後，直達肌肉或筋膜等在骨骼上的附著處（壓痛點），引出強烈的針感，即感到進針部位的深層組織明顯酸脹或酸痛，這是進針點正確的標誌。

在銀針針尾裝上艾球點燃。燃燒時，患者自覺深層組織有舒服的熱感，不產生疼痛。

艾球火熄滅後針身的餘熱仍有治療作用，必須待完全冷卻後才可起針。起針後的針眼塗2%的碘酒，讓其暴露。3天內不與水或不潔物接觸，以防針眼感染。

在同一病變區需做2～3次針刺，間隔時間為2～3個月。如果有多個病變區，可在多處進行針刺，不受時間限制。

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