古莉:顯性預激房室旁路的體表心電圖的定位·365醫學網

正常情況下，房室結-希普系統是房室之間電激動唯一的傳導通道。預激綜合征患者房室間除有正常的傳導系統外，還存在異常附加的房室傳導束（又稱為旁道或旁路），來自心房的激動可通過正路和旁路兩條途徑同時下傳心室。由於旁路特殊的電生理特性，經旁路下傳的激動可較早的到達心室，使部分心室肌或全部心室肌提前除極，由此形成的特徵性心電圖改變稱為心室預激。　　另外，由於旁路的存在未激動在房室之間折返創造了條件，故易形成房室折返性心動過速。臨床上將心電圖呈心室預激表現，並伴有陣發性室上性心動過速發作者稱為預激綜合征。然而，有些陣發性室上性心動過速患者，平時心電圖不表現有心室預激，但電生理檢查發現有逆向傳導的房室旁路，也屬於預激綜合征。　　旁路：在正常的房室結—希氏束—浦肯野傳導纖維繫統之外，連接心房或房室結與心室的異常肌束。絕大多數旁路跨越房室瓣環。　　旁路是由於胚胎髮育過程中殘存的房室間肌束未能完全退化所致。房室旁路可出現在環繞房室環（除主動脈根部）的任何部位，多數位於左側遊離緣，一個患者可存在一條或多條房室旁路。　　旁道的分類（依據連接部位）：房室旁道、心房—希氏束旁道、希氏束—束支旁道等。經典旁路的特點：　　1、傳導速度快，無文氏遞減傳導，呈全或無傳導；2、80％旁道可雙向傳導，15％僅逆向傳導，5％僅順向傳導。預激的物質基礎　　旁路的本質：胚胎期心臟發育過程中，房室之間纖維分隔不完全，致使有殘存的心肌束通過纖維隔。　　旁路與正常房室結組織有不同的電生理特性，而與普通心肌類似，屬於快反應纖維，具有興奮性和傳導性。預激圖形形成的原理　　典型旁路的傳導速度同普通心肌，沒有遞減傳導，也就沒有房室結傳導速度延緩而形成的房室延擱。房室旁路的類型：　　顯性旁路：雙向傳導是房室旁路的典型特徵。前向傳導在竇性心律是即顯示心室預激，逆向傳導長參與房室折返性心動過速。　　但多數房室旁路卻不是典型的顯性房室旁路，其前向傳導可為間歇性、潛在性、或無前向傳導能力僅能單向逆行傳導。W-P-W綜合征的常見類型　　顯性典型預激：心電圖呈典型心室預激表現表現。　　間歇性預激：房室旁路的前向傳導表現為間歇性，心室預激心電圖間歇性出現。心室預激的出現於心電周期的長度有關，心率慢時或在早搏後的一至數個心搏顯示心室預激。臨床電生理檢查證實系房室旁路前向傳導功能較差所為。W-P-W綜合征的常見類型：　　隱匿性預激：旁路無前向傳導能力，衝動只能循此作逆向傳導（隱匿性旁路).心電圖始終不出現心室預激，在發生房撲或房顫時，也不會引起快速心室反應。但這種單向阻滯為激動在房室之間形成折返提供了有利條件。易房室折返性心動過速是其臨床特點。特殊類型的預激　　短PR綜合征（L-G-L綜合征）　　–表現：PR縮短，而無Δ波　　–物質基礎：可能為　　房-希氏束旁路（James束）　　房室結內存在傳導速度相對較快的傳導途徑　　有明顯Δ波，但PR不短，有的甚有延長　　–物質基礎：Mahaim纖維變異性預激綜合征　　從房室結至心室肌的旁路纖維（結-室）旁路和從希氏束至心室肌的旁路纖維（束-室）旁路，二者即為傳統的Mahaim（馬海姆）纖維，其導致的心室預激稱為Mahaim綜合征，又稱為變異性預激綜合征。　　心電圖特點　 ⑴P-R間期正常或延長。⑵QRS波群起始部有預激波。⑶ QRS波群時間延長或正常。⑷可伴有繼發性ST-T改變。⑸常有心動過速發作。心動過速發作時QRS波群形態類似左束支阻滯圖形心電圖與房室旁路的關係　　不同位置的房室旁路，可引起不同表現的心室預激波，並且對QRS波群形態產生影響。根據心電圖表現可大致推測出旁路所處位置。　　傳統的旁路定位是Rosenbaum(羅森巴姆）按照胸導聯預激波及QRS波群主波的方向提出的分型，較為粗略。自開展了W-P-W綜合征的手術及經導管射頻消融治療後，對房室旁路的要求更加精確。Rosenbaum(羅森鮑姆）分型　　⒈A型 在V1-V6導聯中預激波都是正向，QRS波以R波為主。　　⒉B型 預激波在V1-V3導聯中為負向或正向，QRS波群醫S波為主，V4-V6導聯預激波和QRS波都是正向。　　⒊C型 後有人把V5-V6導聯的QRS波群表現以S波為主者稱為C型。　　Giraud（吉勞德）推測　　A型反映左房室間有旁路，左心室後底部預激。　　B型反映右房室間有旁路，右心室側壁預激。　　Rosenbaum(羅森巴姆）分型簡單易行，可粗略的反映旁路的位置，故仍沿用至今。Lindsay定位標準：　　Lindsay(林賽）根據心電圖表現將顯性預激的房室旁路分為以下5個部位，經外科手術證實與解剖位置基本相符。　　⒈左側壁旁路 相當於C型W-P-W綜合征。V1-V3導聯QRS波群主波向上為主。I、aVL導聯預激波負向，II、III、aVF導聯預激波正向。電軸 60°- 120°。　　⒉ 左後壁旁路 相當於A型W-P-W綜合征。V1導聯QRS波群主波向上為主，偶爾等向。但V2、V3導聯QRS波群主波總是向上。 I、aVL導聯預激波正向， II、III、aVF導聯預激波負向電軸0°--90°.　　後間隔旁路　 V1導聯QRS波群主波一般為負向呈rS型，V2-V3導聯QRS波群主波以向上為主。I、aVL導聯預激波正向， II、III、aVF導聯預激波負向，電軸0°--60°　　右側壁旁路 相當於B型W-P-W綜合征。V1-V3導聯QRS波群主波向下為主。I、aVL導聯預激波正向，II、III、aVF導聯預激波負向。電軸-30°--60°。　　前間隔旁路 V1-V3導聯QRS波群呈負向。I、aVLII、III、aVF導聯預激波均正向，電軸0°- 60°Gallagher定位標準：　　Gallagher（加拉格爾）根據心外膜標測和手術治療經驗，提出了房室旁路常見的10個部位，並對照心電圖QRS波群0.04s處預激波的方向，總結出推測房室旁路位置的方案。　　顯性旁路體表心電圖能定位的前提　　預激要充分：至少有2個以上的相鄰導聯QRS間期0.12S，起始部有明顯Δ波　　患者有且僅有1條旁路旁路定位的原理　　旁路在心室的插入點（即旁路與心室的連接點），對於心室來說，就相當於一個異位起搏點。心室在該點最早激動，然後向其它部位擴布。因而產生Δ波的向量應從該點指向與其相對應的部位。旁路定位的原理　　物理原理　　–對向探測電極的向量，在電極上記錄到的是向上（正向）的波形　　–背離探測電極的向量，在電極上記錄到的是向下（負向）的波形。這是對單極記錄電極而言。旁路定位的原理　　當由2個探測電極共同組成一個導聯時，導聯本身也具有方向，即由負極指向正極。此時，與導聯方向相同的向量，記錄到的是向上的波形；與導聯方向相反的向量，記錄到的是向下的波形。判斷依據　　理論上應以Δ波（QRS起始前40ms）的方向為標準。但實際上，如果預激不充分，則Δ波並不明顯，方向也就無從判斷；而如果預激充分，則Δ波的方向就與同導聯的QRS主波方向相同。因而，典型預激，只要預激充分，只要以QRS主波方向作為判斷的依據即可。少數條件下，還要結合看Δ波的方向。規律（一）　　V1分左右　　–如果V1為右束支阻滯圖形（QRS主波向上），稱A型預激，提示為左側旁路；　　–如果V1為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形，主波向下），稱B型預激，提示為右側旁路　　–但後間隔旁路有時難分左右規律（二）　　II、III、avF導聯（下壁導聯）分前後　　–如果這三個導聯的QRS主波方向向上（又稱電軸下偏或右偏），提示旁路位置靠前；　　–如果這三個導聯的QRS主波方向向下（又稱電軸上偏或左偏），提示旁路位置靠後　　—因為對於房室環來說，前就是上，後就是下規律（三）　　I、avL導聯為左側導聯。　　–如果I、avL導聯QRS主波向上，提示旁路位於二尖瓣環或三尖瓣環的右側，即右側遊離壁或左側間隔部　　–如果I、avL導聯QRS主波向下，提示旁路位於二尖瓣環或三尖瓣環的左側，即左側遊離壁或右側間隔部右側旁路的進一步定位　　如果V1導聯呈QS型，而Δ波不明顯或為負向，則以右間隔部旁路的可能性大；如果V1導聯呈rS型，而Δ波明顯寬大，則多為右側遊離壁旁路　　avR導聯呈QS型，以右側遊離壁的可能性大　　對於右間隔部旁路，分前後主要看II、III、avF。　　對於右側遊離壁旁路，分前後時，除了看下壁導聯外，還可看胸前導聯的移行區（即從R/S＜1過渡至R/S＞1的區域）。一般旁路越靠後，移行越早（如V1或V2）；旁路越靠前，移行越晚（可在V4之後）——這用綜合向量的概念也很容易解釋，因為R/S=1的區域，表明向量的方向恰與該導聯垂直。左側旁路的進一步定位　　對於左側旁路，要區分是遊離壁，還是間隔部旁路，主要看I、avL導聯。　　–如果I、avL導聯Δ波明顯，與QRS主波均向上，提示為間隔部旁路　　–如果I、avL導聯Δ波不明顯，或者為負向波，則提示為遊離壁旁路可能性大　　區分了間隔部與遊離壁後，要區分前後，則主要看II、III、avF導聯即可　　V5、V6的QRS主波向下，提示為左側遊離壁偏前旁路。根據體表心電圖推測旁路的位置須注意的幾個問題　　左側旁路的預激程度往往不如右側旁路充分　　左側後間隔旁路與右側後間隔旁路的心電圖表現很類似，有時難以區分　　電生理學家發現，多數後間隔旁路是從右房指向左室，因為室間隔比房間隔更偏向右側　　左側前間隔一般沒有旁路分布，因為此處是二尖瓣環與主動脈瓣環的共同骨架，一般不可能有心肌長入流程：　　首先看V1，分左右　　再看II、III、avF，分前後　　其次看I、avL，區分間隔部或遊離壁（對於A型預激而言）　　如果為B型預激，再看移行　　對於A型預激，可參看V5、V6，排除左前側旁路應用體表心電圖進行定位的局限　　當不同的導聯提示結果有衝突時，須全面衡量，綜合評價　　規律是相對的，經常有體表心電圖的定位與心內電生理檢查結果在精確定位上的不相符之處，應以心內電生理檢查結果為金標準。產生誤差的原因很多，可以解釋的原因即有　　–鐘面定位的原則，是假定患者的房間隔與室間隔平面與矢狀面的夾角是45度，如果患者心臟有轉位，則必然有誤差。　　–綜合向量的概念，是假定心肌組織自最早激動點向鄰近部位的傳導是同心圓、勻速擴布的，且各部分心肌組織的厚度相同。這顯然是一個理想的模型，而患者實際心臟的解剖結構一般都會有一定的變異。此時結果的判斷也會有誤差。　　通常情況下，體表心電圖能大致區分左、右側和前後即可，不必追求更精確的鐘面定位。應用體表心電圖進行定位的局限　　儘管人們依據心電圖表現為判定房室旁路的位置作出了許多嘗試，但常因預激程度較輕、多旁路的存在、同時存在心肌梗死或心室肥厚等情況，使得對房室旁路的精確定位仍然較困難或只能大致推測旁路的位置，最精確的定位仍然依賴於心內膜標測定位。不過，隨著導管射頻消融技術的大量開展，必將使常規心電圖對W-PW綜合征的旁路定位方法得以不斷改進和發展。其它條件下的預激　　間歇性預激　　–即旁路的前傳功能在不同時間，有較大的變異性，有時預激很明顯（如在較長的間歇後），有時可完全沒有預激（如心率較慢時）定位以預激充分時為準。　　房顫並旁路前傳　　–此種情況也可見於房撲或房速並旁路前傳，即起源於心房的快速性心律失常並旁路前傳。　　–此時無法看PR間期。定位只看QRS主波即可隱匿性旁路　　定義：患者存在旁路，但旁路在竇性心律時無前傳功能，故而沒有預激的表現，只在心動過速時參與心動過速的折返　　定位：主要看心動過速時的P波形態。例如，V1導聯的P波如果為正向，提示為左側旁路；如果V1導聯的P波為負向，提示為右側旁路。原理仍以向量的方向來解釋——在解剖上，右房在右前，左房在左後　　由於 P波的波幅小，形態易變，隱匿性旁路較難進行精確定位，主要依賴心內電生理檢查結果進行定位。預激與室性心律失常的關係　　正如前所述，由於旁路在心室的插入點，即相當於心室的異位搏點，因而顯性旁路的定位原則，基本上也適用於起源點在心底部（即心室的高位，房室環附近，如心室流出道部位）的局灶性室性心律失常的定位。　　當然，室性心律失常不可能僅局限於瓣環部即心底部，但其它部位的室早或室速，一樣可以通過綜合向量的概念，結合體表心電圖的形態，作出大致的定位。
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