【牙周外科的基本技術技能】翻瓣、搔刮、根面刮治與平整
這是高預知性 牙周外科處理的第8篇文章
牙齦翻瓣治療法（flap elevation）
牙齦翻瓣的方法分為以下幾種，全厚瓣，半厚瓣以及全厚瓣和半厚瓣結合3種方法。根據牙周外科的目的，分為這三類。另外我們必須理解每種翻瓣方法的優缺點。（圖9,11,13）
各種翻瓣方法
【翻瓣法種類】
全厚瓣剝離法
半厚瓣剝離法
半厚瓣+全厚瓣剝離法
各種翻瓣方法有其優缺點，以下內容會對其優缺點進行詳細說明。
A
全厚瓣剝離法
▼圖9 全厚瓣截面圖。手術刀到達骨面處後進行切開，為使骨面完全露出，使用骨膜剝離器，剝離含骨膜部分。
優點：
牙齦翻瓣中最容易的
肉芽組織容易去除
在大範圍里可以做骨外科處理
出血量較少
缺點：
牙齦瓣的複位很難控制到術者理想的位置
治癒後容易造成牙齦形態不良（牙齒間的坑洞以及牙齦邊緣部位的縫隙）
治癒後容易造成較深的牙齦溝和牙周袋。
全厚瓣翻瓣的臨床病例
▼圖10-1（左） 術前狀態。上頜前牙部有4~7mm的牙周袋。
▼圖10-2（右） 術前X片。
▼圖10-3（左） 進行浸潤麻醉後，在入刀前一定要用探針確認牙槽嵴頂的位置（sounding）。此時，要預測好手術刀的角度。
▼圖10-4（右） 進行Submarginal incision之前，首先做切線設計，之後將手術刀片朝著牙槽嵴頂做深切。
▼圖10-5（左） 利用骨膜分離器進行全厚瓣翻瓣。根面處留存一層薄薄的包含牙周袋內緣上皮的組織（頸領）。
▼圖10-6（右） 除去牙冠周圍組織的狀態。將肉芽組織完全去除後，出血變少牙槽骨和牙根的移行部變得明了，徹底清理變得更容易。
▼圖10-7（左） 進行了徹底的SC/RP（潔牙、根面平整）後，將齦瓣複位。上頜前牙部有審美性要求，因而要盡量減少根面露出的情況下，為了減少切除的組織，將submarginal incision的位置從齦緣處調整齦緣0.5mm處。
▼圖10-8（右） 縫合後的狀態。恰當進行切開、翻瓣的話，齦瓣和牙根之間應該不會殘留間隙。齦瓣和根面的情況好的話，術後很少會出現疼痛和出血，治癒也會更快。
B
半厚瓣（Partial thickness flap或Split thickness flap）翻瓣
▼圖11 半厚瓣斷層圖。通過將上皮和骨膜之間的結締組織切開，將骨膜殘留在牙槽骨上，形成不含骨膜的粘膜瓣。
優點：
通過骨膜縫合使得齦瓣的位置是確定的。
通過保留骨膜使牙槽骨得以保護。
可以將被確認的牙周袋去除，治癒後的牙齦溝可以變到最淺。
治癒後易獲得生理性牙齦形態。
缺點：
技術操作層面略難。
牙齦薄的情況下難以適用。
出血較多。
半厚瓣翻瓣的臨床病例
▼圖12-1 通常，半厚瓣翻瓣是利用手術刀片和帶鉤的組織鑷進行。首先進行切線設計，然後切入3~4mm，之後從根尖側朝牙冠側方向入刀切開。
▼圖12-2 半厚瓣切開圖。上皮和骨面之間的結合組織用手術刀片切斷。
▼圖12-3 半厚瓣分離後，將牙冠周圍組織去除後的狀態。可看到牙槽骨上殘留有骨膜。
▼圖12-4（左） 骨膜縫合用的縫合針穿過骨膜的狀態。通過骨膜縫合，可以將牙齦瓣固定在術者想要固定的位置。
▼圖12-5（右） 通過骨膜縫合將齦瓣固定在了根尖側位置。
B
全—半厚瓣（Full-partial thickness）翻瓣法
▼圖13 全-半厚瓣斷面圖。僅在必要進行外科處理的部位做全厚瓣翻瓣，其餘部分為保護骨面、做齦瓣的固定，因而進行半厚瓣翻瓣。
優點：
牙齦—牙槽粘膜邊界附近用全厚瓣進行翻瓣，而根尖側運用半厚瓣翻瓣，因此，相對於半厚瓣翻瓣來說更為簡單。
骨外科處理也能在較廣範圍實施。
因為可以進行骨膜縫合，所以齦瓣位置的固定比較容易。
邊緣牙齦保存地厚一些。
缺點：
與全厚瓣相比難度略高。
與半厚瓣相比，骨膜縫合難度略高。
牙齦翻瓣使用的器械
牙齦翻瓣需要使用以下器械
①骨膜分離器
②牙齦刀
（Goldman Fox #7）
③手術刀片，手術刀柄
④組織鑷（帶鉤或不帶鉤鑷子）
⑤骨鑿
⑥oruba 翻瓣器
進行切開、翻瓣之後，接下來要將牙冠周圍的不良肉芽組織去除。此處理結果會對術後過程產生很大影響。這是由於，如果不良肉芽組織沒有完全清除，那麼根面就無法確保清創，止血變困難，手術也難以保證。也就是，通過確保肉芽組織完全去除後，牙根和牙槽骨以及移行部可清楚看到，手術止血變得可能，根面清創處理和骨外科更容易進行。總而言之，手術的預知性變高。
去除牙冠周圍組織，對不良肉芽組織進行搔刮的要點和術式
[肉芽組織搔刮的要點]
將牙冠周圍纖維通過手術刀片等完全切斷（圖14-1,4），儘可能一此行將肉芽組織去除（圖14-2），從結果上來看，可使手術時間縮短。
可以利用超聲波潔牙機可以將血液沖洗掉，使肉芽組織易於識別。
用刮治器的刃面向骨面輕刮可以更容易的將肉芽組織去除。（圖14-3）
上頜齶側的牙齦對根面和骨面的附著比較強，利用骨鑿（Ochsenbein No.2）比較容易去除。
深處的骨缺損也可以用牙周外科用車針處理（圖14-5）。
▼圖14-1（左） 用牙齦刀（ARUBA翻瓣器）將牙間部的牙間水平纖維以及牙槽嵴頂纖維切斷。
▼圖14-2（右）將完全切割分離的組織用牙齦鉗將整塊比較容易的去除。
▼圖14-3 根面和骨面殘存的小肉芽組織，利用刮匙完全去除。炎症性肉芽組織如果能去除，出血就會變少，清創處理會容易進行。
▼圖14-4 顯示牙冠周圍纖維切斷的圖片。要點是利用手術刀片或牙齦刀（aruba翻瓣器）將根面與骨面結合的纖維群徹底的切斷。
▼圖14-5 在去除不良肉芽組織上，需要利用刮匙等，但根據具體情況，也有可能會用到骨鑿和牙周外科用車針。
去除牙冠周圍組織，搔刮不良肉芽組織會用到一下器械
肉芽組織去除後，接下來將牙根表面附著的牙結石和污染物質去除。齦下刮治和根面平整是最重要的一部分。必須要有充分的時間將根面徹底清創。
肉芽組織去除後，出血就可以得到控制，殘存牙結石的附著狀態可以更清楚，骨吸收狀態和骨缺損狀態的有無也能夠明確知道。另外，術後治癒效果也會良好。清除牙結石時，注意不要有殘留（圖15-1~3）。
▼圖15-1 顯示牙齦翻瓣進行齦下刮治和根面平整的圖像。不良肉芽組織的去除和包含SC/RP在內的清創處理決定了牙周外科處理結果是否良好。
▼圖15-2（左） 不良肉芽組織去除後出血變少
▼圖15-3（右）在進行牙冠形成的牙齒上，可以用牙周外科用車針進行SC/RP,手術時間得以大幅縮短。
SC/RP（齦下刮治/根面平整）時使用的器械
①超聲波潔牙機
②格蕾絲刮治器
③刮匙（universal type SKN3/4，Columbia 4R/4L, Bahnhart 1/2）
④牙周外科用車針（Periodontal Surgical Set）
推送時間：（每周一、周四 10:00pm更新）
9/1（周四）
【牙周外科】
骨外科、縫合①
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