主動脈｜一根血管兩條命，全程圖文紀實

2015-02-10 大醫生兵器譜

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本期人物：北京安貞醫院心血管外科5A病區主任 朱俊明(系列報道8)

主筆：大醫生兵器譜戴志悅

懷孕18周，33歲的小凡（化名）剛剛開始感受幸福的胎動時，卻開始出現劇烈胸痛和心衰的癥狀——她不得不面對隨時可能猝死的危險。

她被轉診到了北京安貞醫院婦產科，這裡是北京市妊娠合併心臟病孕產婦轉診會診中心。同時這裡還匯聚了國內最優秀的心血管外科、麻醉、體外循環、新生兒、心外ICU專家，他們在妊娠合併心臟病的外科治療上具有豐富的經驗。

小凡是馬方氏綜合征患者，懷孕後她的主動脈發生了撕裂，專業上稱為妊娠合併主動脈夾層，十分兇險，如果不做手術，隨時可能發生主動脈破裂而猝死。可是手術風險極大，母子能平安嗎？

我國主動脈疾病治療的領軍人物孫立忠教授在1998年6月2日成功完成我國第一例妊娠合併主動脈夾層，15年來，他的團隊已經治療過22名此類患者，是目前全世界單中心完成臨床病例最大的一組。這一次小凡手術中擔綱主刀的是孫立忠主動脈團隊里著名的心血管外科專家朱俊明教授。

對小凡的病情，安貞主動脈團隊醫生和婦產科會診意見很明確，以她目前的心功能狀況和心血管病變，如果不馬上手術，要麼主動脈瘤破裂，要麼心力衰竭，等不到妊娠結束，最終結果都是母子雙亡。

小凡同意馬上做手術，但態度也很堅決：保住胎兒。甚至說：「如果孩子沒了，她也不活了。

原來，這個孩子對小凡來之不易，是做了好幾次試管嬰兒才成功的。朱俊明作為主刀醫生的挑戰就是，既要體外循環下切除小凡身體里這個隨時可能破裂的主動脈瘤炸彈，又要在手術中保證她僅18周的胎兒安全，讓她能繼續妊娠下去生下這個孩子。

朱俊明說，面對妊娠合併主動脈疾病的患者，醫生和患者的心愿一樣——儘可能達到母子平安，但主動脈手術有其特殊性，在體外循環特別是深低溫停循環下，這個願望實現起來難度很大。在過去朱俊明參與的22例妊娠合併主動脈夾層的病例里，只有1例保胎成功。

那是5年前在桂林醫學院，朱俊明給妊娠合併急性主動脈夾層的患者替換了主動脈根部，由於術中多方面的特殊處理和嚴密的術中胎兒監測，媽媽出死入生的整個過程，胎兒一直安全地在腹中。術後孕滿8個月，剖宮產出生，現在已經上幼兒園，一切正常。

據朱俊明介紹，對於妊娠超過7個月的孕婦，手術台上，先由婦產科醫生做剖宮產手術把孩子取出來，他們再接手給母親做主動脈手術，但由於子宮出血和體外循環手術肝素抗凝將給手術醫師帶來極大的挑戰。

但對妊娠不到7個月的孕婦則是很不幸的，除非她的主動脈病變局限，否則醫生給母親做完手術後，由於體外循環特別是深低溫停循環影響胎兒心臟停跳了，最後只能引產。

有一例讓朱俊明印象深刻。患者懷孕6個多月了，強烈要求等胎兒滿7個月後再做手術，這樣孩子存活機率大一些。無論醫生如何勸告，她的父母愛人甚至跪地肯求她趕緊手術，但孕婦堅決不同意。一直住在安貞心外大樓11層的5A病房，有一天早上，她和母親正坐在床上吃早餐，她突然栽倒在地，半分鐘就走了——主動脈瘤一旦破裂，醫生根本來不及搶救。

朱俊明說：「這類患者，媽媽能活下來，孩子才有活的希望。」立即手術是讓媽媽活下來的唯一辦法，而能否在手術中保住胎兒，患者的主動脈病變部位至關重要，也需要多學科的緊密協作，過程很複雜，簡單的講就是術中母親心肺功能停止後，要繼續保證胎兒足夠的血液供應，代謝和內環境穩定，一定要避免體外循環低溫、高鉀等的心臟停跳。

很幸運小凡與朱俊明手術中保胎成功的那一例的病情很相似。術前朱俊明認為，小凡有希望成為安貞醫院第一例保胎成功的妊娠合併主動脈夾層的患者。

最終，朱俊明成功了，小凡成功了。

這台手術，大醫生兵器譜全程跟訪，我們用文字和照片記錄了這位媽媽和寶寶的手術過程，更見證了在心血管外科、婦產科、麻醉、體外循環、監護的團隊協作下挽救了兩個生命，見識了朱俊明主任精湛的技術，和他「笑料信口抖出」的功力。

妊娠合併急性主動脈夾層手術紀實

文＼大醫生兵器譜戴志悅 攝＼特約攝影胡建

1?早上8:30，安貞醫院心外科大樓11層的5A病房，朱俊明正在查房。他今天主刀手術的患者小凡已經接進手術室，麻醉醫生、助手們在做術前的各種準備。這是一台多學科協作的手術，此前，婦產科、麻醉、體外循環、外科、監護室五個部門集中討論了手術方案，各種預案也都做好了。由於患者是孕婦，醫院還向衛生主管部門上報了病例，我國對孕產婦的死亡率控制管理非常嚴格。

2?查完房，離手術還有一點時間，朱俊明插空在辦公室接診了幾名患者。他平時不出門診，患者可以在門診掛特需號提前預約時間到病房來找他看病。

3?手術間里，助手們已經拉開戰鬥序幕，建立靜脈通路、連接監護儀、麻醉插管、體外準備、切皮、開胸等等。與日常的主動脈手術不同的是，這台手術，婦產科醫生需要提前在孕婦的肚子上放置好胎心監測的探頭，手術過程中全程監測胎心。大約上午10點，朱俊明結束病房的工作，換好刷手服進入手術室。

4?朱俊明一進手術間就操著湘普話「抖笑料」：「周末聽了一個段子，話說啊，養閨女和養兒子的不同就是，老爸在女兒結婚時想的是，好不容易養大了一棵白菜，結果被豬給拱了。」然後開始「挑釁」體外循環醫生，她有一個女兒。主刀的外科醫生需要調節整個手術室的氣氛，控制全場的節奏和工作狀態，講笑話是常用手段。心外科手術中，如果需要心臟停跳，就要藉助體外循環機，把血液引出來，在機器中完成氧合併暫時代替心臟給全身各器官泵血，體外循環大夫非常重要。

5?了解完手術進度，患者、胎兒的各項指征都很正常，朱俊明刷手準備上台。外科醫生刷手很嚴格，擠上專用刷手液，用刷子仔仔細細刷，每一個指甲縫都要刷乾淨。天天刷刷，一天幾刷，大夫們手上的皮膚挺受罪。

6?體外循環醫生在「回敬」朱俊明「挑釁」的段子時說：你敢在老孫面前說嗎。這不，刷手的時候就遇上了老孫，老孫的手術就在隔壁，兩人一邊商量工作，一邊對著使勁刷刷刷。孫立忠是安貞心外科主任，也是中國主動脈疾病治療領域的領軍人物，朱俊明跟隨孫立忠一起工作了二十多年，從小朱到老朱，從阜外到安貞，共同經歷手術和職業生涯的風風雨雨。

7?朱俊明和一助在專註做手術中。患者小凡的升主動脈根部直徑已經擴張到6公分，主動脈瓣還出現了大量返流，導致了心衰。朱俊明要在手術中給患者用一根連著人工瓣膜的人工血管，替換不能正常工作的主動脈瓣和隨時可能破裂的那一段升主動脈。國內能獨立完成這種手術的醫院和醫生不多，但對安貞的主動脈團隊來說，是常規手術。

8?朱俊明在手術中。這台手術很罕見，所以安排了工作人員扛著攝像機進行手術錄像，留存資料。手術過程中，在非關鍵步驟和操作的時候，朱俊明又開始「抖笑料」，接著說剛才段子的下半部分：而老爸在兒子結婚時是這樣想的，養大的豬終於會拱白菜了。一邊講段子，手裡的活兒是一點不能放鬆的。手術台上，醫生更要張馳有度，講笑話的時候，一般是所有人都處於極度疲勞又專註的狀態，尤其是剛剛度過關鍵部分的時候最容易走神，外科大夫常常會用講笑話來緩和大家的緊張情緒。

9?這台手術不同常規，要保護好患者腹中的胎兒，術中不僅不能用「深低溫停循環」技術，還要防止在手術中注入的各種液體讓母親體溫太低。母子連心，這是由生理構造決定的親密關係，媽媽身體溫暖了，胎兒才能有存活，這一自然生理規律，成為這台手術能否成功的關鍵和難點。術中，朱俊明要求讓母親的鼻溫維持在34攝氏度，血溫過低的話，胎兒心臟就會停跳，朱俊明說，這和早產兒要放在保溫箱的原理是一樣的。

10?體外循環醫生正在轉動的機器里取血樣準備化驗血糖、血鉀。體外循環機不同管道連著患者身體里的不同血管，血液從管子里流進機器里，氧合後再泵回身體里給各大器官供血。一轉體外循環，會帶來兩個變化，一是血流狀態完全改變了，二是各種液體進入血液，會讓身體自然降溫。因此，體外循環科醫生要時刻盯著機器里的血液參數，包括血溫、灌注壓、流量、血氧等，一旦出現異常就要隨時調整，還要時不時抽血化驗血糖、血鉀濃度。這台手術，她們更是一刻不能放鬆，監測屏幕上的數值也多了許多。為了給胎兒維持一個正常的環境，讓孩子感覺到媽媽的身體沒有什麼變化，要維持足夠的血壓、血氧，要避免低糖高鉀，還要保持母親鼻溫不能低於34攝氏度。

11?醫生們在緊張地工作，還要關注麻醉醫師工作台上顯示的患者的各種生命指征。麻醉醫生要保證患者手術中不能醒來，生命指征都正常，還要隨時準備配合外科醫生應對瞬息萬變的手術，在出現意外時緊急配合使用準確的藥物救命。 這台手術中，手術過程中使用的很多藥物，可能會影響到胎兒的生命體征，比如心臟停跳藥物里含鉀，如果進入血液就會引起胎兒心臟也停跳。因此，手術中，麻醉醫生在給母親用藥時，一定要避免高鉀血症。

12?麻醉醫生數次跪地測胎心，敬業！手術中，外科醫生關注病，麻醉醫生關注命。這台手術的麻醉醫生還要關注兩條命，母親和胎兒。手術過程需要全程監測胎心，但腹中這個調皮的寶寶動來動去，婦產科提前固定在孕婦肚皮上的胎心監測儀有時難以捕捉到胎心，於是麻醉醫生需要時不時去調整一下探頭，找胎心，每次都得跪在地上操作。

13?朱俊明手術做得很快，下午13點多，僅3個小時，他就完成了操作離開了手術台，接下來的止血、關胸，由助手完成。

14?朱俊明完成手術下來，待其他醫生完成止血和關胸縫合後，小凡會被推進重症監護室。小凡的手術很順利很成功，醫生不僅解除了她身體里的不定時炸彈，還保證了胎兒的安全。隨後兩三天，小凡就可以自己進食，她成為了安貞醫院第一例、朱俊明醫生第二例成功保住胎兒的妊娠合併急性主動脈夾層患者。小凡將可以繼續完成她的妊娠，期待小寶寶降臨。朱俊明教授離開手術台後，又開始研究下一台手術的資料--戰神的節奏就是，一台手術接著又一台手術......

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