小兒中毒型痢疾西醫臨床治療最佳經驗方

小兒中毒型痢疾西醫臨床治療最佳經驗方

(一)治療　　

由於毒痢起病急驟，發展快，病情危重應分秒必爭，全力以赴地搶救，病程早期及時搶救是提高存活率的關鍵。救治過程中要嚴密觀察病情，綜合分析，抓主要矛盾，採取相應的綜合治療措施。　　

監護：應成立專門搶救小組，病兒多時應成立重病監護室(ICU)。最好實行三級護理：一級護理(入院初及病情最危重時)：每15分鐘觀測1次，記錄體溫，血壓，脈搏，呼吸，並記錄面色、瞳孔變化、尿量等變化。二級護理(病情穩定或好轉時)：每30分鐘觀測記錄1次。三級護理(病情恢復期)：每小時觀測記錄1次。由於毒痢在發病24h內，隨時可發生病情突然惡化。三級護理的目的就是有制度地密切觀察病情，發現變化及時處理。　　

1.腦型的治療　　

(1)積極改善微循環：這是解決毒痢主要矛盾、搶救患兒的最主要措施。首選山莨菪鹼(654-2)。　　

①用藥指征：凡確診為毒痢，均用山莨菪鹼(654-2)治療，愈早用效果愈好，且可防止病情惡化。　　

②用藥途徑：直接靜脈注入，不用稀釋。　　

③劑量：輕度，每次0.5～1mg/kg;重度，每次1～2mg/kg。　　

每10～15分鐘1次靜脈注射，直至面色變紅潤，呼吸、循環好轉，然後延長到0.5～1h靜脈注射1次，如病情穩定則可停葯觀察。如病情又惡化，可再重複給葯。如連用10次，病情仍不見好轉，應分析原因，各項輔助措施是否得當，考慮是否加用其他措施。　　

其他莨菪類葯：東莨菪鹼，每次0.03～0.05mg/kg。阿托品，每次0.03～0.05mg/kg。用法同上。毒痢合併嚴重呼吸衰竭或伴反覆驚厥者可選用東莨菪鹼。毒痢病情十分危重，需用大劑量莨菪類葯時，可選用阿托品(1mg阿托品相當於10mg東莨菪鹼)。　　

(2)止驚：可採用地西泮(安定)，每次0.3～0.5mg/kg緩慢靜脈注射，密切觀察呼吸改變，安定每次最大量不超過10mg;也可用氯丙嗪/異丙嗪(復方冬眠靈)(等量氯丙嗪及異丙嗪配製而成)每次各0.5～1mg/kg，靜脈緩慢注射或加入小壺靜滴;或副醛每次0.1～0.2ml/kg，肌內注射。　　

(3)脫水：由於腦微循環障礙的結果，毒痢患兒多伴有腦水腫。在採用山莨菪鹼(654-2)療法的基礎上及時給予脫水療法是必要的，採用20%甘露醇，每次1g/kg緩慢靜脈注射，必要時每隔3～6h重複應用(甘露醇的有效作用時間是3～6h)。對嚴重腦型出現腦疝時(瞳孔一側大、一側小、呼吸節律不整)，要加強應用脫水劑，或採用30%尿素，每次1g/kg，靜脈注射;更嚴重者採用20%甘露醇來溶解尿素，劑量仍按尿素計算，每4～6小時1次，靜脈注射。連用2次，以後繼用甘露醇。如心肺功能不好，脫水劑可選用呋塞米，每次1mg/kg靜脈注射(呋塞米不增加心肺負荷)。一般給脫水劑後20～30min則見效、排尿，排尿量若多於脫水劑量以2/3張液(4∶3∶2液)補充。　　

(4)呼吸興奮劑的應用：當出現嚴重中樞性呼吸衰竭，如呼吸次數減慢，節律不整或有呼吸暫停時，此時一方面需加大山莨菪鹼(654-2)劑量，同時採用洛貝林，開始給0.5ml/次，靜脈注入，如有效則表現憋一下氣，咳嗽一聲隨即呼吸加深、加快;如無反應，可加大洛貝林劑量，1～2ml/次，每5分鐘1次靜注，直至呼吸好轉。　　

(5)強心：重症患兒，一般多伴有心功能障礙，及早給一次毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K),0.007～0.01mg/kg，必要時8～12h後再重複1次。　　

(6)抗凝血：重症患兒應早作DIC相關化驗，如確診有DIC，在應用山莨菪鹼(654-2)及低分子右旋糖酐基礎上加用肝素治療。　　

①高凝階段：沒有出血，憑化驗診斷，試管法凝血時間<3min(正常5～10min)，採用肝素每次1mg/kg(1mg=130U)，稀釋成50～100ml 1h內靜脈滴注，必要時也可溶於20ml液體中緩慢靜脈注射，每4～6小時1次。　　

監護：應用肝素後應使試管法凝血時間保持在17～25min，達不到17min，應加大肝素劑量，超過30min則要減量。如果出血現象加重，凝血時間>2h，則為肝素過量，應立即停用肝素，並用硫酸魚精蛋白中和肝素，1mg硫酸魚精蛋白中和1mg肝素，用量與最後一次肝素用量相等，一般先用半量，必要時15min後再給半量。　　

②低凝階段：試管法凝血時間>12min，表現有少量出血現象(鼻出血、牙齦出血等)，繼用肝素，並輸1次新鮮血10ml/kg，以補充凝血因子。　　

③纖溶亢進階段：出血現象明顯，纖溶指標陽性。此時以止血為主，用氨基己酸每次0.1g/kg;或用氨甲苯酸(止血芳酸)每次20mg/kg;或氨甲環酸(止血環酸)每次10mg/kg。任選一種加入小壺靜脈滴入。每4～6小時1次。　　

(7)抗感染：如能口服，採用諾氟沙星(氟哌酸)或環丙沙星，方法同急性菌痢;重症不能口服者可採用三代頭孢菌素如頭孢噻肟(Cefotaxime Sodium)， 100～150mg/(kg·次)，靜脈滴入。　　

(8)降溫療法：目前常用亞冬眠療法：給復方冬眠靈(氯丙嗪與異丙嗪等量)每次各1～2mg/kg，肌內注射，一般每2～3h給葯1次，同時在頭部、雙側腋窩及雙側鼠蹊部放置冰袋適當降溫。　　

(9)維持水和電解質平衡：應維持每天生理需要量，重症患兒多伴有代謝性酸中毒、低鉀或低鈉等電解質紊亂，應每天做血液生化測定，發現問題及時糾正。　　

(10)其他措施：給予吸痰、吸氧，保持呼吸道通暢。如呼吸停止，應立即給予氣管插管採用人工呼吸器。　　

2.休克型治療　　

(1)擴充有效循環血量及糾正代謝性酸中毒：休克患兒不論有無體液丟失，都有體液分布失調及有效循環血量減少。代謝性酸中毒的程度也與休克的輕重相平行。因此，補充有效循環量糾正酸中毒是改善循環的重要措施之一。對輕度休克患兒，可用2/3張(4∶3∶2液)或等張液(2∶1液)，20～30ml/kg靜脈快速滴注，至休克糾正為止。重度患兒則按以下步驟進行：　　

①首批快速輸液：輸液量按10～20ml/kg(或300～400ml/m2)計算，首批總量不超過300～400ml：輸入低分子右旋糖酐(分子量為4萬)10ml/kg，30min靜脈緩慢注射。如無右旋糖酐可用2∶1等張含鈉液。繼以5%碳酸氫鈉5ml/kg，首批快速輸液一般於30～60min輸完。　　

②繼續輸液：經首批快速輸液後，繼用1/2～2/3張液體靜脈滴注，直至休克糾正為止。此階段總量約為30～60ml/kg。如酸中毒較重，用1.4%碳酸氫鈉以提高二氧化碳結合力5～10容積%，或參考血生化給予糾正。患兒有尿後注意補鉀及補鈣。　　

③維持輸液：休克基本糾正後，繼用含鉀維持液(4份10%葡萄糖,1份0.9%氯化鈉，內含0.15～0.3%氯化鉀)靜脈滴注，第1個24h的輸液量為50～80ml/kg。　　

輸液時注意事項：　　

A.首批快速輸液時要輸含鈉液，因為單純葡萄糖液無張力，不能維持有效循環量，而且休克早期常有高血糖症，不宜再補大量葡萄糖。休克晚期糖原幾乎被耗盡，則需補充葡萄糖。　　

B.休克糾正前常有高鉀血症，故不用含鉀液，有尿後再給鉀，如有明顯低鉀血症，則要相應增加含鉀液的用量。　　

C.重度休克患兒在補充有效循環血量後，淤滯於毛細血管床內的酸性產物被「洗出」。可使酸中毒暫時加重，此時只要循環明顯改善，腎功能恢復尿量增加，不必再給予過多的鹼性液。　　

D.判定所輸液體的質與量是否合適，以觀察外周循環及酸中毒的恢復情況，尤其是尿量漸增較為可靠。此外，還可參考尿比重、尿pH(6.7～7.0)、血二氧化碳結合力、中心靜脈壓或血液氣體分析等。　　

E.休克糾正後，因過多的細胞間液回到血管內，故要控制維持液的輸液量。　　

(2)血管活性葯的應用：在擴容糾酸的同時給予血管活性葯以改善微循環。　　

①山莨菪鹼(654-2)：劑量：輕度每次0.5～1mg/kg，重度每次1～2mg/kg，每隔10～15min靜脈注射1次，直至面色變紅潤，四肢循環好轉血壓開始回升，尿量增多，即延長給葯時間，每隔0.5～1h給葯1次，然後每1～2小時1次靜脈滴入，維持用藥直至休克癥狀消失。如用8～10次後病情不見好轉，應分析原因考慮換用或增加其措施。其他莨菪類葯：阿托品，用於極重度休克需要大劑量莨菪葯時。東莨菪鹼，用於伴反覆驚厥的病兒。劑量同腦型。　　

②多巴胺：有些學者主張採用，中小劑量(每次10～20mg)能增加心肌收縮力，對心腎血管有擴張作用，如無效可逐漸增加劑量，最大劑量不得超過40mg，均加於100ml葡萄糖液中點滴。速度不超過20μg/(kg·min)。開始滴注速度為30滴/min左右，血壓回升後逐步稀釋濃度，或調整滴速。對重度休克患兒，在應用多巴胺及「擴容」的基礎上並用間羥胺(阿拉明)其劑量為5～10mg加入100ml溶液中與多巴胺同時靜脈滴注，經過治療血壓回升穩定者，應首先停用間羥胺，然後逐漸停用多巴胺。　　

③異丙腎上腺素：本葯可加強心肌收縮力及擴張血管。降低外周阻力、在休克經「解痙」、「擴容」、「糾酸」及強心等綜合治療後病情仍不見好轉者，心功能突出不好時可用本葯治療。劑量為0.4～0.8mg加入生理鹽水或5%葡萄糖液100～200ml內，按2～3μg/min的速度滴入。要隨時根據病情調整速度，並注意有無心率加快或心律失常等副作用。　　

④酚妥拉明：用於經一般治療後休克癥狀仍不見好轉的病例。劑量為每次0.1～0.2mg/kg(年長兒一次量不超過10mg)常與間羥胺合用，後者劑量為每次0.1～0.2mg/kg，兩葯同時加入10%葡萄糖液20ml內緩慢靜脈注射，隨之可用上述劑量加入10%葡萄糖液50ml內靜脈滴注，1～2小時1次，至病情好轉後減量至停葯。由於酚妥拉明有快而強的擴血管作用，故在應用前必須補足血容量。它又有易致低血糖的副作用時必須適當補充葡萄糖液。　　

⑤去甲腎上腺素：此葯目前國內外已較少首選或單獨應用，但在某些重度患兒經「解痙」、「擴容」、「糾酸」及強心等綜合治療後休克癥狀仍不見好轉時，可用小劑量可增強心肌收縮力，使血管收縮，以提高血壓，改善休克。劑量為1mg加入100～200ml葡萄糖液中靜脈滴注。待血壓上升，病情好轉，鞏固數小時後，再將滴速減慢，逐漸稀釋至停葯。　　

(3)強心藥物的應用：休克患兒心臟功能多受損害，重度休克更為明顯。除適當掌握輸液速度及液量外，一股在首批快速輸液後常現應用1次強心藥物(已有心功能不全者則提前用)可用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)，每次0.007～0.01mg/kg，一次量不超過0.25mg，稀釋在10～20ml液體中緩慢靜脈注射，必要時可於4～8h後根據病情重複用半量至全量。也可用毛花苷C(毛花洋地黃苷C，西地蘭)，飽和量2歲以上為0.03mg/kg，2歲以下0.04mg/kg，首劑用1/3～1/2飽和量，注射方法同毒毛花苷K，餘量分2次間隔4～6h靜脈注入。　　

(4)抗感染：抗菌葯的應用同腦型。　　

(5)抗凝血：對DIC的診斷與治療同腦型。　　

(6)氧氣吸入：休克患兒都有不同程度組織缺氧，故應給予氧氣吸入。常用鼻導管供氧，流量為1L/min。或用面罩供氧，流量為2～4L/min，如用氧時間較長，最好通過霧化器給氧，溫度最好保持在20～22℃、還要隨時保持呼吸道通暢，以保證吸氧效果。　　

3.肺型(呼吸窘迫綜合征，ARDS)的治療　　

(1)山莨菪鹼(654-2)：加大用量每次2～3mg/kg，每10～15分鐘1次靜脈注射，直至癥狀改善，然後再延長給葯時間，病情穩定後逐漸減量至停用。　　

(2)合併應用酚妥拉明，每次0.2～0.5mg/kg，緩慢靜脈注射，直至癥狀改善。　　

(3)因有肺水腫，應控制輸液量，必要時應用呋塞米(速尿)，每次1mg/kg靜脈注射，必要時3～4h後再重複應用1次。　　

(4)合併應用地塞米松，每次0.3～0.5mg，每8小時1次，加於小壺靜脈滴入。　　

(5)抗凝治療：肺型都伴有DIC，應採用肝素抗DIC治療。　　

(6)改善肺的換氣功能：經過積極給氧(3～5L/min)後，血氣分析如動脈血氧分壓仍低於50mmHg時，可應用持續呼吸道正壓呼吸(CPAP)。如患兒同時有通氣功能障礙，動脈血二氧化碳分壓明顯升高時，可用呼氣終末正壓呼吸(PEEP)。　　

4.混合型的治療

此型多伴有多臟器功能衰竭，病情更為複雜，應隨時分析病情，根據需要及時治療。　　

(二)預後　　

本症為菌痢中病情最兇險的一型，診治及時，多可轉危為安，但延誤診治或有嚴重併發症者死亡率高。