(2)方草軒經方解讀: 四逆散

四逆散，「四逆」家族的主要成員，主要針對肝實，四肢冷，脅肋痛等問題而設，四肢冰冷的問題我將在博客專題展開討論，這裡主要針對肝氣實的本質進行探討，四逆散中的芍藥為我們所熟知，通常被解釋為養肝斂陰之葯，功用為補，希望看完本文，能夠引起大家對芍藥之用的重新認識。

【成份含量】甘草（炙）枳實（破，水漬炙干）柴胡、芍藥等分。

【功能主治】肝氣實、易怒、脅肋痛、目赤、乾嘔等症。

【規格含量】60g(散)。

【用法用量】每次1克，每日3次，米湯送服，酌情加減。

【服用禁忌】肝氣虛弱者禁服。

《傷寒論》∶「少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。」

四逆散，治肝實之劑，肝屬厥陰，少陰屬心腎之病，為什麼把四逆散歸為少陰病？《難經》∶「經言東方實,西方虛,瀉南方,補北方。」東方屬肝木，西方為肺金，南方為心火，北方為腎水。可見，腎虛可導致肝實，即腎虛肝實，此處肝實指氣實而言。《黃帝內經·靈樞·本神篇》：「肝氣虛則恐,實則怒。」《輔行訣臟腑用藥法要》：「小瀉肝湯（治肝實，兩脅下痛，痛引少腹迫急，當有乾嘔者方）：枳實（熬）、芍藥、生薑（各三兩）。」「大瀉肝湯（治頭痛目赤，多恚怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈方）：枳實（熬）、芍藥、甘草（炙，各三兩）、黃芩、大黃、生薑（切，各一兩）。」上面文獻告訴我們，肝氣實還會有脾氣大的問題，有脅痛，腹痛、頭痛目赤的問題，還會有乾嘔的問題，為什麼會幹嘔？因為木克土，膽克胃，西醫的膽汁返流性胃炎就是一個例子，這也是小柴胡湯的主症，很多人早起刷牙乾嘔噁心，這都是肝有實的表現，女人的乳腺增生算不算？當然算，乳房屬胃經，肺氣淤於胃就會乳房脹痛、增生，那麼，為什麼女性容易乳腺增生？我們知道，人體是氣血循環的過程，中醫講「氣為血之帥,血為氣之母」，簡單來說，大體是是氣推動血從左側上升，氣跟隨血由右側下降，形象的說就是依靠氣的動力，依靠血的重力，氣不足則血無法升，血不足則氣無以降，肝屬木，為人體之東方，因此為左側，肺屬金為人體的西方，主右側，所以，可以理解為肝自左升，肺自右降，而肝氣實說明肝氣可升不可降，所以問題出在右側，即肺，肺氣主降，有收斂之功，肺虛則無法行斂降之職，此時就會形成肝部氣實，肺部氣滯的現象。《黃帝內經·素問·臟氣法時論》「肺欲收,急食酸以收之,用酸補之,辛瀉之。」《輔行訣臟腑用藥法要》：「味酸皆屬金，五味為之主，枳實為木，豉為火，芍藥為土，薯蕷為水。」酸味補肺助收斂，主降，枳實和芍藥被歸類為「酸」味葯中，但都不是補藥，而是通破葯，自上而下，枳實側重於通肺胃之氣道，芍藥側重於通肺胃膀胱之血道，因此，枳實、芍藥的作用點都偏於人體右側，肺之經絡通，則肝氣可疏，胃之經絡通，則脾氣可舒。《輔行訣臟腑用藥法要》將枳實歸為金中木，芍藥為金中土，不是取其直接效用，而是間接效用。《神農本草經》：「枳實，味苦寒。主大風在皮膚中，如麻豆苦癢，除寒熱結，止利，長肌肉，利五臟，益氣輕身。生川澤。」肺主皮毛，大風在皮膚，即氣滯於肺，枳實破肺氣可知。《神農本草經》：「芍藥，味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。生川穀及丘陵。」腹痛為肝氣淤於脾，邪氣為腸胃之氣實，芍藥治邪氣腹痛，利腸胃之氣可知，除血痹，說明作用點在血中之氣，為瀉藥非補藥亦可知，非酸斂之白芍更可知。《神農本草經》：「柴胡，味苦平。主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服，輕身明目益精。一名地熏。」柴胡，更多人因為小柴胡湯把其理解為少陽葯，是錯誤的，少陽病，木克土，膽克胃，腑病，胃氣不降，膽淤於胃，就形成了少陽病，柴胡的主要作用為提升糾結在腸胃的陽氣，陽氣升則物質可降，邪氣除，所以柴胡有通便扶陰的功效，這也是柴胡推陳致新的原理所在，柴胡準確來講是腸胃藥，有提升的作用，包括三焦和厥陰，「三焦者,決瀆之官,水道出焉」，三焦得升，小便得利，因此柴胡也有利小便的功效。《神農本草經》：「甘草，味甘平。主五臟六府寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創，解毒。久服輕身延年。生川穀。」甘草味甘補脾土，五行木克土，四逆散肝氣實，必然伴有脾虛的問題，因此四逆散主症中有「泄利下重者」一條，則甘草之用可知，甘草是四逆散中唯一的補藥。通過枳實、芍藥的作用將人體糾結的邪氣通道打開，通過柴胡提升人體之正氣，則邪氣排出，以甘草培補中土，柴胡、甘草，作用向上，枳實、芍藥，作用向下，促進氣體左升右降，這就是四逆散的本質原理。那麼四逆散臨床該如何應用呢？我舉個親身例子，我的叔叔是開計程車的，說近一年來，右側肋總痛，平時開車總愛急，情理之中，但一發脾氣肋骨就痛，更糟糕的是，睡眠質量非常差，幾乎每天半夜一點半左右都會醒，平時又要開計程車，很辛苦，所以基本上每晚8點多就要早睡了。氣的肋骨痛，這大概就是我們常說的氣的肝痛吧，半夜一點半是肝經運行時間，因此我斷定他必然有肝實，因此我讓他服四逆散，結果也就5天不到，問題就解決了，但出現了新問題，說半夜醒來的時間變成3點以後了，3-5點是肺經運行時間，因此，不難發現，本質問題還是虛，這進一步印證了四逆散的本質原因是腎虛，陰不足，氣不得入，漂浮於上而為上實下虛，上實則熱，下虛則寒。當然也可能是實實在在的實症，但《黃帝內經·素問·評熱病論》：「邪之所湊,其氣必虛。」，對於大多數已形成體質的人而言，還是虛實夾雜的。有資料顯示，用四逆散治陽痿問題效果不錯。《素問·痿論》：「痿症獨取陽明。」陽明指大腸、胃經而言，肺與大腸相表裡，而胃經的通暢是肺經下降的前提，因此保證胃經通暢對**痿症非常關鍵，四逆散的主要作用就是降肺胃之氣，因此，理論上說，四逆散治陽痿是可行的，效果不會比西藥差。四逆散、薯蕷丸的原理是非常相似的，四逆散治實，薯蕷丸治本虛而標實，四逆散效快，薯蕷丸效緩，四逆散瀉大於補，薯蕷丸補大於瀉，當我們使用四逆散有效卻無法解決本質問題的時候可以考慮薯蕷丸來解決虛的問題。關於劑量：條文：「右四味，各十分，搗篩，白飲和，服方寸匕，日三服。」方寸匕，體積單位，2.3厘米的正方形盛滿藥粉就是一方寸匕，根據我自己的測量數據，大約1克的量左右，一日三次，一天的使用量為3克左右，米湯、熱水送服即可。
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