微創短節段聯合傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折19例體會

羅輝耀 吳 昊 苗立冬 朱冬承

(江蘇省泗洪縣人民醫院骨一科，泗洪縣 223900)

【摘要】目的 探討微創短節段聯合傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折的療效和安全性。方法 採用微創短節段聯合傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折19例，記錄並分析手術時間、術中出血量、椎體前緣高度的變化、Cobb』s角的矯正程度、疼痛改善程度及併發症發生情況。結果 手術時間平均(70±20)min，平均出血(65±15)mL，隨訪4～ 16個月，平均隨訪8個月，術前和末次隨訪椎體前緣高度由(14.9±3.6)mm恢復到(23.4±4.8)mm，Cobb』s角分別由平均(24.1±6.9)°恢復到(15.8±7.3)°，疼痛癥狀改善明顯。無斷釘及鬆動，椎體高度未出現明顯丟失。結論 微創短節段聯合傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折術口小，對腰背肌損傷小，手術時間短，出血量少，內固定堅強，術後可以早期下床功能鍛煉，疼痛癥狀改善明顯，併發症少。

【關鍵詞】胸腰椎骨折；微創 ； 置釘；內固定術

脊柱骨折多為胸腰椎骨折，後路切開跨傷椎經椎弓根內固定是目前臨床有效的胸腰椎骨折手術治療方法，但是存在損傷椎旁肌大、術後易發生椎弓根螺釘鬆動、斷裂及術後矯正度丟失等併發症。近年來，隨著微創脊柱外科技術的發展以及骨科醫師對其重視程度的增加，對無神經癥狀的胸腰椎骨折，附加傷椎內固定的六釘經皮椎弓根置釘固定技術已成為一種常用且有效的技術。我院2014年4月至2015年8月行微創短節段聯合傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折19例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者19例，男11例，女8例，年齡25～54歲，平均40.1歲；損傷節段：T11 2例，T12 6例，L1 8例，L2 2例，L3 1例；高處墜落傷9例，自行跌挫傷4例，車禍傷6例。所有患者均行胸腰椎X線正側位攝片檢查，傷椎和上下需要置椎弓根螺釘椎體CT掃描、常規MRI檢查了解脊髓是否受壓和水腫等信號改變(見圖1～4)。根據Denis三柱理論，按胸腰椎損傷機制分型：屈曲壓縮型骨折15例，爆裂型骨折4例[1]，骨折塊突入椎管小於30%，患者均無傷椎節段神經損傷癥狀，不需術中減壓。傷後距手術時間20 h至7 d，平均2.5 d。

1.2 手術方法 全麻成功後，患者俯卧手術床上，手術床頭端和尾端適當抬高10°～15°，利用體位複位傷椎，C型臂X線機定位傷椎和上下椎弓根體表投影，畫線筆做好標記，消毒鋪單，進針點注入止血水約(1 ∶500 mL腎上腺水)，置釘椎弓根外緣切開1 cm皮膚切口，切開皮膚、皮下和腰背筋膜，C型臂X線機引導下置入穿刺針，X線正側位透視穿刺針位置良好，沿穿刺針置入導針達椎體前柱，去除穿刺針，沿導針三級套筒擴張軟組織置釘工作通道，順導針椎弓根鑽孔，攻絲，傷椎置入長35 mm粗細合適椎弓根螺釘，傷椎上下椎弓根置入合適椎弓根螺釘，所有螺釘為富樂85 mm空心長尾釘(見圖5～圖8)，傷椎上下椎體椎弓根螺釘要比傷椎略深，X線透視椎弓根螺釘位置和深度滿意，連接合適長度預製弧度縱桿，根據傷椎複位情況原位或略撐開置入固定螺冒，鎖定釘棒連接，同上方法安裝另一側，X線透視骨折端複位滿意後內固定穩妥，沖洗並縫合術口。

1.3 術後處置 術後採用個性化康復鍛煉，標準體重患者術後3日佩戴支具下床活動，並鼓勵循序漸進行腰背肌功能鍛煉，2例肥胖患者建議3周下床功能鍛煉，術後3 d卧床腰背肌功能鍛煉，所有患者佩戴支具至第12周，建議10個月後取出內固定。

1.4 觀察指標 影像學指標：X線片觀察和測量術前、術後及末次隨訪椎體前緣高度變化及Cobb』s角變化，以骨折椎體上下相鄰椎體前緣高度平均值為骨折椎體正常高度，觀察有無內固定鬆動、斷釘、斷棒等併發症，採用VAS評分評估患者腰部疼痛變化。

2.1 治療效果 患者均一期順利完成手術，無置釘失敗和術中改為開放手術者，手術時間55～90 min，平均70 min，術中出血量50～80 mL，平均65 mL，所有患者術中均不需輸血。傷口均一期癒合，無術口感染和延遲癒合者，術後無脊髓和神經根損傷癥狀，無椎弓根螺釘鬆動斷裂，無連接棒折斷移位等情況。

2.2 隨訪 所有病例均獲得隨訪，採用電話和來院攝片方式，隨訪4～14個月，平均隨訪8個月，術後攝片檢查示傷椎椎體高度恢復良好，術前和末次隨訪椎體前緣高度由平均(14.9±3.6)mm恢復到(23.4±4.8)mm，Cobb』s角分別由平均(24.1±6.9)°恢復到(15.8±7.3)°，術後1周腰部疼痛癥狀改善明顯，VAS評分分別由(7.0±1.2)分達到(0±0.9) 分，患者主觀滿意。見圖9～圖12。

圖a

圖b

圖c

圖d

圖1 圖a～圖d為47歲男性患者，墜落傷至L1椎體爆裂性骨折術前片

圖a

圖b

圖c

圖d

圖2 患者術中透視的正側位X光片

圖a 術後1周攝片

圖b 術後2月攝片

圖c 術後3月攝片

圖d 術後6攝片

圖3 圖a、b、c、d分別為術後1周、2個月、3個月、6個月X光片

3.1 微創置釘優點 傳統治療胸腰椎骨折是後路切開短節段跨傷椎4釘兩棒複位內固定，由於手術簡單易操作，只需固定傷椎上下椎體，療效早期滿意，被臨床醫師廣泛應用。但傳統手術創傷大、出血多，手術時間和住院時間較長，術中椎旁肌剝離廣泛易導致失神經支配，瘢痕粘連，造成術後長期的頑固性腰背部僵硬與疼痛[2，3]。而且易導致後凸畸形及椎弓根螺釘和連接棒鬆動斷裂。隨著脊柱微創器械的不斷進步和更新，脊柱外科技術近10年得到了迅速發展，保護脊柱原有結構、減少脊柱破壞的微創治療得到越來越多學者認可，脊柱微創手術因為對軟組織的牽拉和剝離較少，所以能夠大大降低術後疼痛，縮短住院和康復時間，使患者早日回到原來工作崗位，恢復正常生活狀態。

3.2 微創置釘適應證 對於無神經癥狀的胸腰椎骨折是否需要手術治療仍存在爭議。早期有學者認為卧硬板床和止痛對症治療可取得滿意療效。Denis等[4]回顧性研究一組無神經癥狀的胸腰椎爆裂性骨折病例，所有手術治療患者均能恢復工作，而25%的非手術治療患者不能恢復工作，17%患者出現遲發性神經功能進行性損害。我們認為傷椎椎體結構的完整性已經受到一定程度破壞，脊柱原有的穩定性受到影響，保守治療不能使脊柱解剖複位，隨著傷椎負重而導致楔形變，脊柱後凸畸形，容易導致遲發性椎管狹窄，最終出現神經癥狀，因此需手術治療。但開放後路椎弓根螺釘固定技術創傷大，併發症多，可選擇：①單純前柱壓縮性骨折，傷椎後柱結構無破壞，椎弓根完整；②伴有輕度神經癥狀，但可通過間接複位達到神經減壓患者到；③可以保守治療但不願意長期卧床或合併有精神病及靜脈血栓形成不宜接受保守治療的部分患者給予經皮置釘微創手術治療。

3.3 微創置釘手術要點 掌握後路開放椎弓根置釘技術，有了經皮椎體成形手術基礎，經皮椎弓根螺釘術較容易完成。術中X線正位透視，長注射器針頭插入椎弓根穿刺點，穿刺點周圍注射3～5 mL止血水，沿定位針外緣5 mm縱向切開達椎旁肌，穿刺針置入椎體後緣，X線透視正側位穿刺針位置良好，穿刺針盡量保持在椎弓根外上位置比較理想，沿穿刺針置入6枚導針，導針應縱向保持一條直線，內傾角一致，便於能夠順利置入縱向連接桿，而且應保持正位透視椎弓根螺釘不出椎弓根，防止損傷相應節段脊髓和神經根，傷椎椎弓根螺釘選擇較短，長度30～35 mm，達傷椎椎體後緣即可，傷椎椎弓根螺釘尾端較上下椎體椎弓根螺釘高，便於置棒後向前頂壓椎體複位傷椎，椎弓根螺釘與傷椎損傷終板保持一定夾角而不是平行。

3.4 經傷椎置釘可行性和優點 生物力學研究表明，椎弓根皮質骨的應力主要集中於椎弓根基底部。Hirano等[5]通過生物力學實驗發現，椎弓根提供至少60%的抗拔出力強度和80%的軸向剛度，而椎體松質骨僅提供了15%～20%的抗拔出強度。因此對於椎弓根基本完整的胸腰椎骨折，採用經傷椎置釘在技術上是可行的，在生物力學方面也是有效的。胡樵等[6]分別報道在牛胸腰椎模型上行4釘固定、6釘固定和8釘固定，比較其生物力學差異，發現6釘固定在軸向壓縮、屈伸、旋轉各個方面的穩定性均明顯優於4釘固定，顯著增加了脊柱的強度、剛度及穩定性，能更好分散內固定承載應力，減少內固定的鬆動斷裂。曾忠友等[7]認為雖然經傷椎6釘三維固定僅僅是脊柱固定方式的改變，未改變傷椎及脊柱的骨性結構，亦不能增加脊柱的載荷能力，但是由於其分散了內固定的負荷並使螺釘的負荷均勻，相應地增加了內固定的載荷能力及脊柱的穩定性，同時通過傷椎螺釘向前的頂壓作用以及傷椎兩側螺釘向中部的鉗夾作用，可很好地恢復傷椎高度及脊柱生理弧度。而且6釘3椎體固定較4釘兩椎體固定明顯降低了內固定的懸掛效應和四邊形效應，減少了螺釘應力。從本組病例隨訪結果看，傷椎前緣高度恢復良好，未出現內固定鬆動或斷裂現象，結果優良。

3.5 後路胸腰椎骨折手術植骨的優缺點 胸腰椎骨折後路植骨問題一直存在爭議，有學者認為為了防止內固定鬆動斷裂，固定失敗，椎體前緣複位後高度丟失，應行關節突間、橫突間或經椎弓根等植骨。但於鳳珍等[8]認為，胸腰椎骨折治療成功的關鍵在於術中滿意的複位和足夠的卧床時間以獲得骨折椎體的癒合及椎體強度的恢復，無論後路融合還是椎體內植骨，都沒有足夠的證據顯示其明顯優點。本組病例為非高能量損傷，爆裂損傷的椎體骨和下陷的骨性終板通過術前體位複位和術中內固定器械得到良好複位，所有患者沒有經後路融合或經椎弓根傷椎椎體內植骨，每位患者制定個性化康復計劃，經門診隨訪無一例內固定失敗或複位椎體高度明顯丟失。

3.6 微創置釘治療胸腰椎骨折的前景 廣大基層醫院骨科多以創傷骨折為主，胸腰椎骨折並不少見，相對於開放手術經皮椎弓根螺釘系統聯合傷椎置釘固定，對術者和患者射線累計暴露量相應增加，有一定學習曲線，需要術者有開放椎弓根螺釘置入技術和經皮椎體成形技術，才能盡量避免置釘失敗病例，而且該手術不能代替前路、前後聯合入路手術和有脊髓神經根損傷需要後路減壓手術，但是相對傳統後路手術對腰背肌損傷大大減少，出血量少，經傷椎置釘較傳統跨傷椎置釘應力分散，固定確切，減少了椎弓根螺釘斷釘、鬆動、退釘及斷棒，是一種值得廣大基層骨外科醫師選擇的手術方法。

參 考 文 獻：

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作者簡介：羅輝耀(1975～)，男，本科，副主任醫師，研究方向：脊柱、創傷疾病。

【中圖分類號】R 683.2

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-6575(2016)01-0094-04

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.01.34

(收稿日期：2015-10-09

修回日期：2015-12-03)