關於14例結節性甲狀腺腫並甲亢的外科診治體會的問題

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黃宇騰 夏利剛 潘凱結節性甲狀腺腫是臨床上手術適應證不易掌握和併發症較多的常見疾病。尤其是在結節性甲狀腺腫基礎上合併甲狀腺機能亢進的患者，治療上更有一定難度。我院從1994～1998年，收治了14例此病患者，取得了一定的診治經驗，現報告如下。1 臨床資料結節性甲狀腺腫並發甲亢患者14例，均為女性，年齡在35～70歲，平均年齡51歲，病史在3個月～5 a，主訴早期癥狀為「頸粗、頸前腫物」，後期並發「心悸、多汗、手抖、食慾亢進，易興奮激動」等甲亢癥狀。行B超檢查均提示甲狀腺增大，雙側腺葉不對稱，內部一個或多個大小不等的低回聲團塊。CDFI提示團塊周圍血流訊號明顯增多，流速快。其中5例行ECT檢查示腺體腫大，攝Tc升高，腺體內分布濃集，提示「溫結節」。甲狀腺功能檢查(T3,T4,FT3,FT4,TSH)均高於正常。經術前甲狀腺準備後，均行雙側甲狀腺大部切除術，術後病檢示：毒性結節性甲狀腺腫。14例患者術後5 d拆線出院，無一例複發甲亢。2 討論結節性甲狀腺腫並發甲亢多好發於女性患者，年齡多在40歲以上，腫大的甲狀腺呈結節狀，兩葉多不對稱，甲亢癥狀較原發性甲亢輕。診斷時在結節性甲狀腺腫的基礎上再進行甲狀腺功能檢查證實，便可確診。目前治療結節性甲狀腺腺腫並發甲亢的方法中，外科手術切除大部分甲狀腺實質，包括腫大的腺體內多髮結節，以減少甲狀腺素分泌仍然是首選的常用而有效的方法。其治癒率可達90%～95%，術後複發率低於5%，且往往複發於術後6～10 a[1]。術前完善而充分的準備是保證手術順利進行和預防術後併發症的關鍵。本組14例病例在決定手術後，給予口服抗甲狀腺藥物(丙基硫氧嘧啶或他巴唑)，必要時(心動過速)加用心得安口服10 mg、每日3次，待達到術前基本條件：①甲亢癥狀基本控制(情緒穩定，睡眠好轉，體重增加，食量穩定等)；②脈率穩定在90次/min以下;③BMR控制在-5%～+5%;④甲狀腺功能S檢查正常。我們根據測定BMR的水平，給予盧戈氏碘液10滴或15滴，每日3次，或在開始第一周與抗甲狀腺藥物同時服用。服碘時間一般以2周為佳，不宜超過3周。在患者情緒完全穩定，測BMR正常後，可視為最佳手術時機，行甲狀腺大部分切除術。術中尤為注意甲狀腺的切除量多少及血管、神經的損傷。甲狀腺大部分切除術一般主張切除甲狀腺70%～90%，切除量或保留量多少是甲亢手術的關鍵，切除過少易致術後複發甲亢，複發率在0.5%～16%，切除過多致術後甲低，發生率在2%～5%。國外Pegg等主張保留甲狀腺7～9 g，Kalk等認為保留量標準是10 g,超過20 g時複發率可達50%。Farmall報道中保留甲狀腺體2～4 g，術後甲低發生率高達75%。國內黎國屏認為40歲以上的甲亢患者，由於甲狀腺代償性增生能力極差，為防止術後甲低，主張甲狀腺的保留量為10 g。我們根據術中患者甲狀腺多髮結節的大小、位置、腺體內的分布情況，儘力切除結節，保留正常甲狀腺組織，一般維持在保留每葉約患者拇指末節大小的腺體為宜，約5～10 g。無法保留者，行甲狀腺全切除，原則上完全消除多髮結節。由於甲狀腺多髮結節的形成，包裹、纏繞神經，引起其正常解剖結構的改變，在行甲狀腺大部切除時，特別容易造成喉返神經的損傷。因此術野良好的暴露是關鍵步驟之一。術中必須於甲狀腺真假被膜之間的疏鬆組織分離，在處理甲狀腺血管(特別是動脈)時應先行結紮，然後切斷血管後再行二重結紮，可防止血管滑脫。創面上的小血管出血應仔細鉗夾縫扎止血。甲狀腺手術中神經損傷是嚴重的併發症，其中喉返神經損傷發生率為0.3%～9.4%[1]，術中是否完全暴露喉返神經各有優缺點，但無明顯差異[2]。在處理甲狀腺側面時，切忌將腺葉向內過度牽拉，以避免神經過度緊張，甚至將神經牽出誤作血管分支而切斷。在處理腺體上極血管時，緊貼甲狀腺上極，也可在上極腺體內操作，切忌遠離甲狀腺腺體和大塊組織一次鉗夾，切斷。在處理腺體下極血管時，應盡量靠近下極腺體，仔細逐支結紮各小血管分支。同時儘可能保留甲狀腺後包膜的完整，一方面可保護喉返神經，另一方面可避免甲狀旁腺的損傷。當術中發現有神經損傷時，應立即拆除可疑線結，松解可疑縫扎處，暴露當側神經全程，如確有切斷，應立即縫接。術後注意併發症的發生，尤其警惕甲亢危象，予口服碘液是預防甲亢危象的一個後續措施。方法是：盧戈氏碘液15滴，每日3次，逐日漸減1滴，直至服完。作者單位：黃宇騰 深圳市葵涌鎮人民醫院(518001
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