鄧鉑鋆：醫學進步為什麼難以眷顧需要的人？

【文/觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆】

據CNNIC第38次中國互聯網調查報告，當前我國網民群體中20~39歲人群佔比最高。同理心導致任何關於孕婦的事件，都會讓普遍經歷或正要經歷婚姻、生育的網民群體，迅速在互聯網空間形成激烈的討論。

該剖？該順？無痛分娩就能解決？

比如網上時常有應該剖腹產還是順產的爭論，而在臨床中，出於避險考慮，醫院通常把《知情同意書》寫得事無巨細，包括了許多種小概率風險。

在產程開始之初，孕婦及家屬可能認為《知情同意書》的內容誇大其詞，在孕婦身體狀況較好的時候做出了順產判斷。在現實中，考慮到剖宮產對身體的負擔，多數簽過這類「生死狀」似的《知情同意書》的孕婦在生產的時候都經歷了「試試順產，能順就不剖」的選擇。有許多孕婦平安順產，但也有很多孕婦因為種種情況半路改剖，既受了順產的罪，又挨了剖宮產的刀。

沒有經歷過的人，很難想像孕婦承受的疼痛，不過疼痛難忍並不是決定剖宮產的硬指標，而且挨一刀也有挨一刀的苦痛。如果醫院能提供無痛分娩，即使這項技術不是真的絕對「無痛」，但依然可以造福很多女性。

無痛分娩已經誕生半個世紀了，可截至2012年，中國每年僅有1%的孕婦有幸享用到這一進步。無痛分娩技術通常採用「椎管內阻滯技術」實施硬膜外阻滯或者硬膜外聯合蛛網膜下腔阻滯鎮痛。實施時，麻醉醫生會在孕婦的腰背部穿刺，把導管扎入腰椎的骨縫中，根據生產時的情況給予低濃度的麻醉藥物，直到分娩結束。

這種方法能讓產婦一直保持清醒，隨時吃東西喝水補充體能；在減輕宮縮痛的同時，孕婦神智清醒，不影響宮縮和腹肌力量；孕婦生產期間情緒穩定，可以降低氧耗，預防嬰兒宮內窘迫。無痛分娩的麻醉藥物使用量僅為剖宮產手術的五分之一左右，分娩後臍帶血中的麻醉藥濃度低於剖宮產且遠低於中毒劑量，沒有證據表明無痛分娩會危害嬰兒健康。

那麼，醫院為什麼不能普及無痛分娩技術呢？

醫院的尷尬

實施無痛分娩，首先需要麻醉醫生。採取椎管內阻滯技術，整個分娩過程中都要麻醉醫生密切關注孕婦的情況。即便退一步，給孕婦使用術後病人經常使用的鎮痛泵，也需要主治職稱以上麻醉科醫生根據具體情況進行判斷。但在現實中，我國沒有這麼多醫生。

當前，我國醫療機構以公立醫院為主，人員編製有嚴格的規定。當前公立醫院麻醉科醫生的人員編製標準幾十年來一直是一張手術台對應1.5名醫生，考慮到人員調休，很多情況下一位麻醉醫生要同時分管多位手術病人。麻醉並不是「給病人打一針讓病人睡覺」那麼簡單，麻醉醫生要密切監護病人術中體征，病人術中出現任何狀況，都需要麻醉醫生進行內科處理。顯然，麻醉醫生分管的手術病人越多，越不利於臨床安全。

同時，隨著重症醫學（ICU科）等醫學新技術、新診療項目的發展，需要麻醉醫生走出手術室進行插管等工作，分攤了麻醉醫生的人手。由於醫學進步，近年來我國醫院工作效率提升明顯，麻醉醫生的勞動強度大幅增加，麻醉科成為了醫生猝死的重災區。

醫學的進步讓舊的人員編製不堪使用，麻醉科很難勻出人手給產科。更何況無痛分娩是對順產的支持治療，順產的產程往往難以預期，有時可能歷時很久，不像剖宮產手術那樣方便計劃時間。在人員緊缺張的情況下，無痛分娩在醫院裡的優先度很低。

註：平均住院日下降，意味著相同的資源可以服務更多的患者。「多快好省，力爭上遊，確保我國三級甲等醫院『十三五』末期平均住院天數降至8天！」

醫學進步讓手術耗時縮短了，三十年前一張手術台一天可能只能完成一台手術，現在往往要完成兩三台手術。醫學進步同樣縮短了病人的住院時間，外科病人的平均住院天數從60年代的三十餘天、80年代的二十餘天縮短至現在的不足二十天。

採取「大病（手術）在大醫院、康復回社區（小醫院）」的分級診療安排，技術領先的北醫三院的脊柱手術病人和上海肺科醫院的肺癌根治術病人僅需住院一周左右。開放床位1200張的上海華山醫院，其神經外科儘管在醫院本部僅有幾個病區，但是華山醫院神經外科集團通過各個關聯醫院開設了600張床位，多數病人要在華山醫院本部實施手術。

以上都導致手術在大醫院高度集中，在技術水平頂尖的知名手術中心，由於大量病人慕名而來，常規手術排期很滿，醫生在晚上十點鐘上台實施擇期手術是常態，醫務人員勞動強度很大。

我國傑出建築設計師戴復東院士在1964年發表的一篇論文中闡述了如何看待醫療機構勞動生產率的提升。

比人員缺口更尷尬的是，目前我國公立醫院醫療價格由政府制定，跟人員編製一樣，存在一定的滯後性。

包括無痛分娩在內的一系列新技術面臨定價不合理的問題，導致這些新技術推廣難度較大。椎管內麻醉一次三五百元的收入，扣除成本，對醫院和醫生來說顯然不如剖宮產手術上千元一次的收費誘人。

更何況麻醉醫生順產全程陪產耗費的精力與承擔的風險遠大於剖宮產手術。因此，當前熱衷宣傳「無痛分娩」的醫療機構，多為服務價格和人員編製較為靈活的民營醫院。

這樣的尷尬並非孤例。鍾南山院士接受採訪時舉例說道，「廣州醫科大學附屬第一醫院胸外科近幾年進行麻醉及手術的創新，開展麻醉無管化，微切口創新技術，除了基本胸腔鏡器械及手術費用與傳統方法一樣以外（肺葉切除手術3530元），新的技術使麻醉、復甦、耗材及住院日費用由傳統手術的18219元下降至6839元（節約63%），大大減輕了患者及家屬的醫療負擔，其生活質量有極大的提高。但是，醫院的收入減少了，醫生的收入也隨之減少，動力從哪裡來？」

當前，由於社會未能給知識和勞動技能應有的待遇，我們正面臨著醫學新技術的推廣難。我們中的許多人可以等待，但是還有一些人等不了、忍不住。除此之外，還有其他原因阻礙醫學進步的推廣。

社會的雜音

根據流行病調查的數據進行推算，我國有2億左右的人口存在各種各樣的心理問題。在社會轉型期，人們對未來缺乏安全預期，對未知充滿恐懼，對變化心理準備不足，對多元化心理認同不夠，易產生焦慮、恐懼、迷茫等心理問題。

統計表明，當前進入婚育年齡的人群恰恰是焦慮水平最高、心理問題最高發的群體，許多人把今後幾代人的發展與社會地位提升寄托在生育-養育-教育上，唯恐「一步錯步步錯」，陷入社會亞文化圈子努力編織的「階層跌落」的陰森寓言中。

焦慮的人們更容易盲從各種謠言，從「WIFI輻射導致胎兒畸形」到「別的孕婦來家裡做客會換走男胎」，再到坐月子陋習的與時俱進，互聯網上的一些寶媽社區簡直是孕傻姐妹淘俱樂部。而在婦產科醫療現場，越來越多的醫生噤若寒蟬。

比如說，在致畸領域，通常認為有害環境因子（如禁忌藥物或是X光檢查）對早期胚胎髮揮著「全或無」的影響，也就是說或者胚胎死亡，或者存活，存活即意味著未受損傷，不會致畸。但當焦慮的家長向醫生詢問的時候，由於致畸因素很多，醫生無法保證將來誕生的嬰兒完美無缺，擔心被家屬問責，回答往往語焉不詳，把驚恐留給家長，造成了一些不必要的妊娠中止。

醫生的擔心是有根據的，現實中經常有醫學無法實施產前篩查的先天疾病嬰兒，被家長以「醫療事故」為由留在醫院。而執法單位以「涉及醫患糾紛，能聯繫到家長且家長不承認遺棄，無法認定遺棄罪」為由，放任家長的作為，嬰兒不能作為棄嬰被有關部門收容，長期滯留醫院。

年紀輕輕的家長早早制定出長達百年的家族振興計劃，要的是像一件完美商品的孩子實現自己的夢想，以至於2011年，深圳一位早產兒病危被救活，但存在腦癱後遺症的風險，家屬考慮到日後的負擔心情沉重，遂遷怒打罵醫生。現在一個小孩寄託了整整一個家族對未來的期待與焦慮，醫院通常不願意節外生枝，避免有人起訴「無痛分娩把小孩麻傻了，沒考上985！」

醫患糾紛的迷宮

醫學進步的阻力還來自法律環境。

近日，《三聯生活周刊》報道了一起事件。2015年5月，北京一位癌症晚期合併多發性轉移的患者進入陸軍總醫院（原北京軍區總醫院）腫瘤科，實施進行抗炎、平喘、營養支持等緩和姑息治療。患者病情危重，隨時可能出現呼吸、循壞衰竭而死亡，醫生向患者家屬交代了實情，家屬表示了理解。癌痛導致患者呼吸困難，「端坐呼吸」，為減輕患者痛苦，醫生在徵得患者及家屬簽字同意後，先後三次為患者注射嗎啡止痛。次日，患者因呼吸衰竭去世，家屬遂把醫生告上法庭：「親人只是有些咳嗽，被醫生注射了導致呼吸中樞麻痹的毒品，讓醫生治死了！」

資料圖

醫學的複雜性和疾病的多變性，導致醫療現場必須靈活多變。然而我國當前的醫療事故鑒定事業較為落後，很多情況下只會死摳課本的字眼。須知，醫學生們在課堂里學了五年，學到了「心前區疼痛，心電圖ST波段改變提示心肌缺血，懷疑冠心病」，然後要用整個行醫生涯學會如何鑒別心電圖未發生改變、疼痛區域飄忽遊離的不典型表現的心梗。不按照課本生病的病人雖然比例不大，但如果得不到及時有效的處理，後果同樣嚴重。

陸軍總醫院的「嗎啡致殘案」，初次醫療事故鑒定死摳嗎啡生產廠家提供的藥品使用說明書，說明書只提該藥物具有止痛性，沒說可用於呼吸困難的病人，於是鑒定單位與原告律師主張醫生「超說明書用藥」，應當承擔責任。被告的醫生援引多國的先進經驗和國內最新的醫學共識，證明呼吸困難時使用嗎啡是安全有效，對改善癌症晚期病人的生活質量和緩解病情很有幫助，法院這才沒有採信原告提供的鑒定結論，判決醫生勝訴。

醫學進步必然導致現行的診療規範、國家法規落後於實際需要。在當前的醫療環境下，許多醫生為了避險，採取「多一事不如少一事」的態度。

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