2017年NCCN乳腺癌診療指南

導管原位癌保乳手術後行全乳放療可以降低約50%的同側複發風險。大約一半的複發是浸潤性乳腺癌，一半是導管原位癌。許多因素決定局部複發的風險：可觸及的腫塊、大的體積、高的分級、切緣距離腫瘤近或切緣陽性、以及年齡小於50歲。對部分患者，如患者和醫生認為複發風險「低」，可僅接受手術切除治療。評估三種局部治療方案顯示患者生存時間沒有差別。 導管原位癌切緣狀況（DCIS-A）l關於導管原位癌中陰性病理切緣的定義還存在很大的爭議。爭議的產生源於幾個原因：疾病存在異質性、區分增生的不同狀況困難、切緣位置的解剖學考慮，以及有關導管原位癌預後因素的前瞻性資料的缺乏。l普遍認為大於10mm的切緣屬陰性（但此切緣寬度也許過大，而且可能影響美觀）。l小於1mm的切緣被認為不足夠。l對於範圍在1-10mm之間的切緣，一般切緣越寬，局部複發率越低。但是對於位於乳腺纖維-腺分界部位（如靠近胸壁或皮膚）的腫瘤，手術切緣不足1mm並不一定要進行再次手術，但可以對腫塊切除部位進行較大劑量增量照射（2B類推薦）。FDG PET/CT可與診斷性CT檢查同時進行。PET或PET/CT掃描並不適用於臨床I、II或可切除的III期乳腺癌的分期。在常規分期檢查結果難以判斷或者存在疑問，特別是在局部晚期或轉移性患者中，FDG PET/CT可以很有效地協助診斷。FDG PET/CT聯合常規的分期檢查方法，有可能檢測出局部晚期乳腺癌病例中未被懷疑的區域淋巴結轉移和/或遠處轉移。臨床分期為I、IIA、IIB或T3，N1，M0期的局部治療（BINV-2）

註解：u 對於不建議做放療的患者，如果有多種高危複發因素的患者可考慮乳腺癌術後放療。

註解:1.在我院幾乎所有乳腺癌患者都應該接受化療！因為腫瘤大小几乎都大於0.5cm，如果有內分泌治療指針，化療後接受內分泌治療！z以化療和內分泌治療進行輔助治療時應按照先化療後內分泌治療的順序進行。現有數據表明，內分泌治療加序貫或同步放療是可以接受的。見「輔助內分泌治療」（BINV-J）和「新輔助/輔助化療」（BINV-K）aa 有限的資料支持70歲以上的患者接受化療。見《NCCN老年人腫瘤臨床實踐指南》。bb高於或等於T2或者高於或等於N1、HER2陽性的早期乳腺癌患者可運用含有帕妥珠單抗的治療方案。

註解:y有證據支持在絕經前的激素受體陽性乳腺癌患者中，利用手術或放療進行卵巢切除的獲益與單用CMF方案相同。見「輔助內分泌治療」（BINV-J）和「新輔助/輔助化療」（BINV-K）cc 某些1-3個累及同側腋窩淋巴結的患者可考慮21基因RT-PCR複發風險檢測評分來指導在標準激素治療上加入聯合化療。一項前瞻性隨機試驗的回顧性分析表明，檢測在該組中具有可預測性，與淋巴結陰性乳腺癌中的表現類似。dd 其他預後多基因測定可被認為有助於評估複發的風險，但尚未被證實可以預測對化療的反應。

接受手術治療之前的病人，可先給予全身化療

不推薦使用雌激素、孕激素或者選擇性雌激素受體調節劑治療乳腺癌婦女的骨質疏鬆或骨量減少。使用雙膦酸鹽通常是改善骨密度的首選干預方法。目前尚未確定雙膦酸鹽的最佳使用期限。影響抗骨質疏鬆治療持續時間的因素包括：骨密度、對治療的反應、導致持續性骨丟失或骨折的風險因素。開始雙膦酸鹽治療前需先行預防口腔學的牙科檢查，且應補充鈣劑與維生素D。IV期乳腺癌治療原則

1.FDG PET/CT可與診斷性CT檢查同時進行。在常規分期檢查結果難以判斷或者存在疑問，特別是在局部晚期或轉移性患者中，FDG PET/CT可以很有效地協助診斷。pp. 存在ER和/或PR的假陰性診斷，且原發與轉移腫瘤的ER和/或PR結果可能不一致。因此可考慮將內分泌治療用於非內臟轉移或無癥狀的內臟轉移患者，特別是臨床特徵預示可能為激素受體陽性的腫瘤（如無病間隔期長、複發局限、疾病發展緩慢或患者年紀較長）。qq.在無法安全取得活檢組織但是臨床證據強烈支持複發的臨床情況下，可基於原發腫瘤的ER/PR/HER2狀態開始治療。

rr .多學科討論在乳腺癌複發的治療中尤其重要，以考慮所有潛在的治療方法以獲得最佳結果。tt. 如手術切除在技術上不可行，考慮行全身治療直至出現最佳緩解，然後如有可能再行切除。uu.使用放療治療局部複發的決策必須考慮部位的所有既往照射，還要考慮既往和計劃的照射療程總和在未來對正常組織產生毒性的危險。如存在骨轉移、預期壽命≥3個月且腎功能正常，在化療或內分泌治療的同時，應加用地諾單抗、唑來膦酸或帕米膦酸二鈉（均同時補充鈣和維生素D）（1類推薦）。使用雙膦酸鹽治療的婦女在開始此治療前需先接受預防口腔學的牙科檢查。唑來膦酸的最佳方案是每月一次×12個月，然後每季一次。

pp.存在ER和/或PR的假陰性診斷，且原發與轉移腫瘤的ER和/或PR結果可能不一致。因此可考慮將內分泌治療用於非內臟轉移或無癥狀的內臟轉移患者，特別是臨床特徵預示可能為激素受體陽性的腫瘤（如無病間隔期長、複發局限、疾病發展緩慢或患者年紀較長）。

註解：1.見絕經定義（BINV-M）。2.基於SOFT和TEXT臨床試驗結果，對於高複發風險的絕經前患者（即年輕，高度惡性腫瘤，淋巴結受累，Pagani，NEJM 2014，Prudence，NEJM 2014），應考慮芳香化酶抑製劑或他莫昔芬5年 卵巢抑制。生存數據待統計。3.專家組認為可供選擇的三種芳香化酶抑製劑（即阿那曲唑、來曲唑、依西美坦）在輔助和新輔助治療情況下的隨機研究中顯示出相似的抗腫瘤療效和毒性反應特性。芳香化酶抑製劑在輔助治療中的最佳治療持續時間尚不確定。表2：HER2陰性乳腺癌聯合劑量首選方案HER2陰性乳腺癌聯合劑量方案：首選方案劑量密集AC繼以紫杉醇化療1? 阿黴素60mg/m2靜脈輸注，第1天? 環磷醯胺600mg/m2靜脈輸注，第1天每14天為一個周期，共4個周期。（所有周期均給予髓細胞生長因子支持）繼以：? 紫杉醇175mg/m2，3h靜脈輸注，第1天每14天為一個周期，共4個周期。（所有周期均給予髓細胞生長因子支持）劑量密集AC繼以每周紫杉醇化療1? 阿黴素60mg/m2靜脈輸注，第1天? 環磷醯胺600mg/m2靜脈輸注，第1天每14天為一個周期，共4個周期。（所有周期均給予髓細胞生長因子支持）繼以：? 紫杉醇80mg/m2，1h靜脈輸注，每周1次，共12周。表4：HER2陽性乳腺癌聯合劑量首選方案HER2陽性乳腺癌聯合劑量方案：首選方案AC繼以T化療加曲妥珠單抗11? 阿黴素60mg/m2靜脈輸注，第1天? 環磷醯胺600mg/m2靜脈輸注，第1天每21天為一個周期，共4個周期。繼以：紫杉醇80mg/m2，1h靜脈輸注，每周1次，共12周。聯合：? 曲妥珠單抗4mg/kg隨第一劑紫杉醇靜脈輸注繼以：? 曲妥珠單抗2mg/kg，每周靜脈輸注，完成一年治療。作為替代，曲妥珠單抗6mg/kg每21天靜脈輸注可在完成紫杉醇治療後使用，並完成1年的曲妥珠單抗治療。在治療前和治療期間監測左室射血分數*AC繼以T化療聯合曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗? 阿黴素60mg/m2靜脈輸注，第1天? 環磷醯胺600 mg/m2靜脈輸注，第1天每21天為一個周期，共4個周期。繼以：? 帕妥珠單抗840mg靜脈輸注，第1天，繼以420mg靜脈輸注? 曲妥珠單抗8mg/kg靜脈輸注，第1天，繼以6mg/kg靜脈輸注? 紫杉醇80mg/m2靜脈輸注，第1天、第8天和第15天每21天為一個周期，共4個周期? 曲妥珠單抗6mg/kg靜脈輸注，第1天每21天為一個周期，完成1年的曲妥珠單抗治療在治療前和治療期間監測左室射血分數*劑量密集AC繼以紫杉醇化療與曲妥珠單抗12? 阿黴素60mg/m2靜脈輸注，第1天? 環磷醯胺600 mg/m2靜脈輸注，第1天每14天為一個周期，共4個周期。繼以：? 紫杉醇175mg/m2，3h靜脈輸注，第1天每14天為一個周期，共4個周期。聯合：? 曲妥珠單抗4mg/kg隨第一劑紫杉醇靜脈輸注繼以：? 曲妥珠單抗2mg/kg，每周靜脈輸注，完成一年治療。作為替代，曲妥珠單抗6mg/kg每21天靜脈輸注可在完成紫杉醇治療後使用，並完成1年的曲妥珠單抗治療。在治療前和治療期間監測左室射血分數*註解：*：在聯合使用曲妥珠單抗治療期間評估LVEF的最佳頻率是未知的。 FDA建議在開始使用曲妥珠單抗之前和治療期間每3個月進行一次LVEF測量。術前全身治療原則?隨機試驗顯示：對比患者術後接受治療，當術前接受同樣的治療手段時，遠期的療效類似。?術前全身治療可使外科不可手術的腫瘤變成可行，並使可切除的乳腺癌患者潛在獲益。重要的是，術前全身治療可以提高保乳治療的入組率，並提供觀察患者個體對全身治療的臨床和病理反應的機會。?術前全身治療後的病理完全緩解（pCR）與非常良好的無瘤生存期和總生存期相關，特別是所有治療在術前給予的情況下。病理緩解和長期療效之間的相關性對於三陰性乳腺癌（TNBC）是最高的，對於HER2 乳腺癌相關性低一些，對於ER 乳腺癌相關性最低。?許多化療方案在術前給葯中起效。一般來說，在輔助治療中推薦的那些化療方案可以在新輔助治療中考慮。參見新輔助/輔助治療方案（BINV-K）。?單獨內分泌治療（芳香酶抑製劑[對絕經後婦女優選;對於絕經前婦女給予卵巢抑製劑]或他莫昔芬）可考慮用於激素 - 受體陽性的乳腺癌患者。?HER2陽性乳腺癌的患者應在術前接受至少9周的聯合曲妥珠單抗的新輔助治療。 含有帕妥珠單抗的方案可以在大於或等於T2或大於或等於N1，HER2-陽性的早期乳腺癌患者術前給葯。 參見新輔助/輔助治療方案（BINV-K）。?一些研究報告，與接受術後全身輔助治療的患者相比，接受術前全身治療的患者局部複發的風險增加。局部複發風險增加是由於接受新輔助治療患者的局部治療不夠理想 。?並非所有患者都適合術前全身治療（新輔助治療）。 在術前全身治療開始之前，準確的臨床分期至關重要。 參見術前全身治療：乳房和腋窩評估（BINV-11）。?選擇新輔助治療時，所有治療應在手術前給予。 在新輔助治療期間，應通過臨床檢查常規評估腫瘤對治療的反應。 在新輔助治療期間出現腫瘤進展的可手術乳腺癌患者應當立即進行手術。 局部治療原則與接受全身輔助治療的患者相同。新輔助治療的已知益處：?有利於保乳?可將不可切除的腫瘤變成可切除?基於觀察對治療的反應，對每個患者個體（特別是三陰乳腺癌和HER2陽性乳腺癌）提供重要的預後信息。?可以有時間進行基因檢測?對於選擇接受乳腺癌根治術的患者可以有時間計劃乳房重建方案新輔助治療獲得的機會：?如果腋窩淋巴結從陽性轉陰，可能允許進行單純的前哨淋巴結活檢?如果腫瘤對全身治療沒有反應或進展，可以有機會調整方案?對於讓治療反應差的患者必要時增加輔助治療手段?可以縮小反射野或這減少腋窩淋巴結轉陰病灶的放療?觀察新的治療手段或預測標誌的良好研究平台注意事項：?如果臨床分期被高估，可能導致全身用藥的過度治療?如果臨床分期被低估，可能導致放療的局部治療不足?新輔助治療期間腫瘤可能進展新輔助治療的適應症：?不可手術的乳腺癌患者?非炎性乳癌?體積大、粘連不清的N2腋窩淋巴結陽性?N3腋窩淋巴結陽性?T4腫瘤?可手術的乳腺癌患者?原發腫瘤大、渴望保乳的患者通過新輔助治療縮小腫瘤不適合新輔助治療的乳腺癌：?廣泛導管內癌成分，腫瘤浸潤的範圍不清?術前腫瘤的範圍很難界定?腫瘤不明顯或臨床評估絕經的定義（BINV-M）不同的乳腺癌臨床試驗採用的絕經定義不盡相同。絕經通常是生理性的月經永久性終止，也可以是乳腺癌治療引起的卵巢合成的雌激素功能永久地喪失。確定絕經的合理標準包括以下中的任意一條：? 既往接受過雙側卵巢切除術? 年齡≥60歲? 年齡<60歲，且在沒有化療和服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制治療的情況下停經1年以上，同時卵泡刺激素（FSH）及雌二醇水平處於絕經後的範圍? 如果服用他莫昔芬或托瑞米芬，年齡<60歲，則FSH及血漿雌二醇水平處於絕經後的範圍。正在接受LHRH激動劑或拮抗劑治療的婦女無法判定是否絕經。輔助化療前沒有絕經的婦女，停經不能作為判斷絕經的依據，因為患者在化療後雖然會停止排卵或無月經，但卵巢功能仍可能正常或有恢復可能。對於化療引起停經的婦女，如果考慮採用芳香化酶抑製劑作為內分泌治療的一部分，需要用卵巢切除術或者連續多次監測FSH和/或雌二醇水平來確認患者處於絕經後狀態。複發或IV期乳腺癌的內分泌治療（BINV-N）絕經前患者?選擇性ER調節劑或卵巢切除/抑制加內分泌治療（同絕經後）絕經後患者?非甾體類芳香化酶抑製劑（阿那曲唑，來曲唑）?甾體類芳香化酶滅活劑（依西美坦）?依西美坦 依維莫司1?帕博西布 來曲唑2?帕博西布 氟維司群（1類推薦）3?氟維司群4?他莫昔芬或托瑞米芬?醋酸甲地孕酮?氟甲睾酮?乙炔雌二醇註解：1.符合BOLERO-2標準的患者可考慮依西美坦與依維莫司聯合（12個月內出現進展，或使用非甾體類芳香化酶抑製劑時出現進展，或使用他莫昔芬的任何時候出現進展）2.帕博西布與來曲唑聯合可被視作絕經後ER陽性、HER2陰性轉移性乳腺癌患者一線治療方案。3.對於絕經後或者用LHRH激動劑抑制卵巢的絕經前婦女，激素受體陽性和HER2陰性的轉移性乳腺癌患者在內分泌治療方面已經取得進展。4.單一研究（S0226）表明，在激素受體陽性乳腺癌婦女和既往沒有接受過化療，生物治療或內分泌治療的轉移性乳腺癌患者，阿那曲唑添加氟維司群可延長疾病的進展時間。 亞分析表明，沒有接受過他莫昔芬輔助治療和診斷後超過10年的患者得到最大獲益。 具有類似設計的兩項研究（FACT和SOFEA）顯示在疾病進展時間方面阿那曲唑添加氟維司群沒有優勢。複發或轉移性乳腺癌的化療方案（BINV-O）複發或轉移性乳腺癌的化療方案1首選單藥方案蒽環類? 阿黴素? 聚乙二醇脂質體阿黴素紫杉類? 紫杉醇抗代謝葯? 卡培他濱? 吉西他濱其它微管形成抑製劑? 長春瑞濱? 艾日布林其它單藥方案? 環磷醯胺? 卡鉑? 多西他賽? 白蛋白結合紫杉醇? 順鉑? 表柔比星? 伊沙匹隆聯合化療方案? CAF/FAC（環磷醯胺/阿黴素/氟尿嘧啶）? FEC（氟尿嘧啶/表柔比星/環磷醯胺）? AC（阿黴素/環磷醯胺）? EC（表柔比星/環磷醯胺）? CMF（環磷醯胺/甲氨蝶呤/氟尿嘧啶）? 多西他賽/卡培他濱? GT（吉西他濱/紫杉醇）? 吉西他濱/卡鉑? 紫杉醇/貝伐珠單抗2針對HER2陽性乳腺癌的首選一線方案? 帕妥珠單抗＋曲妥珠單抗＋多西他賽（1類推薦）5? 帕妥珠單抗＋曲妥珠單抗＋紫杉醇5針對HER2陽性乳腺癌的其它方案?T-DM1（Ado-trastuzumab emtansine）? 曲妥珠單抗 紫杉醇±卡鉑? 曲妥珠單抗 多西他賽? 曲妥珠單抗 長春瑞濱? 曲妥珠單抗 卡培他濱針對使用過曲妥珠單抗的HER2陽性乳腺癌的方案? 拉帕替尼＋卡培他濱? 曲妥珠單抗＋卡培他濱? 曲妥珠單抗＋拉帕替尼（無細胞毒藥物治療）? 曲妥珠單抗＋其他藥物3,4,5註解：1.尚無強有力的證據表明聯合化療方案優於序貫單葯治療。轉移性乳腺癌的監測原則（BINV-P）患者癥狀和癌症負擔的監測在轉移性乳腺癌治療期間非常重要，可用以確定治療是否提供獲益以及患者未因無效治療產生毒性反應。監測的組成部分：轉移性乳腺癌的監測包括對癥狀的各種組合、體檢、常規實驗室檢測、影像學檢查以及適當情況下的血液生物標記物進行評估。監測的結果被分類為治療帶來的緩解/持續緩解、病情穩定、有關疾病狀況的不確定性或疾病的進展。臨床醫生通常必須評估和平衡多種不同形式的信息，以作出有關病情是否被控制以及治療的毒性是否可以接受的判斷。有時，這些信息可能相互矛盾。疾病進展的定義：確定疾病的進展情況需要一個或多個這些因素提供的疾病進展的明確證據，疾病進展的原因可能是因治療效果不佳，也可能是因為疾病產生了對治療的抗性。疾病進展可通過已知病變部位病灶擴大或惡化和/或在新的部位出現轉移病灶的證據來確認。?有關疾病進展的監測結果包括：疼痛或呼吸困難等癥狀惡化；體檢時發現惡化或新發病變的證據；體能狀態不斷下降；不明原因的體重下降；鹼性磷酸酶、ALT、AST或膽紅素升高；高鈣血症；出現新的放射影像異常或已有放射影像異常大小增加；功能影像學檢查（例如骨掃描，PET/CT檢查）發現新的異常部位腫瘤標記物（例如CEA、CA15-3、CA27.29）增加*。注*：腫瘤標記物（如CEA、CA15-3、CA27.29）會產生對腫瘤進展的擔憂，但在疾病緩解的情況下可能也會看到。僅憑腫瘤標記物的增加很少能來斷言疾病進展。骨病灶的變化往往很難在平片或斷層放射影像或者骨掃描上進行評估。出於這些原因，患者的癥狀和血清腫瘤標記物對於所患疾病以骨轉移為主的患者來說可能更有幫助。）炎性乳腺癌治療原則

分葉狀腫瘤治療原則?

分期

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