臨床執業醫師考試複習筆記-呼吸系統（第四季）

07-31

呼吸系統複習筆記

急性呼吸窘迫綜合症 ARDS
1、ARDS（肺水腫肺透膜疾病）病因：原發因素：在我國最常見原因：重症肺炎。歐美最常見的原因：胃內容物的吸入
2、ARDS 發病機制：肺毛細血管內皮細胞、上皮細胞損傷導致血管通透性增加。根本原因是肺間質肺泡水腫。

3、ARDS 臨床表現：原發病 72 小時內發生，1）早期表現為呼吸窘迫/ 呼吸加快，2）進行性加重的呼吸困難，呼吸窘迫不能用通常的吸氧改善。3）頑固性低氧血症。I 型呼吸衰竭：V/Q 比例失調；II 型呼吸衰竭：肺泡通氣量下降；間質性肺疾病：彌散性功能障礙。ARDS：V/Q 比例失調；出現嚴重呼吸困難，吸氧不能改善：肺內分流。
4、ARDS 實驗室檢查：1）X 線。2）血氣分析（同支氣管哮喘早期）：PaO2 下降，PaCO2 下降PH 升高。早期典型酸鹼失衡是呼鹼。3）確證靠肺功能：肺氧合指數（PaO2/FO2）：（動脈血氧分壓/吸入氧濃度）≤200 可以確診 ARDS。正常值 400~500，
5、ARDS 治療：1）積極治療原發病 2）首選：呼氣末正壓通氣（PEEP）。
3）液體管理：液體入量< 出量。

多器官功能障礙綜合征 MODS
1、最容易引起 MODS 的疾病：包括冠心病，肝硬化，糖尿病，慢性腎病。（心肝唐僧）。
2 、診斷：兩個疾病序貫出現，不包括原發病。術後 MODS 中較容易和較早受損的器官是肺
3、治療：積極治療原發病。
胸腔積液

1、滲出液( 最常見)：見於炎症感染性疾病，最常見於結核性胸膜炎，（系統性紅斑狼瘡也是滲出液）。發病機制是胸膜通透性增加。
2、漏出液：和壓力改變有關，最常見的：心（右心衰）肝（肝硬化）腎（腎病綜合征）疾病。
發病機制：主要是胸膜毛細血管內靜水壓增高，次要的是毛細血管內膠體滲透壓降低
3、血性，見於惡性腫瘤
4、膿性胸液：見於嚴重感染疾病，如金葡菌肺炎並發胸腔積液。葡萄糖含量降低。

5、乳糜性胸液：主要見於損傷，如主動脈瘤破裂、胸導管破裂等。
6、臨床表現：1）有積液不一定有體征，胸水<300ml 可無癥狀；300~500ml 為少量積液，出現癥狀；>500ml，出現呼吸困難，出現癥狀。2）X 線：少量（300~500ml）見肋膈角變鈍，此時臨床癥狀不明顯，但可以觸及到胸膜摩擦感；小於 300x 線不可見。大量（>500ml）積液見弧形的積液影（呈「拋物線」），可有胸悶/呼吸困難，叩診濁音；縱膈推向鍵側。包裹性積液呈「D 」字型。不隨體位改變而變動。
7、實驗室檢查：1）只要是大於正常值的都是滲出液，凡是小於正常值就是漏出液 2）胸腔積液確診、首選的檢查方法為：B超；確診胸液的性質靠胸穿，穿刺點5678前中後
8、1）ADA(腺苷脫氨酶)：>45IU炎提示結核性胸膜炎 ADA＜45IU 腫瘤（診斷最有幫助；意義最大）；2）LDH >500IU提示惡性腫瘤；3）Rivalta 試驗：陽性（可以認為是大於）--滲出液。4）間皮細胞＜0.05 診斷為結核性胸膜炎。

9、結核性胸膜炎：1）胸痛特點：呼吸時加重，屏氣時減輕。2）胸膜摩擦音提示結核性乾性胸膜炎。
10、治療：1）抗結核藥物治療。2）抽液：診斷性抽液 50-100ml；首次不超過 700ml，（腹水首次＜3000ml，心包積液首次 100-200ml)以後每次不超過 1000ml。一次抽液不宜過多(會出現胸膜反應--表現在抽液時發生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白。應立即停止抽液，平卧必要時皮下注射0.1%腎上腺素 0.5ml 觀察血壓，防止休克。急性肺水腫--出現大量泡沫痰或者濕羅音，多為單次大量抽液所致，應立即吸氧酌情應用糖皮及利尿劑，控制液體入量，必要時機械通氣）；大量積液每周 2--3 次，直至胸液完全消失；預防胸膜肥厚用抽液。預防胸膜粘連用激素。
11、糖皮質激素治療結核性胸膜炎時不能長期用，不能常規用，不能維持用。只有在全身嚴重中毒癥狀、大量胸液致呼吸困難時，可考慮在抗結核治療同時加用，常用潑尼松 30mg/d，逐漸停葯，療程 4-6 周。
12、預防。
抽液：預防胸膜肥厚；激素：預防胸膜粘連。
損傷性血胸（縱膈向健側移動）
1、損傷性血胸：抽出不凝血--胸膜有去纖維化作用。大量
2、進行性血胸的判斷：脈搏增加，血壓升高！閉式胸腔引流量每小時 ≥200ml，持續 3 小時。必須是持續的，不間斷的。
3、感染性血胸：RBC/WBC》500，進行性血胸要立即開胸檢查。
4、診斷：500~1000mL 為中量血胸；＜500 小量，＞1000 大量。心包壓塞三聯征（貝克三聯征）：心音遙遠、心搏微弱、脈壓小、動脈壓降低、靜脈壓升高（CVP＞375pxH2O）頸靜脈怒張（心臟舒張受限導致）
急慢性膿胸
1、最常見致病菌以金葡菌為主，最常繼發肺炎、肺感繼發引起；急性膿胸縱隔向健側移位。慢性膿胸和慢性纖維空洞型肺結核縱隔向患側移位。
2、治療：急性膿胸不開胸，首選穿刺或胸腔閉式引流。慢性膿胸必須開胸手術：首選胸膜纖維板剝除術或胸廓改形術。如果合併發支擴或肺不張，必須在原有手術基礎上加用病肺切除術。
3、體征：語顫減弱；叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。
4、急慢性膿胸確診：胸腔穿刺
5、補充知識點：1）全膿胸是指膿液積聚佔據一側胸膜腔。2 ）急性膿胸時不適合做胸腔鏡，因為會加重感染，使感染擴散。