【心超筆記】冠脈循環的發源地——冠狀動脈
作者：張文軍 作者兼指導：楊好意
編輯:琴音飛雪 來源：超聲俱樂部
冠狀動脈&冠脈循環
心臟作為一個泵血的肌性動力器官，本身也需要足夠的營養和能源，供給心臟營養的血管系統，就是三類循環中血流途徑最短的冠脈循環。在冠脈循環中，如果說冠狀靜脈是收納血液的回收站，那麼冠狀動脈就是這個通路中的發源地。
冠狀動脈起於主動脈根部，分左右兩支，行於心臟表面，其幾乎環繞心臟一周，恰似一頂王冠的形態，正是其名稱的由來。左冠狀動脈（left coronary artery）起始於左冠竇，分為前降支和迴旋支。前降支沿前室間溝下降，走向心尖。迴旋支沿左側冠狀溝行走，繞過心臟左緣進入膈面。部分人群在左前降支和迴旋支之間發出中間支。右冠狀動脈（right coronary artery）起始於右冠竇，沿右房室溝向右下方行走，在右心耳下方進入右側冠狀溝內，繞過心臟右緣到膈面，在房室交界處發出重要分支，即後降支，沿後室間溝行走，止於左心室的膈面。
左冠狀動脈造影
顯示冠狀動脈的超聲切面及超聲診斷思路
心底短軸切面：二維超聲心動圖可清晰顯示左、右冠狀動脈的起始部。主動脈根部3點鐘左右處可見左冠狀動脈的開口，11點鐘左右處可見右冠狀動脈的起源。此切面調整探頭方位，可顯示左冠狀動脈主幹向左走行，分叉處指向肺動脈瓣者為左前降支，其下方為左迴旋支。將探頭稍向上翹，於主動脈根部的右上緣約11點鐘的部位可見右冠狀動脈長軸圖像。
心底短軸切面顯示左冠狀動脈主幹及右冠狀動脈
胸骨旁左心長軸切面：清晰顯示主動脈前壁時，可見右冠狀動脈起源於右冠竇。
胸骨旁左心長軸切面顯示右冠狀動脈
彩色多普勒冠狀動脈血流顯像技術：心底短軸切面可顯示指向肺動脈瓣的左前降支近段長軸彩色多普勒血流圖（圖1）。心尖三腔切面可顯示左前降支末段的彩色多普勒血流圖（圖2）。在左心二腔切面基礎上探頭略向下移動，顯示左室心尖部，待右室結構正好消失，此時左室下壁與膈肌之間可出現沿後室間溝下行的右冠狀動脈後降支的中下段（圖3）。在心尖四腔切面略改變探頭傾斜角度，於左室的左外側可顯示左旋支的分支-鈍緣支的血流（圖4）。
圖1
冠狀動脈及其分支不在同一水平，難以顯示冠狀動脈的全貌，通常在一個切面上只能顯示一段冠脈。
關於運用心超切面診斷冠狀動脈相關疾病的思路，我們在《心超筆記》第一期《心超二維細節，你是否也曾視而不見？》中已作介紹。冠狀動脈檢查時，應該重視冠狀動脈的內徑、數量及起源部位。若有增寬，需排除冠狀動脈瘺及川崎病；若主動脈僅一根冠狀動脈起源或沒有冠狀動脈起源，要排除是否先天缺如或起源異常。二維超聲心動圖檢查發現節段性室壁運動異常，應考慮冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或冠狀動脈夾層，必要時可行冠狀動脈造影檢查。
冠狀動脈相關疾病
1冠狀動脈瘺（coronary artery fistula）
冠狀動脈主幹或分支與心腔或血管之間存在異常通道。通道的形成，可以為先天性發育異常，也可以是後天心臟手術或心導管檢查所致的醫源性損傷。冠狀動脈瘺可發生於右冠狀動脈或左冠狀動脈，或者為雙側冠狀動脈，以右冠狀動脈瘺多見，約佔50%~60%。瘺口可為單個或多個，引流部位可為單個心腔，亦可為多個心腔。冠狀動脈瘺對血流動力學的影響取決於分流量的大小、引流的部位及有無合併其他畸形。瘺入右側心腔可增加右心容量負荷和肺血流量，導致肺動脈高壓；瘺入左側心腔則可增加左心容量負荷，導致左心擴大和左心衰。大部分冠狀動脈瘺血流經瘺管分流使得心肌血流灌注減少，產生相應區域心肌缺血表現。
超聲心動圖檢查時應注意觀察冠狀動脈的起源有無擴張、追蹤擴張的冠狀動脈的走行及尋找瘺口的位置。根據擴大心腔的位置可以引導超聲尋找瘺口的位置。除冠狀動脈瘺入左心室分流發生在舒張期外，瘺入其他心腔或血管收縮期和舒張期均發生分流。超聲心動圖可準確診斷絕大部分冠狀動脈瘺，但冠狀動脈造影依然是金標準。
左冠狀動脈-右房瘺：左冠狀動脈主幹開口處明顯增寬
即單支冠狀動脈畸形，是一種極為罕見的先天性發育異常，以右冠狀動脈缺如相對多見。臨床上表現為與心肌缺血相似的癥狀和體征。
冠狀動脈缺如：心尖五腔心切面CDFI顯示增寬的左冠狀動脈瘺入右心室
冠狀動脈缺如：非選擇性冠狀動脈造影顯示右冠狀動脈缺如，左冠狀動脈粗大扭曲並瘺入右心室
3冠狀動脈起源異常（anomalous origin of coronary artery）左、右冠狀動脈不起自相應的左、右冠竇，而起自主動脈其他部位或肺動脈，即冠狀動脈起源異常，是一種罕見的冠狀動脈先天性畸形。其中以左冠狀動脈異常起源於肺動脈（anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery）相對常見，分為嬰兒型和成人型，前者左、右冠狀動脈間無明顯的側支循環，預後很差，後者兩者間有較好的側支循環。
部分冠狀動脈起源異常可引起心肌缺血、心肌梗死及猝死。患兒心電圖提示心肌缺血改變，應警惕冠狀動脈起源異常的可能，如超聲心動圖在正常冠狀動脈起源部位未找到冠狀動脈開口，則應仔細探查肺動脈及主動脈其他部位有無冠狀動脈開口。由於冠狀動脈起源異常可表現為心內膜增厚、回聲增強等心肌缺血改變，應注意與原發性心內膜彈力纖維增生症相鑒別。
冠狀動脈起源異常：右冠狀動脈開口正常，左冠狀動脈主幹起源於肺動脈
冠狀動脈起源異常：CDFI顯示左冠狀動脈主幹血流逆向進入肺動脈
4川崎病（Kawasaki disease）川崎病又稱皮膚粘膜淋巴結綜合征，臨床表現主要為急性發熱、皮膚粘膜病損和淋巴結腫大，是一種以變態反應性全身中小血管炎為主要病理改變的結締組織病。嬰幼兒多見，近年來我國該病發病率明顯增高。
根據筆者的經驗，冠狀動脈擴張的標準為冠狀動脈內徑與主動脈瓣環內徑的比值>0.2，該比值不受年齡影響。對於5歲以下嬰幼兒，冠狀動脈內徑絕對值>3mm應考慮為擴張。一般認為，冠狀動脈內徑與主動脈瓣環內徑比值>0.3，提示冠狀動脈瘤。
川崎病：右冠狀動脈近心端、左冠狀動脈主幹、左前降支及左迴旋支均擴張，右冠狀動脈及左前降支冠狀動脈瘤
5冠心病（coronary heart disease）冠心病包括穩定性冠心病和急性冠脈綜合征（ACS），前者包括穩定型心絞痛，以及有心肌梗死病史和/或冠狀動脈血運重建病史，但病情穩定的患者。後者包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死、冠脈猝死。對於冠狀動脈狹窄或閉塞導致的上述病變，二維超聲心動圖觀察冠狀動脈的作用有限，彩色多普勒冠狀動脈血流顯像技術可彌補二維超聲心動圖的不足，但最終仍然依賴冠狀動脈造影。
二維超聲心動圖判斷有無節段性室壁運動異常是超聲診斷冠心病的主要方法。關於冠心病的超聲診斷，我們在《心超筆記》第二期《數數超聲心動圖中的「三」》、《心超筆記》第五期《巧用M型超聲心動圖，做時間分辨的高手》及《心超筆記》第六期《胸痛——生命的狙擊手》中已有部分闡述，今後還會詳細論述。
冠心病：冠狀動脈造影顯示左前降支和迴旋支多處狹窄
6冠狀動脈夾層（coronary dissection）夾層可發生於主動脈、肺動脈、頸動脈等，亦可發生於冠狀動脈。冠狀動脈夾層極其罕見，分為原發性和繼發性兩類。冠狀動脈夾層可誘發急性冠脈綜合征成為心肌缺血一個不常見的原因，發病率低，但死亡率高。其超聲心動圖表現類似於冠心病，主要表現為節段性室壁運動異常。冠狀動脈夾層的確診依賴於冠狀動脈造影和血管內超聲（IVUS）。
冠狀動脈夾層：左迴旋支中段可見因內膜分離而形成的薄而透亮的線狀影，線狀影兩側均有造影劑充盈，真腔內濃密，假腔內稀疏
【小結】本文詳細介紹了超聲心動圖在冠狀動脈相關疾病診斷中的價值，熟練使用顯示冠狀動脈的切面，注意觀察冠狀動脈的起源、走行、數量以及大小，結合臨床進行正確思維，可以對絕大部分相關疾病進行準確診斷。
作者申明：超聲圖片由華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院超聲影像科楊好意教授提供，文字為作者原創，未經本人許可，均不得盜用！
超聲俱樂部會員原創《心超筆記》系列文章
推薦閱讀：
※2017/12/18【動脈硬化】走路腿疼背後的致命危機
※為什麼頸動脈最容易堵？
※小心！今冬主動脈夾層 急性發作增一倍
※糖友須謹防下肢動脈「塞車」
※動脈硬化的預防與保健