曹鈺：常見急診呼吸道感染及致病菌變遷

急診呼吸道感染的現狀

急診感染的特殊性

調查顯示，急診感染或合併感染占急診就診病因的第一位，不同醫院有所不同，大約為50%~80%。急診科醫生所面臨的感染包括具有本區域流行病特點的社區獲得性感染、來源於醫院本身的院內獲得性感染，大型綜合醫院急診科還需面對來源於其它區域或醫院的社區獲得性感染及醫院獲得性感染。

診療時需關注三條主線

不同人群常見急診呼吸道感染類型

成人最常見的急診呼吸道感染為社區獲得性肺炎（CAP）、急性支氣管炎、普通感冒、咽炎、鼻竇炎等。老年人最常見的則是CAP和慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）。

社區獲得性呼吸道感染是急診科常見的感染類型

國外學者研究表明，75%的社區獲得性肺炎在急診科進行初始診斷和治療。一項回顧性研究分析了2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例，其中包括29637例急診病例及507例急診死亡病例，統計結果顯示，我國每年因呼吸道感染到急診科就診的患者人數逐年增加，下呼吸道感染（AECOPD/CAP）是最常見的感染類型。

不同時期急診呼吸道感染診療的關注點

急診科臨床工作中時間是第一要素，必須在特定的時間內完成對疾病的診斷及治療，超過規定時間的救治常常效果欠佳，甚至治療失敗。目標抗感染治療，根據病原學檢查結果選擇抗菌藥物，但報告結果耗時較長，延誤急救時間；經驗抗感染治療，參考當地流行病學特點選擇合理的抗菌藥物治療，待病原學結果確立後，根據體外葯敏試驗調整用藥——兩種方法，急診科醫生應該如何決策？

第一步：早期經驗性抗感染治療。急診患者早期經驗給予抗菌藥物治療是挽救患者生命的有效手段。循證醫學表明，到達醫院4小時內給予患者抗菌藥物的病死率低於4小時後，而且住院時間短於後者。2014膿毒症指南中指出，一旦確證嚴重膿毒症，要求在1小時內經驗性靜脈使用抗菌藥物。

第二步：目標治療。

第三步：降梯度、序貫治療。調整劑量、間隔時間、給葯途徑和藥品，對患者進行全身情況評估，給予措施支持（扶正）。

急診呼吸道常見感染致病菌的變遷

由於社會人口老齡化、慢性病及腫瘤發病率增加、廣譜抗生素使用、機體免疫系統功能受抑制、檢測手段改進等原因，病原菌菌譜、病原體致病性和對抗菌藥物的敏感性均發生了改變。

社區獲得性肺炎的主要致病菌是如何變遷的

據1966-1995年122篇英文文獻薈萃分析，CAP病原體中肺炎鏈球菌佔65%；來自10個國家的26篇研究涵蓋了5961例住院CAP，其中肺炎鏈球菌佔28%；近30年間北美15篇研究顯示，住院CAP中肺炎鏈球菌佔20%~60%，門診CAP痰培養肺炎鏈球菌佔9%~22%，ICU的重症CAP肺炎鏈球菌仍佔1/3左右，「病原體未明」的CAP仍以肺炎鏈球菌最為常見；

中國2005年CAP病原流調中肺炎鏈球菌為10.3%，是我國成人CAP主要病原菌；

2006年的一項研究，對納入的2003年12月至2004年11月中國7個城市12個中心的665例CAP患者進行病原體檢測；2012年發表的一項研究納入首都醫科大學北京世紀壇醫院6539例發熱門診患者，其中CAP患者402例。兩項研究的檢測結果均顯示：肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP主要病原體，其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌，但銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌較少見；

2012年發表的一項前瞻性觀察研究，對納入的36家我國三級醫院的593例CAP患者進行病原學及耐葯研究，分離出242株致病菌，其中最常見的為肺炎鏈球菌（32.6%）、流感嗜血桿菌（22.7%）、肺炎克雷伯菌（10.3%）；

另據10家二級醫院864株目標菌株的分類，肺炎鏈球菌數量最多（297株），其次為肺炎克雷伯菌（223株）、流感嗜血桿菌（185株）、金黃色葡萄球菌（117株）、卡他莫拉菌（39株）及化膿鏈球菌（3株）；

2013年5月~2015年4月，華西醫院急診科就診總人數355617人次，非感染或輕症感染患者346783人次，其中9159名患者送檢標本9158份；重症可疑感染8834人次，其中2920名患者送檢標本5987份。檢測結果提示，華西醫院急診科呼吸道病原學以G-菌為主，順序依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌，更類似於院內感染。

不同年齡CAP的病原學不同（中國）

兒童：細菌和病毒，年齡越小，病毒、革蘭陰性（G-）桿菌感染的可能性越大；住院時間越長，細菌感染的比率隨之增高；

青壯年：CAP細菌感染占首位，肺炎支原體感染已超過肺炎鏈球菌成為成人CAP的最常見病原體，且以年齡≤50歲的青壯年和無基礎疾病的患者多見；

老年人：CAP的發病率及死亡率均高於青壯年，約為後者的10倍。細菌是老年CAP的主要病原體，有研究認為鏈球菌仍為老年CAP主要致病菌，其他研究認為G-桿菌占老年CAP病原體（包括細菌、真菌和非典型病原體）的60%以上。

CAP常見病菌耐葯情況

我國最近資料顯示，成人肺炎鏈球菌對PNC敏感提高，由2013年的90%升高為95%，兒童對青黴素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）比例較成人高。

我國肺炎支原體對大環內酯類耐藥水平顯著高於國外。2010年發表的一項研究顯示，我國北京、上海兩家醫院兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對大環內酯類抗生素的耐葯率已經超過了80%。我國成人患者耐葯肺炎支原體檢出率同樣較高。2010年曹彬等發表在CID上的關於肺炎支原體最新的研究進展成為臨床關注的熱點，在356例成人患者中共分離到67株肺炎支原體，69%（46株）肺炎支原體對於紅霉素耐葯。

社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎僅見於少量兒童及青少年的病例，2009-2010年進行的CARTIPS研究未發現CA-MRSA.

混合感染常常被低估

細菌學診斷方法檢測混合感染佔4%，細菌學診斷方法和血清學方法檢測混合感染為15%~38%，其中細菌合併非典型病原體、病毒感染多見，前種混合感染尤其多。

CAP混合感染率不同地區之間有差異。英國為28%，在肺炎鏈球菌感染患者中約47%存在其他致病菌感染，我國為11.5%，以細菌合併非典型病原體的混合感染居多。

混合感染所致肺炎並不少見，在我國CAP中占重要地位。

特殊人群急診呼吸道感染致病菌的特點

成人CAP病原學構成特點

肺炎鏈球菌仍是CAP最重要病原體（病毒感染除外），且對大環內酯呈高水平耐葯，對頭孢菌素耐葯呈上升趨勢。

非典型病原體檢出率呈上升趨勢（特別是在中國），且傳統治療藥物（大環內酯類）對其耐藥性上升。但中國的非典型病原體檢出率升高的原因有待思考（近年來對非典型菌檢測方法的發展、肺鏈球菌檢測方法局限、早期抗菌藥物的應用？）

混合感染占重要地位，細菌合併非典型病原體常見，不容忽視。

根據2016中國CAP指南指出，呼吸道病毒（流感病毒為主）在我國成人CAP病原學中的地位逐漸受到重視。

老年CAP病原學構成特點

既往認為肺炎鏈球菌是老年CAP患者的常見致病菌之一，非典型病原體在老年患者中檢出率增高；近年來的研究發現老年CAP的G-菌感染風險升高；混合感染多見是老年CAP的另一個特點；常合併厭氧菌感染。

大型綜合醫院急診科呼吸道感染病原學的特殊性

華西醫院急診科呼吸道感染病原學與其他醫院急診科不太一樣，不是以社區獲得性感染為主，而更類似於院內感染，以革蘭陰性桿菌為主。其中鮑曼不動桿菌排在呼吸道病原菌的第一位，可能與急診重症患者（包括EICU）病原學標本的送檢率高、外院住院患者轉診多、廣譜抗菌藥物的廣泛使用、院感防護等多項因素相關。在臨床分離菌株不明確的情況下，可選用耐葯較少、覆蓋面較廣的酶複合製劑類藥物，如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等。

專家簡介：曹鈺，四川大學華西醫院急診科主任，博士研究生導師，中國醫師協會住院醫規培急診科專業委員會副主委，從事急診醫學的管理、災害救援、心肺復甦、急性中毒等方面工作20餘年。

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