明辨咳嗽—成人篇（12月24日）

背景資料

賀蓓教授，北京大學第三醫院呼吸科主任，博士生導師，中華醫學會呼吸病分會感染學組委員，一直從事呼吸系統疾病的診治，主要研究領域為慢性阻塞性肺病，慢性氣道性炎症和肺部感染的防治。

朱紅主任醫師，碩士生導師，北京大學第三醫院呼吸科副主任，對呼吸內科常見病及疑難病的診治和支氣管鏡、胸腔鏡檢查方面有豐富經驗，擅長支氣管哮喘、肺癌等疾病的診治。

入冬以來，醫院裡呼吸科門診來了很多咳嗽的病人，他們有的已接連咳嗽幾個月不見好轉，有的是多年老毛病又犯了。長期劇烈的咳嗽令他們的生活受到很大困擾。

近幾日氣溫驟降，刺骨的寒冷向我們襲來，讓我們感受到冬日所帶來的冰冷刺激，這種刺激卻讓不少人生出了毛病，在北京大學第三醫院呼吸科門診，記者就看到這裡的人流量比以前更多，記者發現就診的患者中，來看咳嗽的可不少。這些患者中，有年輕人也有老病號，不斷的咳嗽讓他們的生活受到了影響。經過了解記者還發現，這些來看咳嗽的患者情況都不一樣，有的人咳嗽的時候有痰，有的人沒痰，有的人越到晚上咳嗽越嚴重，而有的人白天咳嗽到了晚上睡著了就不咳嗽了，還有的人咳嗽起來就沒完，咳一兩個月也沒查出毛病，也不見好的大有人在。那麼咳嗽為什麼會在這個季節多了起來呢，又會有哪些原因會引起咳嗽呢。

問大家感覺現在天冷了，感冒的人多了，無論是在室內的環境還是在大街上走，好象覺得身邊總有人咳嗽，那這咳嗽難道真的和季節有這麼大的關係嗎？

答有的咳嗽跟季節有關係，有的咳嗽應該說跟季節沒有關係，比如說有的時候冬天容易出現的咳嗽，像冬天的冷空氣或者感冒這些刺激會引起咳嗽，到了春季有一些花粉也會引起咳嗽，但是又不是所有的咳嗽跟季節有關係，還有其他原因引起的咳嗽，像腫瘤等等。

問咳嗽究竟是怎麼發生的？

答咳嗽的反射實際上是氣道的黏膜對刺激的一種保護性反射，比如像冷空氣或氣道的分泌物增加就會引起咳嗽，這個咳嗽是一個很用力的呼氣的動作，把體內的病理性的分泌物排出去，是這麼一個過程，這種過程可以有很多原因，比如說冷空氣、異物的刺激，還有氣道的分泌物增加都可以引起咳嗽。

問前一段我看了一個報道，我覺得非常有意思，因為我們經常在馬路上走路的時候，身邊有的人走過去會咳嗽的非常厲害，有的人可能也沒有這種用手遮掩的習慣，當時我就看了一個報告說，你可別小瞧了噴嚏和咳嗽飛沫的傳播速度，是令你想像不到的，可能飛沫的傳播就到了一公里，我不知道這樣的一個說法是不是真的？

答剛才提到了咳嗽產生的力量很大，一個很強的氣流衝出去了，那麼有沒有一公里，可能也沒有這麼快的速度，但是確實這個咳嗽從肺內把高壓衝出來，這是可以帶出去病菌的，這是可以傳到周圍的人的，所以我覺得如果你有了咳嗽，到了公共場所的時候，你其實應該非常注意，比如說你在咳嗽的時候，你要戴口罩，或者應該有一個遮擋的意識。

可能引起咳嗽的原因：咽、鼻、喉、氣管、支氣管、食道、肺、胸膜、胃等器官的疾病，藥物。

問在冬天這樣一個季節里，如果您咳嗽了，可能要考慮除了季節的原因，可能還要想到這樣那樣的原因，也不能忽視它？

答是的，咳嗽不完全是季節的問題，比如說像一些氣道內的疾病，比如說胸膜疾病，像胸水、胸腔積液，另外還有一些藥物，一些高血壓病人吃的藥物也可能會引起咳嗽，這個和季節的關係就不是很明顯，所以在考慮季節原因以外呢，是不是有一些病理的原因還是要考慮到的。

採訪中記者發現，就診的咳嗽患者中，一大部分人是因為感冒發燒引起的咳嗽。但也有一些特殊性引起了醫生們的注意。這個小夥子剛20歲，因為連續20多天莫名其妙的乾咳來就診。據小夥子介紹，他從20多天前就突然開始乾咳，在這之前並沒有出現過流鼻涕打噴嚏這些感冒的癥狀，而且從2004年開始，每年都有這種情況發生，針對小夥子的病情，醫生建議他做進一步的檢查。那麼他會是結核引起的咳嗽嗎？這對母女是一起來呼吸科看病的，她們兩人都在兩天前感冒發燒了，咳嗽不止，而且家裡還有兩個患肺炎的小孩子。那麼這種情況下，她們一家四口有可能都得肺炎嗎，他們該怎麼辦，咳嗽與肺炎之間是一種什麼聯繫。

問通常你們是根據一些什麼樣的指症來斷定患者的病情呢？

答這裡頭能夠考慮的事情可能就會多一些，因為咳嗽本身的病因就比較多，所以如果你要考慮這個咳嗽的原因的話，你可能要從幾個方面考慮，比如說像咳嗽發生的時間，咳嗽在晚上重還是白天重，另外咳嗽的音調，咳嗽會有一個音調出來，音調是不是很高，另外還有我們咳嗽的一個性質，像有沒有痰，是不是乾咳，另外比如說我們從時間上來看，有一些可能是急性咳嗽來的很快，另外像他打噴嚏、流鼻涕，像感冒的時候咳嗽，這個會比較快，還有像晚上咳嗽比較重的，像肺炎、氣管炎這些病，晚上肯定會比白天咳嗽重，剛才那個小夥子說他嗓子痒痒就想咳嗽，一說話就想咳嗽，當然還要問問他晚上咳不咳，像他這種情況可能是個咽炎，他晚上應該是咳嗽就不明顯了，像有的人咳嗽的音調非常高，我們叫金屬音，可能像是肺癌，特別是氣管類的腫瘤，它在那個地方，氣流過去的時候好像很窄一下衝出去，這時候音調會非常高，還有一些跟體位有關的咳嗽，比如說他躺下來就咳嗽，坐起來就不怎麼咳嗽了，這可能是心功能的問題，另外還有剛才提到的有一個胃食道的反流也會有這種情況發生，還有像痰的一些顏色和性狀，比如說痰裡頭有血了，或者有一些粉紅色的泡沫痰，那可能是心功能不全，還有一些鐵鏽色的痰，那也許就是肺炎，你還是可以去區別的，當然還有一些伴發癥狀，比如說來的很急的咳嗽，再伴有發燒，你很容易想到是個肺炎，當然如果是低燒，你可能想會不會是結核，所以其實可以從很多地方來了解、分析咳嗽的原因。

問剛才短片中那個小夥子已經咳了20多天了，而且一說話就想咳嗽，那麼他有沒有可能是肺結核呢？

答這個小夥子咳嗽的時間是比較長了，20幾天的咳嗽，應該算是一個慢性的咳嗽，那麼慢性的咳嗽可能單純的感冒，急性的咽炎、喉炎、鼻竇炎這種機會就比較少，那麼更多的可能是一些慢性的情況，慢性咽炎的一個急性發作，或者是有一個慢性的疾病，比如說哮喘或者是過敏性咳嗽，這都是可以的，但這個小夥子因為除了咳嗽這20多天以外呢，每年都有類似的咳嗽，那麼這種情況的話，如果他從04年到現在這些年一直連續的咳嗽，那這種情況結核的咳嗽一般是一個慢性的持續的咳嗽，不會說好了幾個月又突然咳嗽起來，所以這個小夥子我覺得他不一定是結核，但他有可能是一個慢性咽炎的反覆發作，或者有過敏性哮喘的基礎。

問肺結核咳嗽的特點是什麼呢？

答肺結核的咳嗽應該說從總的來講特點並不是很突出，有的病人可以有咳痰，有的可能沒有痰，尤其像支氣管內膜的結核可能沒有痰，但是可能表現為一個刺激性咳嗽，但是如果是浸潤性肺結核，那麼這種可能會有少量的痰，甚至有一點黃痰，有的病人還會有咳血、有盜汗，而且會消瘦。

問通常需要做哪些檢查才能辨別究竟是不是結核引起的咳嗽呢？

答結核的檢查呢，我們從臨床一些癥狀來判斷的話，比如說有盜汗、乏力、消瘦這些癥狀，考慮他有結核的話，那麼最重要的是要拍一個胸部的X光片，一般的活動性結核肺裡面會有一些表現出來，這是最基本的，當然如果有些結核在很隱秘的部位，可以做肺CT的一個檢查，還有痰的細菌學檢查，可以找結核細菌，有的時候氣管鏡也有幫助，我們臨床上就會碰到這樣的病人，胸片全是正常的，但是他老咳嗽，這個時候你做個氣管鏡就能夠看到他氣管內膜的結核，所以還可以有氣管鏡做幫助。

問短片中還有一對母女同時來就診，家裡還有兩個小孩已經得了肺炎，那她們兩個有可能是肺炎嗎？

答這兩位實際上是門診看的病人，這個病人由於她的兩個孩子得了病，那麼她的媽媽後來又發燒，這個時候我們還是真的要小心他們會不會得肺炎，因為如果再一個比較集中的時間，又都在一個場所，我們要注意群發病例，實際上屬於一種呼吸道的傳染病了，就得要特別的注意，但是不一定就是肺炎，但是要注意，所以要讓他們照個胸片看一下有沒有肺炎。

答另外就是這個母親有沒有發燒的情況，因為一般肺炎的病人還是要發熱的，母親和姥姥都有點低燒，但是實際上最後照片子回來，她們兩個沒有得肺炎，但是她們也應該是一種感染，那麼這個感染也有可能來自孩子。

在北京大學第三醫院的病房裡，我們見到了16歲的魏若嫣，因為剛剛大病一場，她看起來有些虛弱。若嫣是12月1日得的病，一開始家人以為是一般的感冒並沒有特別在意。若嫣從發燒的第二天開始咳嗽，每天不停的咳，直咳的她筋疲力盡。若嫣的病情發展很快，肺上的陰影從最初的一小塊擴大到一大片，她也連續燒了10幾天，10幾天里伴有劇烈的咳嗽。那麼肺炎的咳嗽為什麼這麼劇烈呢，怎麼才能從咳嗽上來辨別疾病呢。

問剛才聽到這個小女孩咳嗽起來好象是聲音特別厚重，都在胸腔里，呼嚕呼嚕的，那是不是肺炎引起的咳嗽都有這個特點呢？

答肺炎的病人咳痰的機會還是比較多的，因為他肺部有感染以後呢，肺泡有很多滲出物，這些滲出物通過支氣管纖毛排出到小的氣道，然後到大的氣道，最後排到體外，這就是一個咳嗽的過程，所以肺炎的病人還是有很多咳痰的情況，但也不是所有的肺炎都有咳痰，比如像病毒性肺炎、支原體肺炎，這種情況咳痰的機會就不是很多，這種分泌物比較少，但是像這個女孩子呢，她可能是一個大葉肺炎，她的痰就會很多，這種痰有的時候會表現為鐵鏽色痰，這個痰很有特點，你看到以後不會忘的。

答另外肺炎的同時可能會伴有發燒，這個小姑娘發燒非常高，一般在年輕的人，原來身體比較健康的人，像這些人一般得了肺炎的時候是要發高燒的，但有的時候老年人倒不一定，不表現為這樣，他可能就是咳嗽，甚至有的時候老年人也許是胸疼，或者表現為乏力，不愛吃東西，咳嗽咳痰，也可能有肺炎。

問肺炎引起的咳嗽會不會時間也比較長？

答應該是比較急，肺炎的咳嗽一般來的比較急，你看這個小姑娘得了肺炎，就十幾天，但是她的肺炎治療起來比較複雜一些，開始一般我們認為應該有用的藥效果不好，所以咳嗽時間就顯得比較長，咳嗽也比較重，她的肺炎還是比較重的。

問醫生在懷疑是否得了肺炎的時候，可能建議拍一個片子，那在什麼樣的情況下需要去照片子呢？

答一般是這樣，像剛才講的急性咳嗽和慢性咳嗽，一般急性咳嗽，比如說很典型的上呼吸道感染，有嗓子疼啊，有咽部不舒服，有一點乾咳，痰也不太多，這種情況下其實不需要馬上照片子，也可能病人三四天以後馬上就緩解了，但剛才像那個小夥子，20多天的咳嗽，這個就要注意除外一些氣道的疾病或者是肺部的疾病，那就需要照一個片子，像這個女孩子有發燒，咳嗽又那麼劇烈，那麼多的痰，這種情況往往提示可能有一個肺部的感染，這時候就需要照片子。

問剛才提到體位的變化，比如說有的人坐著沒事，一躺下來就咳嗽，這是怎麼回事呢？

答如果你基本上沒有肺的問題，單純就體位上引起的咳嗽，比如說像心臟病，心功能不好的，一躺下以後回心的血就多了，那麼肺裡頭本來就有肺水腫，那就會有滲出，你躺下以後整個迴流多了，滲出就更多了，咳嗽就起來了，你坐起來了，迴流就少了，滲出少了咳嗽就輕了，還有胃食道的反流，你坐著的時候食道的反流可能就會好一點，你如果躺平的話就再往上走，然後引起咳嗽，這跟體位都有關係，但也有支氣管和肺的疾病可能躺著的時候還有喘，可能就會咳嗽更厲害，但是並不等於他就躺著咳嗽，坐著也會咳。

52歲的劉大媽，患慢性支氣管炎已經有10多年了，每年一到冬天她就要犯一次病。劉大媽一犯起病來就不停的咳嗽，一咳就咳一兩個月，有時候活動後還感覺氣不夠用，為此她每年都要住好幾次醫院。陳老太太，今年76歲，每天都咳嗽，一咳咳了30多年。據家人講，陳老太太幼年時曾得過肺炎，在那之後就留下了咳嗽的老毛病，這次住院醫生診斷老太太得了支氣管擴張，那麼為什麼陳老太太和劉大媽咳了這麼多年總也不見好呢。

問都咳嗽這麼長時間了，怎麼老也好不了呢？

答剛才看到的兩位大媽，實際上都是一個慢性的疾病，前面的大媽是慢性支氣管炎，後面這位是支氣管擴張，這兩個都是在呼吸道裡面一個很長期的慢性的一個疾病，慢性支氣管炎主要是以咳嗽、咳痰，每年一入冬就開始咳，到三四月份天氣暖和了以後就好一點，是這種情況，後面那個大媽是支氣管擴張，這個病一般都跟小的時候得過麻疹或者病毒性肺炎有關係，氣道的結構已經有破壞了，這種病人往往都是咳很多量的黃痰，甚至有咳血的情況，這些病都是慢性的情況，在它不是急性發作的時候，平時的癥狀不會很突出，可能有很少量的痰，有一點輕度的咳嗽，這個不一定有一個很明顯的細菌感染，不需要很嚴重的去處理它，可以用一點中藥，增加一點抵抗力，比如說打一點流感疫苗或者肺炎疫苗，防止它有急性發作就可以了，但是在急性發作的時候，痰很多，甚至發燒，有喘的癥狀很突出，這個時候就需要積極的去治療，要給一些抗生素，這樣幫助他度過這個急性期，緩解期的時候不需要吃很多的抗生素，打很多干擾素，沒有必要的。

答有的時候病人就會覺得我怎麼就去不了根，但是實際上這種慢性咳嗽，它的氣道已經發生了結構的改變，你很難完全去根，所以即使平時沒有急性發作的時候，也會有一些咳嗽，這個時候不能說在緩解期就全好了，有的時候老百姓有這種困惑在裡頭，但是實際上是很難的，你肺里的這種結構有的時候很難完全把它逆轉過來。我們建議老年人，現在我們國家也有這樣的政策，一定要打一些流感疫苗，減少這種急性的加重，因為急性加重會使結構破壞的更厲害。

深圳的王先生問，為什麼有的時候感冒好了，咳嗽很長時間都不好呢？

答感冒以後的咳嗽呢，實際上在慢性咳嗽裡邊是很重要的一個原因，很多病人感冒以後，其實很多感冒都是病毒性感冒，感冒以後覺得嗓子好了，發燒也好了，為什麼一直咳嗽呢，一方面這個病人在感冒過程中就合併了氣管炎或者支氣管炎，這個需要一個時間來恢復，還有一些病人可能支氣管炎不重，但是他氣道內可能有一些水腫，有一些充血，這個吸收的過程也需要一定的時間，年輕人可能吸收的快一點，老人可能更慢一點，這個過程可能需要兩三個星期，甚至更長一點，這種情況一般不需要抗生素治療的，給一些對症的處理就可以了，如果持續時間再長，影響到病人的生活、工作，可以加一點抗過敏的藥物，太嚴重的，比如說一兩個月還不好，這個時候可以用一點激素類的吸入類的藥物，也就是減少氣道的一個非特異性的炎症，比如說黏膜的水腫這些情況，一般癥狀都是能夠緩解的。

問一到冬天就咳嗽，醫生說是哮喘，怎麼樣才知道是不是？

答一到冬天就咳嗽，可不一定是哮喘，也可能是慢性支氣管炎，而且我不知道這位先生抽不抽煙，如果要是吸煙的話，那慢性氣管炎的機率是很高的，因為本身抽煙就會使呼吸道的黏膜抵抗力下降，一到冬天冷空氣的刺激，很容易感冒，很容易有一個急性的加重，不一定是哮喘，這個要去看醫生。

楊宏義是一名計程車司機，半年前他突然感覺到身體有些不舒服。這樣連續咳嗽了一個月，也吃了一些葯，楊宏義始終不見好，總是不停的咳，而且這次的咳嗽讓他感覺有點怪。直到咳出了血，楊宏義才意識到問題可能嚴重了，他趕快到醫院拍片子檢查，結果竟查出了肺癌。楊宏義怎麼也想不到，咳嗽了這麼長時間竟是肺癌造成的，幸運的是經過幾次化療後，藥物起了效果，癌細胞得到了有效控制，那麼什麼情況下，我們應該把咳嗽與肺癌聯繫在一起呢？

問不知道在臨床上有沒有這樣的統計，因為咳嗽查出肺癌的這樣的一個比例有嗎？

答這個比例現在沒有辦法把它完全說出來，因為咱們國家其實其它的疾病咳嗽比例還是挺大的，但是這個年輕人他的咳嗽還是很有特點的，首先很劇烈，我們叫刺激性的咳嗽，他說他每次都不一樣，而且哪都咳嗽的疼，震的非常厲害，第二他痰裡頭帶血，這時候要很小心肺癌，再有一個他抽不抽煙，他應該是個吸煙者，在吸煙者中年的男同志，咱們國家是很高的，中年的男同志吸煙的這種很刺激性劇烈的咳嗽，痰裡帶血，其實要很警惕肺癌。

答比如說他原來有慢性支氣管炎或者哮喘的基礎病，但是他這段時間咳嗽的性狀突然發生了變化，比如說咳嗽的聲音、痰的情況發生了變化，這個時候也要注意，不要總想還是原來那個病，要注意有沒有新的問題出現。

楚大媽是個快樂的老人，可自打前年不知什麼原因開始咳嗽之後，她的生活發生了改變。楚大媽的咳嗽來的莫名其妙，她以為是感冒引起的，就按感冒治了好久都不見效，病情卻越來越嚴重。楚大媽想盡一切辦法來緩解這種痛苦，可是痛苦仍在加劇。楚大媽來到醫院檢查，結果被診斷為氣管炎、哮喘，又按這些疾病治了一段時間仍沒有好轉，後來楚大媽又去看了老中醫，吃了幾副葯也沒有用，家人再次帶楚大媽去做詳細檢查，而這次的檢查結果卻讓大媽和家人大吃一驚，原來造成楚大媽咳嗽不止、痛苦不堪的原因竟是氣管腫瘤。

問沒有想到氣管腫瘤也會引起那麼劇烈的咳嗽？

答因為氣道的黏膜，比如說從咽、鼻、喉到小的氣管，這個黏膜只要一受到刺激就會引起咳嗽，什麼樣的東西會刺激呢，比如說出血、炎症、腫瘤、異物都會引起刺激，那麼腫瘤就是其中之一，它老在那個黏膜上，這樣就老刺激病人去咳嗽，這個是非常非常厲害的，因為那個黏膜是非常敏感的。

河北的楊女士問，我十年前得了一次重感冒，開始咳嗽一直到現在還沒好，去醫院也沒檢查出什麼，請問專家我該怎麼辦？

答有十年的咳嗽，可能是慢性咳嗽，我們可能就要問一問她晚上咳不咳，白天是不是說話咳，容易受刺激了才咳，如果這樣的話，因為如果是十年了，不會是個很惡性的病，要不然十年了怎麼會還那麼好呢，應該說我感覺首先她不會很惡性，有可能更多的是感冒以後遺留的咽炎或者是有一個慢性的氣管炎等等，要去看醫生。

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