醫院管理制度

1. 檢驗方法保證制度 （1）根據臨床要求選擇開展的檢驗項目，必須滿足臨床需要各實驗室使用的檢驗方法必須能獲得準確、可靠的實驗數據，必須得到中國藥品監督管理局（SDA）的批准認可。 （2）在本科室使用的方法必須得到科主任的同意。 （3）所用檢驗方法的質量必須有校準程序和室內質控程序作保證。 （4）操作人員必須無條件地執行科室規定的檢驗方法，不得任意更改，如確需更改，必須履行科室的檢驗方法或檢驗試劑更改程序。 2. 檢驗方法和/或試劑更換程序 （1）檢驗方法或試劑更換前必須書面申請，說明更換原因，報科主任或分管主任批准後才能更換。 （2）在使用新方法、試劑之前應作評價工作，內容包括：1）方法對比及偏差評估（NCCLS文件EP9-A），以了解兩方法測定 得到的結果是否相同或差異是否在充許範圍內；2）分析方法的線性、偏差和不精密度評估（NCCLS文件EP10-T2），以了解 分析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求。 （3）更換的檢驗方法和試劑要有溯源性依據，更換方法應採用國際或國家有關科學文獻或雜誌公布的推薦方法，要有符合醫學檢驗要求 的程序，包括採樣、處理、運輸、貯存、檢查項目的準備等。 （4）更換的新方法必須有性能要求，包括：準確度、精密度、特異性、干擾因素的影響、分析靈敏度、檢驗結果的報告範圍、線性、參 考值範圍、校準程序和室內質控規則等。3. 儀器使用維護制度 （1）科室應保證所有儀器設備經常處於常規或急診需要的正常工作狀態。 （2）每一種大型精密儀器設備均應建立一份詳細的檔案，其內容應包括：⑴儀器設備名稱；⑵儀器的型號；⑶生產或銷售產商及維修服 務者的名稱、地址及聯繫方式；⑷儀器編號；⑸所屬單位的儀器設備編號；⑹購置日期；⑺使用保修期；⑻儀器放置地點；⑼電源要求； ⑽操作手冊或使用說明書；⑾使用記錄；⑿故障出現及維修保養記錄；⒀責任人。 （3）操作人員應懂得所使用儀器的操作原理並按操作步驟進行規範操作。儀器責任人應參與新購置儀器的安裝調試和崗前培訓。 （4）儀器保養，分為預防性保養和常規保養。一般在儀器設備的操作手冊中有詳盡的書面說明，使用者應按其規定執行。常規保養指每 天開始工作前和結束工作後規定做的保養工作；預防性保養指定期（1周，1月）做的保養工作。有些另配件、材料雖然沒有出現損傷現 象，有時亦要定期更換。 4．試劑訂購制度 （1）科室試劑訂購計劃經科主任簽字後，由科秘書統一報醫學工程處或試劑部。各室試劑訂購計劃由各室負責人根據使用量和庫存量每 周二和周五兩次以書面形式報科秘書。 （2）新購或更換試劑由科室提出意見或申請。所購試劑均應符合相關法規。應進行質量、價格、售後服務等方面的比較，杜絕偽劣產品 。 （3）不得在訂購過程中為個人謀取私利。 5． 環境衛生責任制 （1）科內應保持整潔舒適的工作環境。 （2）嚴格按照環保、防疫部門及醫院感染條例的要求，對科內環境衛生責任區明確分工，嚴格檢查。 （3）各室物品器具擺放應整潔有序，工作完畢後須對相應設施和環境進行消毒。科內設施如有損壞影響使用或有礙整潔，應及時報告。 （4）在打掃衛生時不得任意拔出任何醫療器械或辦公用的電源插頭，檢驗儀器由使用人員負責清潔，儀器內部結構清潔由維修工程師負責。 （5）各種清潔劑、消毒劑由科秘書妥善保管，各級人員都應按規定的要求使用，不同類型的清潔劑或消毒劑不得混合使用。 （6）每天各室應更換垃圾袋，儲放於指定地點，垃圾桶周圍應保持乾淨。垃圾應分類處理，用不同顏色的垃圾袋分裝,所有垃圾均應高 壓滅菌後棄去。 （7）護工工作時應穿工作服、帶手套，運送垃圾時垃圾袋要密閉，中途不得離開，不能讓污染物處於無人照管的狀況。 （8）科室對新來的護工應進行上崗前的業務培訓。使他們了解環境衛生工作的重要性，樹立消毒、滅菌觀念，明確工作職責，了解各種 清潔劑和消毒劑的性能及使用，掌握消毒、滅菌技能，具有安全操作常識，了解處理各種垃圾的要求。 6． 實驗室安全管理制度 （1）臨床實驗室安全管理的目的：按照國家頒布的法令、法規和單位制訂的安全生產工作管理規定，保障工作人員、病人和進入臨床實 驗室人員的安全，保證儀器設備、有毒和易燃、易爆試劑的安全使用，使工作人員在安全的環境和條件下完成日常工作。 （2）建立安全管理體系即科室安全生產管理小組，實行安全事故行政責任追究制。 （3）對劇毒化學藥品，各類菌（毒）株，壓力設備和貴重儀器責任到人。進行安全教育和安全督查。 （4）電、水、煤氣使用的安全：對科室用電總負荷予以測算，並留有餘地，防止超負荷。不得隨意加粗保險電阻絲，更不能用鐵絲代替 ，以防止電路起火。所有電插座必須安全接地。對大型貴重儀器應根據儀器設備的要求和工作性質配備穩壓器和不間斷電源。使用電爐時 一定要有人看守。使用電高壓消毒鍋時，一定要遵守操作程序，以防爆炸。使用煤氣和液化氣時要有人看守，以防燃氣外泄發生事故，使 用完畢後一定要關好開關。下班前一定要檢查水、電、燃氣開關，關好門窗，注意防盜。 （5）使用強酸、強鹼、腐蝕、有害、易燃、易爆品時，應在適當的環境中正確操作，防止腐蝕、灼傷、中毒、水災和爆炸等事件的發生 。 （6）對工作中可能發生的以外事故，如觸電、失火、割傷、刺傷、燒傷、中毒等，應有應急處理預案。 （7）防火設施各室內保持走廊通道暢通，便於火警時人員安全撤離。應備有足夠數量的滅火器和防火沙箱。 7． 投訴處理制度 （1）科室每天有一位行政主任主要負責接待、處理投訴。 （2）每位職工都必須認真接受病人和臨床醫師在服務和質量上的投訴，不得推諉。 （3）科室實行「首問、首接負責制」，對任何投訴均必須受理。 （4）接受患者投訴的處理程序是：接待記錄→查明原因→耐心解釋→有錯賠禮→是錯必糾→必要時賠償患者的經濟損失→讓投訴者滿意 。 （5）接受臨床醫師投訴的處理程序是：接待記錄→查明原因→及時改正→改進工作→避免同類錯誤。 （6）科室每2個月召開一次科會對投訴記錄進行歸納和分析，找出問題所在，提出改進方案，為進入下一個質控環節做好準備。8． 人員培訓制度 （1）全科員工均享有繼續教育的權利，同時也有不斷學習、不斷更新知識，促進學科發展的義務。 （2）科室固定一名行政主任專門負責人才培養、人員培訓，並儘可能地為員工提供外出學習的機會。 （3）科室每兩周舉行一次業務講座，全年不少於24次。 （4）有計劃地對科室各級人員進行分層培訓，培訓方法有自學、進修、參觀、交流等，以自學為主。 （5）新來的工作人員必須經過上崗培訓方可簽發報告單，培訓內容包括職業道德、工作態度、工作能力。 （6）檢驗士必須參加科室的業務學習，全年不少於20次，應主動自學本專業的基礎理論、基本知識、基本理論，每年參加實習生的出 科考試。 （7）檢驗師應積极參加科室的業務學習，全年不少於15次，應能勝任全科各實驗室的工作，掌握儀器的使用，主動自學，必須在任職 期滿後能一次性通過職稱考試。 （8）主管檢驗師應主動參加科室的業務學習，全年不少於10次，積極自學了解本學科發展動態，每年在科室開展業務講座1～2次。 （9）主任、付主任檢驗師應能夠了解本學科發展動態和前沿知識每年應撰寫有價值的綜述1～2篇，舉行講座1～2次。 （10）科室開展較大的「三新項目」或引進萬元以上儀器時，應重點培養1～2名工作人員作為項目或儀器負責人。 9． 進修、實習生帶教管理制度 （1）科室固定一名行政主任專門負責進修、實習生的帶教工作。 （2）進修、實習生在各實驗室工作期間由室負責人管理。室負責人是進修、實習生的主要帶教老師，其他工作人員均有責任對進修、實 習生進行講解、示範和操作指導。 （3）進修、實習生的整個檢測過程必須在本室工作人員的指導、監督下進行，化驗單必須由本室工作人員審核、簽發。 （4）所有進修、實習生必須全程參加科室的業務學習，實習結束必須參加出科考試。 （5）大學本科生實習結束後要求每人撰寫畢業論文一篇。 （6）進修、實習生請假3天以內必須由室負責人和分管主任共同批准，請假超過3天必須由醫院教育科批准，超過1周必須由醫院和所 在單位共同批准。 10． 信息管理制度 （1）檢驗科信息管理系統由功能、信息、組織管理、資源、培訓、質量管理、聯機檢索和遠程通訊等組成。 （2）科室應採用通用性能高的軟體系統，同時應考慮到與院內網路，當地其他檢驗結構以及檢驗中心的連接，實現資源共享。 （3）檢驗科所有患者檢驗信息應列入網路管理系統。 （4）科室設有專人進行網路管理，不同的操作者限制不同的操作許可權。 （5）所有進入網路連接的計算機一律不準外來磁碟上機操作，以防病毒污染。 （6）計算機內信息應定期備份。
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