中國系統性紅斑狼瘡患者圍產期管理建議

07-30

規範系統性紅斑狼瘡（SLE）患者的圍產期管理對提高SLE患者的妊娠成功率、降低母嬰死亡率十分重要，也十分必要。專家組在參照國際上發表的相關研究資料和管理推薦的基礎上，結合中國的實際情況，制定該建議（表1），旨在加強對SLE患者的妊娠管理，提高中國SLE患者的妊娠成功率和母嬰存活率。

表1 中國系統性紅斑狼瘡患者圍妊娠期管理建議要點

註：建議組成員對各條目進行評分，0分為完全不同意，10分為完全同意，統計評分並計算出該條目的建議力度

以下節選SLE患者的妊娠時機及相關治療內容。

一、SLE患者的妊娠時機

SLE患者必須同時滿足下述條件才可以考慮妊娠：1）病情不活動且保持穩定至少6個月；2）糖皮質激素的使用劑量為潑尼松15mg/d（或相當劑量）以下；3）24h尿蛋白排泄定量為0.5克以下；4）無重要臟器損害；5）停用免疫抑製藥物如環磷醯胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等至少6個月；對於服用來氟米特的患者，建議先進行藥物清除治療後，再停葯至少6個月後才可以考慮妊娠。

以下情況屬於妊娠禁忌證：1）嚴重的肺動脈高壓（估測肺動脈收縮壓>50mmHg，或出現肺動脈高壓的臨床癥狀）；2）重度限制性肺部病變（用力肺活量（FVC）<1 升）；3）心功能衰竭；4）慢性腎功能衰竭（血肌酐SCr >2.8mg/dl）；5）既往有嚴重的子癇前期或即使經過阿司匹林和肝素治療仍不能控制的HELLP綜合症；6）過去6個月內出現腦卒中；7）過去6個月內有嚴重的狼瘡病情活動。

二、SLE患者妊娠期間病情複發的治療

有近50%的患者在妊娠期間會出現病情活動或複發，對於病情輕度活動的患者，可以將糖皮質激素加量至潑尼松20mg/d（或相當劑量的其他糖皮質激素，但不建議使用含氟的糖皮質激素）4周，然後逐漸減量至潑尼松15mg/d以下維持。妊娠前沒有使用HCQ的患者應加用，推薦劑量為200mg，一天2次；病情中、重度活動的患者，可採用大劑量潑尼松治療或使用甲基潑尼松龍衝擊治療；使用大劑量糖皮質激素的時間應盡量短，以控制病情為宜，並儘快將潑尼松的劑量減至15mg/d以下，沒有使用HCQ的患者應加用，推薦劑量為200mg，每日2次。如果病情需要加用免疫抑製劑，尤其是腎臟病變嚴重需要進行免疫抑制治療時，可使用硫唑嘌呤、環孢素或他克莫司。

三、合併抗磷脂綜合征SLE妊娠患者的治療

抗磷脂抗體與不良妊娠轉歸關係密切，因此應該根據患者的既往妊娠情況來進行治療。對於抗磷脂抗體持續中、高滴度陽性，沒有血栓與不良妊娠史的患者，應在妊娠前即口服小劑量阿司匹林，推薦劑量為75mg/d，一直服用至妊娠結束後6至8周；對於既往有血栓史的患者，妊娠前應服用華法林，調整劑量至國際標準化比值（INR）2-3之間。一旦確認妊娠時，即停止使用華法林，改為治療劑量的普通肝素或低分子肝素注射治療；對於有一次或以上死胎、2次以上妊娠前12周內出現胎兒丟失、一次或以上因胎盤功能異常造成早產但沒有血栓史的患者，在妊娠前即應服用小劑量阿司匹林（75mg/d），在明確妊娠後開始注射預防劑量的普通肝素或低分子肝素，直至分娩後6周。手術前1天，停用注射肝素，手術前1周，停用阿司匹林。

四、SLE患者妊娠期間的藥物使用

1.糖皮質激素：建議使用不含氟的糖皮質激素劑型來控制SLE患者的病情，使用劑量應視患者的病情輕重程度而定；盡量使用最小的可能控制疾病的劑量，建議維持劑量不超過每日相當於潑尼松15mg的劑量；對於胎兒疾病，如新生兒狼瘡或為促進胎兒肺部發育成熟，可以使用含氟的糖皮質激素。

2.免疫抑製劑：SLE患者妊娠期間可以使用的免疫抑製劑包括硫唑嘌呤、環孢素A、他克莫司；禁用的免疫抑製劑有甲氨蝶呤、霉酚酸酯、來氟米特、環磷醯胺、雷公藤等。已經在服用這些藥物的患者，建議在停葯半年後再考慮妊娠。服用來氟米特者應先使用口服考來烯胺（消膽胺）8g，3 次/d，服用11天後，在至少14天的時間間隔內二次檢測血漿中來氟米特的濃度，應在0.02mg/L（0.02μg/ml）以下，如果血漿濃度高於此水平，還需再進行一個周期的考來烯胺治療。也可口服或通過胃管給予活性炭混懸液50g：每6h一次，連續使用24h，以清除體內藥物。進行藥物清除治療後，再停葯半年尚可考慮妊娠。

3.HCQ：是經臨床使用經驗證實為安全的藥物，對於抗磷脂抗體陽性的患者，在妊娠後應該使用HCQ，以減少血栓形成的危險，對於抗SSA或抗SSB陽性的SLE患者，建議服用，以降低胎兒心臟傳導阻滯的發生率，推薦劑量為200mg，一天2次。

4.NSAIDs：在妊娠中期使用是安全的，但在妊娠早期和後期不建議使用。

5.對乙醯氨基酚：可用於緩解SLE妊娠患者的關節疼痛等癥狀，可以在妊娠期間安全使用。

6.降壓藥物治療：伴有高血壓的SLE患者可以使用的降壓藥物包括b受體阻滯劑（如阿替洛爾、美托洛爾、普萘洛爾、拉貝洛爾）；中樞性a受體拮抗劑（甲基多巴、可樂定）、擴血管藥物（如尼非地平、氨氯地平、肼苯噠嗪）、以及利尿藥物（如呋噻咪）。禁用血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素轉化酶受體抑製劑。對於重度高血壓，除可以使用拉貝羅爾、尼非地平、肼苯噠嗪外，可以使用靜脈降壓藥物，如硫酸鎂。由於妊娠期間藥物代謝活性的變化，在常規劑量降壓效果不佳時，建議諮詢心臟科醫師，調整藥物劑量及使用頻次。

五、新生兒狼瘡的治療

新生兒紅斑狼瘡（NLE）是指抗SSA/Ro和/或抗SSB/La抗體陽性的母親所分娩的新生兒，出現心臟傳導功能異常、皮疹、肝功能損害或血液等其他系統異常的臨床綜合征。

對所有妊娠的SLE患者都應進行抗SSA/Ro和/或抗SSB/La抗體的檢測，對於這兩種抗體中有一種陽性，尤其是高滴度者，或既往有過新生兒紅斑狼瘡生育史的孕婦，應密切監測，警惕其胎兒發生新生兒紅斑狼瘡的危險。對SLE患者的新生兒，除了常規新生兒檢查外，還應進行心臟超聲、心電圖、血液、肝功能等多方面的評估。