1.2治陰虛勞熱方--十全育真湯（《醫學衷中參西錄》之醫方 清 張錫純 ）

1.2十全育真湯治虛勞，脈弦、數、細、微，肌膚甲錯，形體羸瘦，飲食不壯筋力，或自汗，或咳逆，或喘促，或寒熱不時，或多夢紛紜，精氣不固。野台參（四錢）生黃（四錢）生山藥（四錢）知母（四錢）玄參（四錢）生龍骨（四錢，搗細）生牡蠣（四錢，搗細）丹參（二錢）三棱（錢半）莪術（錢半）氣分虛甚者，去三棱、莪術，加生雞內金三錢；喘者，倍山藥，加牛蒡子三錢；汗多者，以白朮骨、牡蠣、萸肉各一兩煎服，不過兩劑其汗即止。汗止後再服原方。若先冷後熱而汗出者，其脈或更兼微弱不起，多系胸中大氣下陷，細閱拙擬升陷湯後跋語，自知治法。

仲景治勞瘵，有大黃蟲丸，有百勞丸，皆多用破血之葯。誠以人身經絡，皆有血融貫其間，內通臟腑，外溉周身，血一停滯，氣化即不能健運，勞瘵恆因之而成。是故勞瘵者肌膚甲錯，血不華色，即日食珍饈服參苓，而分毫不能長肌肉、壯筋力。或轉消瘦支離，日甚一日，誠以血瘀經絡阻塞其氣化也。玉田王清任著《醫林改錯》一書，立活血逐瘀諸湯，按上中下部位，分消瘀血，統治百病，謂瘀血去而諸病自愈。其立言不無偏處，然其大旨則確有主見，是以用其方者，亦多效驗。今愚因治勞瘵，故擬十全育真湯，於補藥劑中，加三棱，莪術以通活氣血，竊師仲景之大黃蟲丸、百勞丸之意也。且仲景於《金匱》列虛勞一門，特以血痹虛勞四字標為提綱。益知虛勞者必血痹，而血痹之甚，又未有不虛勞者。並知治虛勞必先治血痹，治血痹亦即所以治虛勞也。 或問∶治勞瘵兼用破血之葯，誠為確當之論，但破血用三棱、莪術，將毋其力過猛乎？ 答曰∶仲景之大黃蟲丸，與百勞丸所用破血之葯，若大黃、乾漆、水蛭，皆猛於三棱、莪術，而方中不用三棱、莪術者、誠以三棱、莪術《神農本草經》不載。至梁陶弘景著《名醫別錄》於《神農本草經》外增藥品三百六十五味，皆南北朝以前，名醫所用之葯，亦未載三棱、莪術。是當仲景時猶無三棱、莪術，即有之，亦未經試驗可知。而愚於破血葯中，獨喜用三棱、莪術者，誠以其既善破血，尤善調氣。補藥劑中以為佐使，將資生納谷為寶。無論何病，凡服藥後飲食漸增者易治，飲食漸減者難治。三棱、莪術與參、術、諸葯並用，大能開胃進食，又愚所屢試屢效者也。 或問∶勞瘵之證，陰虛發熱者居其強半。故錢仲陽之減味地黃丸；張景岳之左歸飲，皆為對證良方，以其皆以熟地黃為君，大能滋真陰退虛熱也。子方中何以獨不用也？ 答曰∶若論用熟地，我固過來人也。憶初讀方書時，曾閱趙氏《醫貫》、《張氏八陣》、《馮氏錦囊》諸書，遂確信其說。臨證最喜用熟地，曾以八味地黃丸作湯，加蘇子、白芍，治吸不歸根之喘逆；加陳皮、白芍，治下虛上盛之痰涎；加蘇子、濃朴，治腎不攝氣，以致沖氣上逆之脹滿（時病患服之覺有推盪之力，後制參赭鎮氣湯治此證更效，又嘗減茯苓、澤瀉三分之二，治女子消渴小便頻數（《金匱》謂治男子消渴以治女子亦效，案詳玉液湯下），又嘗去附子，加知母、白芍，治陰虛不能化陽，致小便不利積成水腫；又嘗用六味地黃丸作湯，加川芎、知母，以治如破之頭疼；加膽草、青黛，以治非常之眩暈；加五味、枸杞、柏子仁，以斂散大之瞳子，且信其煎汁數碗，浩蕩飲之之說；用熟地四兩、茯苓一兩，以止下焦不固之滑瀉；用熟地四兩、白芍一兩，以通陰虛不利之小便；又嘗於一日之中用熟地斤許，治外感大病之後，忽然喘逆，脈散亂欲脫之險證（此證當用後來複湯，彼時其方未擬出，惟知用熟地亦幸成功，是知馮楚瞻謂熟地能大補腎中元氣誠有所試也），且不獨治內傷也；又嘗用熟地、阿膠大滋真陰之類，治溫病脈陽浮而陰不應，不能作汗，一日連服二劑，濟陰以應其陽，使之自汗（詳案在寒解湯下）；並一切傷寒外感，因下元虛憊而邪深陷者，莫不重用熟地，補其下元，即以托邪外出。惟用以治陰虛勞熱之證，輕者可效，若脈數至七八至鮮有效者。彼時猶不知改圖，且以為地黃丸，即《金匱》之腎氣丸，自古推為良方，此而不效，則他方更無論矣，不知腎氣丸原用乾地黃，即葯坊間之生地也，其桂用桂枝，即《神農本草經》之牡桂也，與今之地黃丸迥不侔矣。其方《金匱》凡五見，一治「香港腳上入少腹不仁」；一治「虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利」；一治「短氣有微飲，當從小便去之」；一治「男子消渴，小便反多，飲一斗，小便一斗」；一治「婦人轉胞，胞系了戾，不得溺」。統觀五條，原治少腹膀胱之疾居多，非正治勞瘵之葯，況後世之修制，又失其本然乎。後治一婦人，年近五旬。身熱勞嗽，脈數幾至八至。先用六味地黃丸加減作湯服不效，繼用左歸飲加減亦不效。愚忽有會悟，改用生黃六錢、知母八錢為方，數劑見輕，又加丹參、當歸各三錢，連服十劑全愈。以後凡遇陰虛有熱之證，其稍有根柢可挽回者，於方中重用黃、知母，莫不隨手奏效。始知叔和脈法謂數至七八至為不治之脈者，非確論也。蓋人稟天地之氣以生，人身之氣化即天地之氣化，天地將雨之時，必陽氣溫暖上升，而後陰雲會合大雨隨之。黃溫升補氣，乃將雨時上升之陽氣也；知母寒潤滋陰，乃將雨時四合之陰雲也。二葯並用，大具陽升陰應雲行雨施之妙。膏澤優渥煩熱自退，此不治之治也。況勞瘵者多損腎，黃能大補肺氣，以益腎水之源，使氣旺自能生水，而知母又大能滋肺中津液，俾陰陽不至偏勝，即肺臟調和，而生水之功益普也（黃、知母雖可並用以退虛熱，然遇陰虛熱甚者，又必須加生地黃八錢或至一兩，方能服之有效）。 或又問∶腎氣丸雖非專治虛勞之葯，而《金匱》虛勞門，明載其治虛勞腰疼，似虛者皆可服之，子獨謂無甚效驗，豈古方不可遵歟？ 答曰∶腎氣丸若果按古方修制，地黃用乾地黃，桂用桂枝，且止為丸劑，而不作湯劑，用之得當，誠有效驗。蓋生地能逐血痹（《神農本草經》），而熟地無斯效也。桂枝能調營衛，而肉桂無斯效也。血痹逐，則瘀血自消，營衛調，則氣血自理。至於山萸肉之酸溫，亦能逐痹（《神龍本草經》山茱萸逐寒濕痹）。牡丹皮之辛涼，亦能破血。附子之大辛大溫，又能溫通血脈，與地黃之寒涼相濟，以共成逐血痹之功。是腎氣丸為補腎之葯，實兼為開瘀血之葯，故列於《金匱》虛勞門，而為要方也。其止為丸劑，而不作湯劑者，誠以地黃經水火煎熬，則汁漿稠粘、性近熟地，其逐血痹之力必減，是以《神農本草經》，謂地黃生者尤良也。後賢徐靈胎曾治一人，上盛下虛，胸次痰火壅滯，喘不能卧，將人蔘切作小塊，用清水理痰之葯煎湯，送服而愈。後其病複發，病家自用原方，並人蔘亦煎服，病益甚，靈胎仍教以根據從前，可以悟古人制腎氣丸之精義矣。 或又問∶腎氣丸既按古方修制，可以有效，而《金匱》虛勞門，腎氣丸與大黃蟲丸之外，又有七方，皆可隨證採擇，則子之十全育真湯，似亦可以不擬歟？ 答曰∶《金匱》虛勞門諸方，雖皆有效，而一方專治虛勞門一證。若拙擬十全育真湯，實兼治虛勞門諸證。如方中用黃以補氣，而即用人蔘以培元氣之根本。用知母以滋陰，而即用山藥、元參以壯真陰之淵源。用三棱、莪術以消瘀血，而即用丹參以化瘀血之渣滓。至龍骨、牡蠣，若取其收澀之性，能助黃以固元氣；若取其涼潤之性，能助知母以滋真陰；若取其開通之性（《神農本草經》龍骨主瘕，後世本草亦謂牡蠣消血），又能助三棱、莪術以消融瘀滯也。至於療肺虛之咳逆、腎虛之喘促，山藥最良。治多夢之紛紜，虛汗之淋漓，龍骨、牡蠣尤勝。此方中意也，以尋常藥餌十味，彙集成方，而能補助人身之真陰陽、真氣血、真精神，故曰十全育真也。勞瘵者多兼瘀血，其證原有兩種∶有因勞瘵而瘀血者，其人或調養失宜，或縱慾過度，氣血虧損，流通於周身者必然遲緩，血即因之而瘀，其瘀多在經絡；有因瘀血而成勞瘵者，其人或有跌傷碰傷，或力小任重，或素有吐衄證，服藥失宜，以致先有瘀血，日久浸成勞瘵，其瘀血多在臟腑。此二者服十全育真湯皆可愈。而瘀血在臟腑者，尤須多用破血之葯。又瘀在經絡者，亦可用前方資生湯，加當歸、丹參。瘀在臟腑之劇者，又宜用拙擬理沖湯，或理沖丸。此數方可參變匯通，隨時制宜也。世俗醫者，遇脈數之證，大抵責之陰虛血涸。不知元氣虛極莫支者，其脈可至極數。設有人或力作，或賓士，至氣力不能支持之時，其脈必數。乃以力倦之不能支持，以仿氣虛之不能支持，其事不同而其理同也。愚臨證細心體驗，凡治虛勞之證，固不敢純用補藥，然理氣葯多於補氣葯，則脈即加數，補氣葯多於理氣葯，則脈即漸緩。是知脈之數與不數，固視乎血分之盈虧，實尤兼視乎氣分之強弱。故此十全育真湯中，台參、黃各四錢，而三棱、莪術各錢半，補氣之葯原數倍於理氣之葯。若遇氣分虛甚者，猶必以雞內金易三棱、莪術也。藥性之補、破、寒、熱，雖有一定，亦視乎服藥者之資稟為轉移。嘗權衡黃之補力，與三棱、莪術之破力，等分用之原無軒輊。嘗用三棱、莪術各三錢，治臟腑間一切瘕積聚，恐其傷氣，而以黃六錢佐之，服至數十劑，病去而氣分不傷，且有愈服而愈覺強壯者。若遇氣分甚虛者，才服數劑，即覺氣難支持，必須加黃，或減三棱、莪術，方可久服。蓋虛極之人，補藥難為攻，而破葯易見過也。若其人氣壯而更兼郁者，又必須多用三棱、莪術，或少用黃，而後服之不至滿悶。又嘗權衡黃之熱力，與知母之寒力，亦無軒輊，等分用之可久服無寒熱也（此論湯劑作丸劑則知母寒力勝於黃熱力）。而素畏熱者，服之必至增熱，素畏寒者，服之又轉增寒，其寒熱之力無定，亦猶補破之力無定也。故臨證調方者，務須細心斟酌，隨時體驗，息息與病機相符，而後百用不至一失也。

附錄∶直隸滄縣李××來函∶

弟長男媳，年二十四歲，於本年（丙寅）正月間患寒熱往來，自原素畏服藥，故隱忍不肯言。至四月初，家人來迓弟，言兒媳病劇。回家視之，雖未卧床不起。而瘦弱實難堪矣。診其脈，弦而浮數。細詢病情，言每逢午後先寒後熱，時而微咳無痰，日夜作瀉十餘次，黎明則頭汗出，胸間綿綿作疼，食一下咽即脹滿難堪，而諸虛百損之狀，顯然盡露。籌思良久，為立逍遙散方。服兩劑無效。因復至滄取葯，適逢張××自津來滄，遂將兒媳之病細述本末。 張××曰∶「以弟之意，將用何方以治之？」 答曰∶「余擬將資生湯、十全育真湯二方，匯通用之，可乎？」 張××曰∶「得之矣。此良方也，服之必效。」 弟遂師二方之義，用生懷山藥八錢，生白朮、凈萸肉、生雞內金、生龍骨、生牡蠣、鮮石斛各三錢，丹參四錢。連服四劑，諸證皆大輕減。又於原方加三棱、莪術（十全育真湯中用此二葯者，因虛勞之證多血痹也。）各一錢，粉丹皮、地骨皮各二錢。又連服八劑，諸病悉退，飲食增加，今已完全成功矣。
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