當代名中醫冠心病之論治4

冉雪峰小陷胸湯合活血通脈劑治療心痛

對於冠心病心絞痛，冉氏常診斷為「卒心痛」，認為病屬本虛標實。心絞痛發作頻繁者，主張先通後補，先治標定痛，後治本顧虛。由於冠心病患者合併高血壓的很多，又多為中、老年人，吸煙者也多，除有心痛、胸悶癥狀外，常兼有口乾、口苦、舌燥、大便干、舌質紫暗、舌苔黃膩，脈弦勁或滯澀等表現，辯證多為：「痰熱內阻，夾有瘀血」。故冉氏常用小陷胸湯合活血通脈劑先治其標，常用藥有：

全瓜蔞、京半夏、川黃連、枳實、制沒藥、當歸須、川鬱金、石菖蒲、琥珀末等。好轉後，再加用當歸、丹參以養血活血，並加重藥量，分階段論治。冉氏以小陷胸湯合四妙勇安湯治療心絞痛熱象偏重者，效果也較好。小陷胸湯由瓜蔞、半夏、黃連組成，有清熱化痰，寬胸散結之功。本方去黃連加薤白為瓜蔞薤白半夏湯，能「宣痹陽，溫化痰飲」，用於心痛兼有噁心，胃脘不適，苔白膩者較適合，與小陷胸湯的適應症迥異。

陳耀堂冠心病治療經驗舉隅

心絞痛多發生在胸前部，胸部並陽氣生髮之處，若心陽不振，濁陽凝聚於胸，與致血行不暢，心血痹阻，不通則痛，治宜溫通心陽，宣痹通絡，多用瓜蔞薤白半夏湯及枳實薤白桂枝湯加減。陳氏常擬一通用方：

全瓜蔞15克、薤白頭9克、枳實9克、桂枝9克、半夏9克、桔梗4.5克、附片1.5～30克、丹參30克。

方中附子為必用藥，但需根據病情，靈活掌握用藥劑量。一般無明顯陽虛肢冷者，附子用3克左右，以溫通血脈，即使有肝陽上亢者，宜用少量以助它葯之力，並加生地15克、生石決明30克以監製之，但桂枝可去；有陽虛者則附子用量加重，尤對脈遲肢冷者（相當於今之病態竇房結綜合症）則用量更大，常用15克以上，但須先煎1小時以減其毒性反應。由於肥人多痰濕，心絞痛病人多肥胖，故方中也常加川貝、膽星以化痰；有血瘀見症，如舌質青紫、脈澀者，則加重活血化瘀之品，常用失笑散（15克包煎）、桃仁、紅花之類。應用上法，常可使心絞痛停止發作，但不能防止其過勞或情緒激動誘起之複發。

為治療高血脂症，軟化血管，陳氏試用過不少藥物，最後認為降低血脂最有效者為明礬，每日清晨口服米粒大一粒，溫水送服，連服2～3月，有較好降脂作用。動物實驗亦得到證實。

擴張血管常用毛冬青30克，川芎30克。

在緩解期，主張常服首烏片。並取《金匱》瓜蔞薤白白酒湯之方意，用首烏、杞子、全瓜蔞、紅花浸酒長服，視酒量每日服6～9克，也有預防發作之功。此外陳氏對一些發作頻繁，用一般藥物少效者，用珍珠粉0.3克、參三七粉1.5克、川貝粉3克，作為1日量，分2次服，連服一月也有效。陳氏不主張用香竄之葯，認為只能取效於一時，於病無補。

（陳澤霖 整理）

劉惠民冠心病治療經驗拾零

劉氏認為，本病應屬本虛標實的病症，氣滯血瘀，痰濁內阻，經絡閉塞等皆為病之標，而其本則為心、腎、脾等髒的虛弱。故強調補虛治本，認為這是取得療效的關鍵。常用首烏、生地、熟地、枸杞子、山茱萸、菟絲子、女貞子、石斛、黃精、天門冬、麥門冬、銀耳、冬蟲夏草、杜仲、桑寄生、等以滋陰、補腎、培元；用酸棗仁、柏子仁、茯神、遠志、珍珠母、琥珀、桂圓肉、當歸、白芍等補心養血；用白朮、山藥、砂仁、雞內金、黃芪等健脾益氣；用川牛膝、赤芍、川芎、紅花、雞血藤、三七、丹參、元胡、五靈脂、白酒等活血行瘀通絡；用橘絡、半夏、海藻、天竺黃、貝母等化痰；用瓜蔞、薤白、百合等溫中通陽，理氣寬胸，並根據具體病情隨證加減，多能取效。

例1：王ⅹ，男，53歲，1974年1月3日初診。

1960年發現血壓偏高，一般持續在140／90毫米汞柱左右，1962年查體發現動脈硬化。1963年心電圖檢查診斷為慢性冠狀動脈供血不足。1964年4月曾因突然胸悶，憋氣，心前區痛，診斷為心絞痛，住院治療3個月，此後病情穩定。1973年12月初及12月底，曾因勞累後發作兩次。每次發作均較突然，胸悶，憋氣，胸窩疼痛難忍，經吸氧或服硝酸甘油後，逐漸緩解。目前仍有胸悶、氣短、心窩部不適，心跳較快，飯後脘腹悶脹不適，煩躁，失眠等症。診見舌質紅，苔薄白，脈沉澀略數。證屬心腎陽虛，氣血瘀滯。治宜補腎養心，活血通絡，佐以行氣健脾。處方：

何首烏15克、山藥24克、杜仲12克、桑寄生12克、當歸12克、白芍12克、生熟地各9克、薤白12克、瓜蔞15克、遠志12克、橘絡9克、大腹皮12克、麥門冬9克、白朮15克、煨草果12克、炒酸棗仁30克。水煎兩遍，分兩次溫服。

三七粉2.4克、川貝3克、硃砂0.6克、琥珀2.4克，共研細粉，分兩次沖服。

三七粉31克、冬蟲夏草24克、紅花31克、川芎18克、當歸18克、薤白18克、橘絡15克。上藥共搗粗末，用白酒1斤，浸泡兩周，過濾，藥酒加冰糖90克，溶化，再加水半斤稀釋即成。每次服5毫升，每日兩次。

1月11日二診：服藥6劑，胸悶，憋氣大減，心前區痛未發，心跳較前減慢，入晚仍覺腹脹，睡眠不寧，血壓較前有波動，為160／100毫米汞柱，舌苔白，脈沉細，數象已減。原湯藥方加枸杞子15克、夏枯草15克、厚朴12克。水煎服。煎法同前。

11月19日三診：葯後心率已恢復正常，腹脹已輕，入晚仍偶覺胸悶，心口處陣發性灼熱，血壓150／100毫米汞柱，舌苔白，脈沉細。原方去何首烏、厚朴，加山梔9克、珍珠母37克、黃精12克、菟絲子31克，水煎服。煎服法同前。

1975年2月20日隨訪：診後服湯藥10餘劑，配服藥酒，胸悶、心前區痛、憋氣等癥狀大有減輕，精神睡眠均好。目前仍在繼續服藥中。

例2：畢ⅹ，女，42歲，1958年4月21日初診。

三年前發現高血壓，一般持續在140／90毫米汞柱以上。一年前，突然心前區痛、心慌、氣短，赴醫院檢查，診為高血壓病，動脈硬化病，冠狀動脈供血不足。經治療後好轉。但經常於體力活動、情緒激動時胸痛發作，氣短，呼吸困難，甚至需吸氧，上述癥狀才能逐漸緩解。近日來發作頻繁。平時時感頭暈，乏力，煩躁，失眠，大便稍干。診見面色黯黃，形體肥胖，舌苔薄黃而後部微厚，脈沉細弱。證屬心腎不足，痰濁瘀血痹阻經絡。治宜養心補腎，健脾豁痰，行血活絡。方擬：

炒棗仁24克、茯神9克、天門冬9克、蓮子9克、遠志9克、薤白12克、當歸9克、紅花15克、石斛12克、橘絡9克、白朮9克、雞內金9克、生杜仲12克、海藻9克。水煎兩遍，分兩次溫服。

銀耳1.2克、西洋參1.2克、琥珀0.6克，共研細粉，分兩次沖服。

4月30日二診：服藥6劑，心前區痛明顯減輕，仍略胸悶。舌脈同前。原方加瓜蔞12克、半夏9克，水煎服。煎服法同前。

5月27日三診：上藥服20餘劑，癥狀明顯減輕，已有10餘天未發病。平時略感胸悶，睡眠仍欠佳，舌苔正常，脈沉細。原方加山梔皮6克、白豆蔻6克，水煎服，煎服法同前。

例3：陳ⅹ，男，37歲，1961年2月21日初診。

幾年來常感心前區悶痛不適，時輕時重，經醫院檢查診斷為冠心病，心絞痛。近年來發作頻繁，疼痛較前加劇，時覺心前區隱痛不適，有時左下肢也疼痛。口乾而苦。診見面色暗紅，舌質紅，苔白，脈沉細澀。證屬脾腎陰虛，心血不足，瘀血痰濁阻閉經絡。治宜養陰和血，豁痰行瘀開竅，痛經活絡除痹。方擬：

炒棗仁18克、柏子仁9克、黃精9克、半夏9克、枸杞子9克、豆豉9克、石斛9克、天花粉9克、橘絡9克、薤白9克、元胡12克、千年健9克、白芍9克、合歡皮9克、石菖蒲9克、麥門冬15克、全瓜蔞12克。水煎兩遍，分兩次溫服。

西洋參1.8克、琥珀0.6克，共研細粉，分兩次沖服。

3月9日二診：服藥6劑，口乾，胸悶，心前區痛，腿痛等癥狀均較前減輕。近日口角糜爛，舌尖紅，苔白，上唇小水皰一簇，脈同前。原方加山梔12克，水煎服，煎服法同前。

1961年3月27日三診：服藥6劑，口角糜爛及口唇皰疹均消，胸前悶痛已除，腿痛以減輕，但走路略多仍感疼痛。舌苔正常，脈沉細。原方去山梔，加雞血藤12克、當歸9克、虎骨膠5克、丹參9克，水煎服。煎服法同前。

另宗前法配丸藥一料服用。方擬：

炒棗仁37克、山梔31克、石斛37克、柏子仁62克、黃精37克、枸杞子42克、麥門冬31克、天門冬31克、淡豆豉37克、紅花24克、橘絡31克、千年健31克、半夏24克、薤白24克、當歸37克、虎骨膠37克、冬蟲夏草31克、白朮37克、茯神31克、菟絲子37克、白豆蔻24克、西洋參31克、琥珀18克、三七粉31克、炙乳香31克、炙沒藥31克、銀耳37克、十大功勞葉37克、血竭31克、冰片1.2克、細辛1.5克。上藥共研細粉，用豨薟草62克、雞血藤93克、丹參93克、桑葚124克。煎水，取濃汁，與藥粉共打小丸。每次6克，每日3次，飲後服。

6月24日四診：服湯藥數十劑及丸藥兩料後，心前區痛未再發作，腿痛亦愈。舌脈已正常。囑繼服丸藥，以資鞏固。

例4：王ⅹ，男，54歲，1973年12月13日初診。

陳發性胸悶，憋氣3、4年，勞累、上樓時更加明顯。一年前開始，常在陣發性胸悶的同時伴有劇烈疼痛，有時休息後可自行緩解，一年來曾發作2、3次，醫院檢查診為冠心病、急性冠狀動脈機能不全。病後自覺心情煩躁，睡眠不寧，多夢，有時為陣發性汗出，飲食一般，消化尚好。診見體胖，面色紅潤，舌苔薄白，脈沉細澀。證屬新氣虛弱，血瘀痰濁阻閉經絡。治宜益氣養心，行瘀豁痰通絡。方葯：

炒酸棗仁43克、黃芪15克、枸杞子15克、柏子仁12克、薤白12克、瓜蔞15克、遠志12克、百合15克、五靈脂15克、元胡12克、豆豉12克、橘絡12克、生牡蠣18克、白朮15克、砂仁12克。水煎，分兩次溫服。

三七3克、琥珀1.5克、天竺黃1.5克、冬蟲夏草1.5克，共為細粉，分兩次沖服。

藥酒方：當歸15克、川芎15克、人蔘15克、紅花12克、冬蟲夏草18克、橘絡15克、薤白15克、三七24克，共搗粗末，以好白酒500毫升浸泡兩周（每天震蕩數次），過濾後，藥酒加冰糖90克，溶化，再加水稀釋一倍，放瓶中。每次服5毫升，每日3次，飲後服。

半年後隨訪：服用上藥十餘劑後，癥狀減輕，繼之服用藥酒，並配合體育鍛煉。半年來心前區痛未發作，現仍在繼續服藥酒。

例5：雷ⅹ，男，53歲，1972年6月22日初診。

患高血壓病三年多，血壓一般持續在160／90毫米汞柱左右，於兩個月前的某日中午，突然胸悶，頭暈目眩，面色蒼白，冷汗淋漓，繼之失去知覺。急送醫院，經心電圖檢查診斷為機型後壁心肌梗塞，入院治療月余，好轉出院。現仍感心慌、胸悶、活動略多則下肢浮腫。近日複查心電圖，診斷為亞急性後壁心肌梗塞。診見面色紅潤，體胖，舌苔薄白，脈沉弱細澀。證屬心腎兩虛，血瘀痰濁閉阻經絡。治宜補腎養心，行瘀豁痰通絡。方擬：

生地15克、丹皮12克、山茱萸12克、桑寄生18克、川牛膝15克、夏枯草15克、珍珠母31克、遠志12克、瓜蔞15克、薤白12克、陳皮12克、山藥24克、丹參15克、當歸12克、鮮玉米須31克。水煎兩遍，分兩次溫服。

9月6日二診：服藥20餘劑，活動量較前增加，胸悶，心慌減輕，下肢浮腫也有好轉，飲食，睡眠如常。日前除略感輕微頭暈外，無明顯不適。舌苔脈象如前。原方去山茱萸，加枸杞子12克、海藻15克、菊花15克，水煎服。

12月25日三診：又服藥30餘劑，胸悶疼痛已消失，血壓較前下降，飲食，睡眠均好，近日複查心電圖為陳舊性後壁心肌梗塞。血壓為150／80毫米汞柱，舌苔薄白，脈沉弦細。仍守原法略行加減，配丸藥一料，以資鞏固。

當歸77克、遠志77克、柏子仁77克、五靈脂62克、山藥93克、丹皮74克、生熟地各46克、枸杞子62克、何首烏93克、元胡62克、海藻77克、麥門冬93克、紅花62克、雞血藤62克、陳皮77克、薤白93克、瓜蔞124克、白朮（炒）93克、砂仁62克、白芍77克、女貞子77克、菊花74克、桂圓肉77克、炒酸棗仁93克、萊菔子（炒）74克、炙甘草62克。上藥共為細粉，用玉米須93克、桑寄生248克、夏枯草248克、水煎兩遍，過濾取濃汁於上藥粉共打小丸。每次9克，每日三次，溫開水送服。

蒲輔周治療冠心病宜兩和氣血

蒲氏認為冠心病屬虛證，不是實證，虛多實少。病因是「心氣不足，營氣不周」，病位在心臟。蒲氏根據「損其心者，調其營衛」的原則，以補為本，以通為用，「通心氣，調營衛」，主張「活血順氣」，不主張「破氣攻氣」。蒲氏曾設計了一個「兩和散」，共十味葯，功用為兩和氣血。此十味葯為：

人蔘、丹參、雞血藤、血竭或藏紅花、琥珀、石菖蒲、炒沒藥、香附、遠志肉、茯神。

蒲氏指出本方以人蔘為主葯（也可以党參代替，糖參不如党參），目的是「助心氣」。丹參性偏涼，必要時可改用當歸。雞血藤是很好的養血活血葯，功過桃仁。血竭活血而不傷正氣，如缺葯，可改用鬱金。石菖蒲具有「止痛、運中、強心」作用，莖細，味香。據蒲氏經驗，此葯不能用水菖蒲代替。應用此方治療心絞痛有效，沒有副作用，對於需要較長期服用者，也可耐受，是通補兼施的好方子。

鄭蓀謀瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲治療心痛

鄭氏認為心痛之所作，不外心脈拘急，血氣「不通」所致。古人云「通則不痛」，通者，理氣、活血、解郁、散寒、通陽也。考《金匱要略》所言之胸痹，多責之胸陽不足，陰寒阻滯。血脈須倚溫煦以運行也，若胸陽不足或胸陽被郁，均可導致濁陰上逆，阻遏清陽。喻嘉言曰：「胸中如太空，其陽氣所過，如離照當空，曠然無處，設地氣一上，則窒塞有加。」故可產生氣滯、血瘀、痰阻、寒凝的病理變化。法當「溫通」以治。取瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲治療胸痹痛症，每多獲效。方劑組成：

瓜蔞、薤白、煮半夏、檀香（若缺檀香可用降真香代）、丹參、歸尾、川芎。

頭煎加水400毫升煎至200毫升，加白酒10毫升沖服，次煎加水350毫升，煎至200毫升，再加白酒10毫升沖服。向不飲酒者，以2毫升白酒飲餌，沖葯服。臨床上加酒者較佳，不加酒者較差，屢驗不爽。

方以瓜蔞薤白半夏湯通陽寬胸，行氣止痛，消痰散結；丹參飲調氣化瘀，去砂仁易川芎、歸尾，旨在歸尾養血活血，川芎養血行氣，可增本方活血祛瘀之功；加白酒一味，借熟谷之氣行葯，助諸葯通經活絡，共奏溫通之功。

若見心痛甚，脈細，肢冷汗出者，此為陽虛寒盛之候，恐上藥不足以制寒，可加熟附子、生牡蠣；若見神疲乏力，呵欠頻頻，口乾不欲飲者，此氣陰兩虛之候，可加人蔘或党參、麥冬、生地以固氣陰；伴有脘腹脹滿不適者可加蘇梗；心悸，脈來不均加桂枝、炙甘草。

鄭氏體會胸痹心痛證，以陽虛偏寒者居多，亦有陰虛者，然不論那一證型，若見胸悶憋氣，心前區隱痛或絞痛，放射背部，善嘆息，均可使用本方本法。或問：溫散通瘀之品多能耗血傷津，陰血虛者用之，豈不違「勿虛虛」之戒？答曰：本法實乃權宜之計耳，中病即止，蓋痹者，痹塞不通也。瘀滯之邪，非溫不通，非辛不解。古人云「有病則病當之」。倘若其人的確陰血虛甚，不耐溫通，可少加養血滋陰之品稍固其本，但不宜多用，一旦心痛緩解，可轉治本。

心痛緩解後，一定要辯證論治，謹慎用藥，但並非盡用扶本法，當知瘀滯之證難以速決，仍宜於諸法之中佐以通法。

醫案：

例1：阮ⅹⅹ，男，62歲，幹部，1986年12月22日初診。

患者胸悶憋氣，善太息，右脅疼痛已10餘年，曾經省某醫院確診為「冠心病」，「膽囊炎膽石症」。近日來，入夜則發胸痛，痛如針刺並放射背部，每次約持續3～5分鐘，伴胸悶緊束感，痰涕黃稠，咽干喜飲，大便不成形，日行2～3次，小溲正常，舌淡邊紅有瘀斑，苔薄白，脈澀結代。證屬胸陽痹阻，氣血瘀滯，不通則痛，治宜溫通心陽，活血祛瘀。方擬：

京丹參10克、歸尾5克、降沉香5克、瓜蔞18克、薤白9克、赤芍9克、川芎3克、半夏5克、雲苓10克、蘇梗5克、粉草5克。3劑。

複診：1987年12月25日。葯後胸痛程度及疼疼痛次數均減。3劑盡後，胸痛已除，但仍有胸悶，氣短，痰涕多。苔白厚，脈澀。疼痛既除，治轉求本。析上述諸症乃痰瘀互阻之候，治宜燥濕化痰，活血化瘀。方擬：

半夏6克、陳皮4克、茯苓10克、甘草4克、紫蘇10克、杏仁5克、丹參10克、降香5克、川芎4克、川朴5克。

葯後隨訪5個月來胸痛未再發作。

例2：鄭ⅹⅹ，男，63歲，農民，1987年3月9日初診。

患「高血壓病」已多年，一年前曾因「心肌梗塞」住院治療，近2～3個月以來，時感胸悶不適。胸前區刺痛，本月7日因胸痛加劇急診市某醫院。檢查心電圖等，排除了「心肌梗塞」再次發作，提示：陳舊性前間隔心肌梗塞；左心室肥厚；慢性冠狀動脈供血不足；而轉中醫治療。證見：胸悶胸痛，時作時休，痛時放射左肩胛及左手臂內側，善太息，寐可，大便成形日行2～3次，小溲正常，舌質暗紅，苔黃厚，脈細澀。此屬胸陽痹阻，氣滯血瘀，治宜溫通胸陽，活血祛瘀。方擬：

京丹參10克、桃仁5粒、蔞實18克、半夏6克、川芎5克、赤芍6克、歸尾5克、降香5克、薤白9克、小桂枝4克、炙甘草5克。5劑。

複診：1987年3月13日。葯後胸悶胸痛有所減輕，但未盡除，考慮到患者久痛入絡，故佐以通經活絡之地龍干，續服。

葯後疼痛逐漸緩解，前後服藥20劑，諸症完全消失。

（江映紅 整理）

陳可冀心痛須審寒熱虛實，三通兩補辯證應用

辨寒熱虛實

《臨證指南醫案》胸痹一節，曾歸納葉天上的經驗，認為「胸痹無熱證」，這些見解似欠全面。胸痹不乏熱證，胸陽不宣，氣血瘀滯，痰濁內阻，血絡痹痛，可以耗氣，也可以傷陰，因而也可以出現一派「內熱」徵象。曾診治1例冠心病心絞痛者，喜暖畏冷，服芳香溫通之寬胸丸不驗，需以數根乃至10餘根冰棍方能解痛，顯然是熱證。心絞痛之發作有偏熱痛、偏寒痛、偏虛痛、偏實痛之不同。偏熱痛者，發作時痛區作燒灼感，脈數，舌紅，面赤，涼血活血合小陷胸湯較好；偏寒痛者，痛時肢冷汗出，面色蒼白，脈遲，以溫通類方葯如蘇合香丸較宜；偏虛痛者，形氣較虛，動則痛劇且頻，心悸氣短，脈細弱無力，舌胖苔白並有瘀斑，以生脈散、保元湯合活血葯調治為好；偏實痛者，形體俱實，易激動，頭暈痛，脈弦而有力，苔黃或燥，多半有高血壓，加平肝熄風潛鎮葯為妥。

重視心胃同治

曾遇到不少患者餐後痛劇，餐後規律性地發作各類心律紊亂，用調理脾胃之橘枳薑湯、溫膽湯、三仁湯、平胃散、六君子湯分別針對痞滿食滯，肝胃不和，濕熱中阻，脾虛脹滿等發作心絞痛及快速性室上性心律失常，常有效果，不僅可以改善癥狀，部分心肌缺血所致的心電圖改變也可有所好轉。

注意疏肝解郁

對痛隨情緒變化而加重變頻，兩脅不適，憋悶不舒，脈弦者，可酌情採用越鞠丸、逍遙散、四逆散等方治療。

三通兩補辯證應用

心絞痛發作頻繁，程度較重時，常為血絡痹阻，胸陽不宣或寒凝絡脈之候，應先補或通補兼施，即先標後本或標本並治。

通法收效較快，常用的有「芳香溫通」、「宣痹通陽」和「活血化瘀」三種方法。

寒凝脈絡者，根據《內經》「心得炅（指溫通）則痛止」，及「寒則凝，溫則行」的理論，可用芳香溫通法治療，常用成方如蘇合香丸、冠心蘇和丸、心痛丸、寬胸丸、回生丹、麝香含片等。寬胸氣霧劑、復方細辛冰片氣霧劑及麝香氣霧劑止痛也有速效，對亞硝酸鹽類藥物不耐受者尤宜。其作用原理可能是選擇性地興奮口腔鼻腔粘膜神經末梢以及呼吸道神經末梢尤其通過冷覺感受器而定痛。一些急性心肌梗塞劇烈心絞痛者，嚼服心痛丸或寬胸丸2粒後常可安然入睡。

胸陽不振，心陽不宣者，可以瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、瓜蔞片以及進食蔥蒜韭薤定痛。臨床體會薤蒜確有「走上焦，通心陽，泄濁陰，開胸痹，散結氣」的作用，平素胃寒者更合適。

氣滯血瘀，脈絡痹阻者，根據《內經》「疏其血氣，令其調達」的原則，以活血化瘀的方葯通痹行滯，常可止痛。血府逐瘀湯、失笑散（生蒲黃、五靈脂）、乳沒片（乳香、沒藥）、元胡沉香末、沉香鬱金粉、三七粉都可試用。川芎鹼、丹參及冠心Ⅱ號等的注射液對急性心肌梗塞心絞痛也常有顯效。

在運用上述三類「通法」時，要注意溫通葯不宜過用久用，以免耗傷心氣和心陰，必要時可佐以保元湯加圓肉、柏子仁、棗仁、遠志等葯。通陽宣痹葯應用時也要結合兼證論治。活血化瘀葯的久服也以通補結合，先通後補，或「通～補（或通補）～通」交替應用為好，一般加用養血活血葯，如雞血藤、益母草、當歸等較妥。人蔘三七琥珀末之配伍，也是應用活血葯而不傷正的很好配伍範例。冠心Ⅱ號中丹參、川芎、赤芍、紅花、降香之配伍，也有活血而不破血，行氣而不破氣等優點。

至於「兩補」，主要是指補腎和補氣血，有的人持「痛無補法」的論點，似不全面。張仲景及李東垣治痛就用參芪。根據「虛則補之」的原則，可酌情應用。中醫傳統理論認為「陽統乎陰，心本於腎」，「心痹者，脈不通」，而腎又為「脈之根」，所以補益法常從補腎入手。補陽選加仙靈脾、仙茅丸、補骨脂丸，補陰選加首烏延壽丹、左歸丸。補氣常用八珍湯加澤蘭、益母草以及當歸補血湯等。在治療過程中時時結合「補腎」，常有助於鞏固療效。

老年人心腎氣虛或陽虛的證候常較突出，不能溫潤五臟，溫煦心陽，故心絞痛發作時，疼痛癥狀可以不重，但體乏無力，畏冷胸悶和氣短自汗卻可能較顯著，以保元湯（人蔘、黃芪、肉桂、甘草、生薑）補益心脾肺腎諸臟，沖服細辛、沉香各0.5克，常有較好效果。老年人舌質紫暗較多，有時可見瘀斑，有心絞痛者其出現率尤高，可用保元湯沖服復方血竭散（血竭、沉香、琥珀、冰片、三七、元胡），以補腎，理氣，活血定痛。

老年人心絞痛發作，常和情志抑鬱不暢，或負重耗傷心氣有關，心絞痛癥狀有時並不典型，但發作卻較頻繁，尤其是由於老年人心理每多鬱悶傷感不暢，可損及心腎，並使脈絡瘀滯不行而作痛。疏肝解郁湯有一定功效，本方由柴胡、鬱金、香附、金鈴子、元胡、青皮、紅花、丹參、川芎、澤蘭組成，具有疏肝解郁、活血行瘀作用，對這類與情志有關而作痛者有防治作用。

此外，血瘀徵象重者，血府逐瘀湯和通竅活血湯也很適用，對心絞痛伴煩躁易怒、失眠多夢者有效，可起到心、肝等臟並治的作用。適當較長時間選用，有助於預防急性心肌梗塞的發生，並可預防其他血栓栓塞性疾病的發生，能恰當堅持著，急性心肌梗塞的患病率似較低。

陳道隆運用柔肝法治療胸痹的經驗

治療冠心病，陳氏頗重柔肝之法。每於扶正化瘀之劑中，佐以柔肝，進退有法，療效頗佳。

例1：施ⅹⅹ，男，55歲，幹部。

陣發性胸悶、胸痛4個月。患者1972年5月開始發生陣發性胸悶，7月開始發生陣發性心前區刺痛，一般在夜間發作，白天疲勞或飽食時也易發作，每次發作約數秒至4～5分鐘，放射至胸背部，含硝酸甘油片能緩解。過去有高血壓病史。1972年8月做心電圖檢查：竇性心動過速，雙倍運動試驗可疑陽性。血清膽固醇286毫克﹪。某醫院診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。連續給服潘丁生等，效果不顯，胸痛發作日益增劇，每天半夜均發心前區劇痛，日間心悸氣急，頭昏心煩，脈搏持續在100次／分以上。

初診：1972年9月10日。六脈俱弦細而數，舌邊尖紅絳，苔薄。素體陰虧陽亢，心氣不足，氣聚血滯，絡道失和。胸腔痞悶，疼痛徹背，頭昏心煩，手心灼熱，面帶浮火之象。理氣疏瘀切忌過分香燥，柔肝滋陰力避膩滯窒塞。既須柔養，又當和絡為要。

鮮金斛一兩（撕開先煎）、北沙參五錢、炙黑甘草一錢、杭白芍三錢、五靈脂三錢、乳香一錢拌炒絲瓜絡三錢、桃仁一錢五分、甘松一錢、白蒺藜三錢、鹽水炒淮牛膝四錢、玫瑰花曲三錢、沉香曲三錢（包）。3帖。

二診：9月12日。脈弦不若前之綳急，數勢較緩，舌邊尖紅絳已淡。陰虧之體，肝腎不足，心氣內竭未復，氣聚血滯未疏，絡道尚未浚和。胸痛雖瘥，脘悶尚作，間或頭昏，手心灼熱已減，戴陽之象漸平。續宜柔肝滋陰，和暢絡隧為治。

鮮金斛一兩（撕開先煎）、北沙參六錢、炙黑甘草一錢、杭白芍三錢、羚羊粉一分（另吞）、雙鉤藤四錢（後下）、五靈脂三錢、乳香一錢拌炒絲瓜絡三錢、桃仁一錢五分、甘松一錢、玫瑰花曲三錢、沉香曲三錢（包）、鹽水炒淮牛膝四錢、荷葉邊四錢。4帖。

三診：9月15日。脈弦已緩，數勢已平，舌尖微紅。肝腎兩虧，陰分失於涵養，心氣尚未充復。氣血凝滯較為疏通，胸痛已暢，而脘悶尚作，頭昏已減，戴陽之象已瘥。再當柔養和暢為治。

鮮金斛一兩（撕開先煎）、北沙參六錢、破麥冬四錢、炙黑甘草一錢、杭白芍三錢、珍珠母一兩（先煎）、琥珀粉六分（另吞）、、雙鉤藤四錢（後下）、五靈脂三錢、乳香一錢拌炒絲瓜絡三錢、桃仁一錢五分、柏子仁三錢、沉香曲三錢（包）。4帖。

四診：9月20日。秋分即屆，地氣上升，燥令外刑，體虛者未能適應。心氣難以舒展，胸脘痞悶，未見痛象。頭時昏弦，寐不興酣。脈來濡緩而細數，論脈，陽有下潛之象。舌尖紅亦淡。今當以柔和舒暢為治。

鮮金斛一兩（撕開先煎）、北沙參八錢、炙黑甘草一錢、杭白芍三錢、泡遠志二錢、飯蒸菖蒲八分、片薑黃三錢、五靈脂三錢、乳香一錢拌炒絲瓜絡三錢、桃仁一錢五分、降香屑一錢、沉香曲三錢（包）、朱燈心五分。5帖。

五診：10月10日。脈兩手數勢已平，重按沖和。舌尖紅刺已淡，並較津潤。諸恙次第摒退。再當柔肝暢氣，養心疏瘀為治。

鮮金斛一兩（撕開先煎）、北沙參八錢、炙黑甘草一錢、杭白芍三錢、羚羊粉二分（吞）、雙鉤藤四錢（後下）、廣鬱金二錢(生打)、片薑黃三錢、泡遠志二錢、干菖蒲一錢、紫丹參四錢、降香屑一錢、乳香一錢拌炒絲瓜絡三錢、桃仁三錢、黃花菜六錢。7帖。

六診：10月28日。脈來兩手已見平和，趨於坦途，氣血已有協調之機。胃陰已復，心陰得育，虛火自潛，則面龐浮紅之狀漸退。舌尖紅絳已淡，中溝抽心亦能起複。所以治冠心病非僅於溫煦心陽已足勝事，而固心陰亦是一法。心痛回瘥，胸次亦曠若離空。脈證兩參，是臻調理之途。再當養心陰、攝心陽、柔肝疏氣和血斯可耳。

鮮金斛一兩（撕開先煎）、北沙參八錢、米炒麥冬三錢、五味子14粒、清炙草一錢五分、杭白芍三錢、紫丹參三錢、降香屑一錢、浮小麥六錢、八月札三錢、廣鬱金二錢（生打）、合歡皮六錢、玫瑰花五朵。7帖。

七診：11月4日。浮陽已斂，心營已能涵養。氣機和煦，血無仄滯。諸恙已能從險化夷。脈兩手僅現軟弱，是病去正衰之兆，亦脈證相符之候。今擬養心陰，攝心陽，進一步治之，聊為就仞之助。

霍山石斛一錢（另煎沖服）、北沙參八錢、米炒麥冬四錢、五味子八分、清炙草一錢五分、杭白芍三錢、紫丹參三錢、泡遠志二錢、柏子仁三錢、炒棗仁四錢（研）、浮小麥六錢、合歡皮六錢、玫瑰花五朵。10帖。

八診：12月3日。六部脈已平穩，有力而有神。心營已漸涵養，心氣已漸煦復。離照當空，陰霾自散。津充液濡，灑陳臟腑。舌質滋潤，諸恙獲退。冬令封藏，正可進補。

潞党參三錢、砂仁一錢拌搗大熟地六錢、破麥冬四錢、川石斛六錢、清炙草一錢五分、杭白芍三錢、紫丹參三錢、泡遠志二錢、朱茯苓四錢、柏子仁四錢、浮小麥六錢、甘枸杞三錢、淮山藥四錢、陳廣皮二錢。7帖。

本例冠心病的治療，始終運用柔肝養陰，補攝心陽為主，疏氣和血為輔的治療法則，取得了較好的效果。患者來診前，層連續注射過丹參針劑，但胸痛仍日益增劇。丹參具有活血祛瘀的作用，是治療冠心病的一種有效藥物，但施用於本例患者，又為何不能取得療效？陳氏認為，關鍵就在於本例的胸痛發作，不僅由於瘀血阻滯，而更主要的是由於陰虛陽亢，氣機阻遏所引起的。故治療也只有從整體觀點出發，調整臟腑機能的陰陽失調，並舒展氣機的鬱閉，才能加強祛瘀藥物的作用，達到活血祛瘀解除胸痛的目的。本例整個治療過程的處方用藥，既非瓜蔞薤白或旋復代赭湯等方，亦非蘇合香丸或血府逐瘀之類，而是辯證的選用了鮮石斛、北沙參、麥冬、白芍、炙黑甘草等既能柔養肝陰，又不膩滯窒塞，及五靈脂、乳香、絲瓜絡、片薑黃、甘松、玫瑰花、沉香曲等既能疏氣和血，又不助火耗液等藥物。這樣，根據疾病矛盾的特殊性和藥物的特殊性，組成方葯的特殊配伍，並在疾病的不同階段，有所側重地使用柔、疏、和、養等治法，妥善地處理好局部與整體的關係，故能使疾病得到化險為夷。本例所用柔肝養陰，補攝心陽為主，疏氣和血為輔的治療法則，有助於探索冠心病的治療規律。

例2：嚴ⅹⅹ，女，50歲，幹部。1964年9月5日心絞痛急診入院，12月19日出院，住院號：A89320。

患者4個月來，胸骨下1／3後持續性壓榨痛，陣發性加劇，向兩側季肋及上胸部放射，服止痛藥及硝酸甘油片不能緩解，心電圖運動試驗陽性。晨起持續性胸悶，伴冷汗，面色蒼白，兩手發麻而急診入院。體檢：血壓190／100毫米汞柱，心率80次／分，心律齊，心尖區Ⅰ～Ⅱ級收縮期吹風樣雜音，肝肋下0.5厘米，心電圖V1～V5ST段壓低，T波倒置，膽固醇178毫克，血沉67毫米／小時，診斷為冠狀動脈硬化性心臟病，心絞痛。給予解痙劑及止痛劑治療。1964年10月12日至11月19日加用中藥治療。

初診：1964年10月12日。脈左手散濡不斂，微細無力，右軟弱而有澀象，但兩手脈俱不現細數，可見營血不足，氣乏鼓動，不能暢通絡道，致瘀滯不利，胸膺疼痛，有時痛引背膂，心臟舒縮不勻，時作驚悸，寤不安寐。擬以疏通絡道，柔肝和營為治。

紫丹參三錢、炒赤芍二錢、凌霄花三錢、桃仁一錢五分、乳香一錢拌炒絲瓜絡三錢、上沉香片四分、飯蒸菖蒲八分、川鬱金二錢（生打）、八月札三錢、白豆蔻仁一錢拌炒、茯神四錢、泡遠志一錢五分、炒延胡索一錢五分、橘葉絡各一錢五分。4帖。

二診：10月16日。因驚恐而胸膺疼痛如故。心悸不安，寤不安寐，胸次失曠，轟熱上升。脈上散濡不斂，而有澀象。再以安神通絡為治。

蒼龍齒六錢（先煎）、靈磁石一兩（先煎）、凌霄花三錢、泡遠志一錢五分、炒棗仁四錢（研）、朱茯神四錢、乳香一錢拌炒絲瓜絡三錢、川鬱金二錢（生打）、八月札三錢、杭白芍二錢、飯蒸菖蒲八分、炒延胡索二錢、橘葉絡各一錢五分。白豆蔻一錢（原粒杵）。4帖。

三診：10月20日。心悸較寧，胸膺尚痛，寤寐較安，胸滿悶，轟熱上升，脈尚促。再以養心通絡為治。

蒼龍齒八錢（先煎）、靈磁石八錢（先煎）、紫貝齒一兩、朱茯苓四錢、泡遠志一錢五分、乳香一錢拌炒絲瓜絡三錢、川鬱金二錢（生打）、八月札三錢、飯蒸菖蒲一錢、炒延胡索二錢、杭白芍二錢、血琥珀六分（分吞）、橘葉絡各一錢五分、炒川斷三錢。4帖。

四診：10月24日。頭腦昏眩而痛，心悸搖蕩，胸膺疼痛已減，盜汗尚泄，氣急較寧。脈轉和緩，苔中黃膩，再以養心和營，暢氣通絡為治。

紫丹參三錢、凌霄花三錢、朱茯神四錢、泡遠志一錢五分、桃仁二錢、乳香一錢拌炒絲瓜絡三錢、上沉香片四分、川鬱金二錢（生打）、八月札三錢、炒延胡索二錢、雙鉤藤四錢（後下）、明天麻二錢、白豆蔻一錢（原粒杵）、路路通五隻、浮小麥四錢、橘葉絡各一錢五分。4帖。

五診：10月28日。頭昏脹痛已減，轟熱漸瘥，心慌驚恐，盜汗已減，手指麻木，胸次稍舒，胸膺疼痛緩解。脈尚帶弦，黃苔漸化。再當養心和營，暢氣疏絡為治。

紫丹參三錢、朱茯神四錢、泡遠志一錢五分、炒棗仁四錢（研）、乳香一錢拌炒絲瓜絡三錢、上沉香片四分（後下）、廣鬱金二錢（生打）、八月札三錢、橘葉絡各一錢五分、血琥珀六分（研末，分吞）、雙鉤藤四錢（後下）、明天麻二錢、白蒺藜三錢、浮小麥四錢。4帖。

六診：11月1日。受感之後，余邪未徹，而心氣更衰。汗出上身，心慌驚恐，手指麻木，胸膺疼痛漸瘥，苔厚膩。再以清徹余蘊，養心和展為治。

霜桑葉三錢、白蒺藜三錢、泡遠志一錢五分、炒棗仁四錢（研）、乳香一錢拌炒絲瓜絡三錢、廣鬱金二錢（生打）、雙鉤藤四錢（後下）、穞豆皮四錢、橘葉絡各一錢五分、左牡蠣六錢（先煎）、糯稻根一兩（煎湯代水）、浮小麥四錢、白蔻衣八分。7帖。

七診：11月8日。營血較為涵養，絡道漸見舒暢。胸膺疼痛已減，頭昏耳鳴，心悸汗泄，驚惶失措，轟熱手麻之象仍未盡徹，脈弦細而小數。擬以柔肝養陰，暢氣疏絡為治。

生石決一兩（先煎）、靈磁石一兩（先煎）、朱茯神四錢、泡遠志一錢五分、炒棗仁四錢（研）、上沉香片四分（後下）、乳香一錢拌炒絲瓜絡三錢、川鬱金二錢（生打）、八月札三錢、飯蒸菖蒲五分、炒延胡索二錢、橘葉絡各一錢五分、浮小麥五錢、白蔻仁八分。7帖。

十診：12月5日。迭經柔肝養心，暢氣疏絡之治，胸膺隱痛更見減輕，頭昏耳鳴，心悸汗泄，驚慌失措，轟熱肢麻俱以減瘥。脈弦細而數勢較緩。再以柔肝和展為治。

靈磁石一兩（先煎）、五花龍骨六錢（先煎）、煅牡蠣六錢、朱茯苓四錢、泡遠志一錢五分、炒棗仁四錢（研）、乳香一錢拌炒絲瓜絡三錢、川鬱金二錢（生打）、八月札三錢、穞豆衣六錢、炒延胡索二錢、橘葉絡各一錢五分。10帖。

本例冠心病患者的主證是胸膺疼痛，痛引背膂，驚悸寐差等。診其脈，左手散濡而不斂，微細無力；右手軟弱而有澀象。脈證合參是屬心氣不足，營血不充，血脈不暢，絡道瘀阻。治法採用和養營血，活血安神相結合的原則。用藥選擇溫而不燥，行而不泄的凌霄花、桃仁、丹參、赤芍、乳香、鬱金之類；再以遠志、棗仁、白芍、磁石、貝齒、琥珀、茯苓神等，以柔肝養營，補心安神。以通為補，通補兼施。既重視了通利血脈，又強調了局部和整體的關係，因而取得了較好的效果。

例3：張ⅹⅹ，男，46歲，幹部。1964年10月31日因胸悶痛，半身麻木入院，12月25日出院，住院號：8281。

患者有陣發性胸悶、胸痛史3年。每在活動時發作，進食過快或情緒緊張亦可誘發。近來發作加劇，不活動時亦有發作，胸部壓榨感及痛感向肩部放射，發作次數最高每天達50～60次，持續數秒至一分鐘不等。10天前，半夜醒來，突然左側肢體麻木，不能活動約20分鐘。10天來常有發作，左半身肢體活動欠靈及麻木感。有糖尿病及高血壓史。入院體檢：血壓190／100毫米汞柱，心界向左擴大，心率76次／分，胸透示左心室肥大。眼底檢查示高血壓眼底動脈硬化。心電圖見T波變化，提示慢性冠狀動脈供血不足，血糖在正常範圍，尿糖＋＋,診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓病，腦血管機能不全，糖尿病。入院後經各種藥物治療，仍未能控制心絞痛發作。

初診：1964年11月20日。脈弦細數，腎虧陽亢，心氣不足。向有糖尿宿恙及高血壓，頭腦昏眩，目糊耳鳴，有時肢麻，甚至不能屈伸。言語蹇澀，有似類中之象，但少間即瘥。半夜醒後即作胸悶，煩躁不寐，有時心絞痛。又加體肥多濕，舌苔中膩。擬以柔肝益心，兼以暢氣清曠為要。

紫石英六錢（先煎）、雙鉤藤四錢（後下）、沙白蒺藜各四錢、白茯苓四錢、杭白芍二錢、泡遠志一錢五分、旋覆花三錢（包）、廣鬱金二錢（生打）、八月札三錢、仙半夏二錢（杵）、橘葉皮各一錢五分、白豆蔻一錢（原粒杵）。4帖。

二診：11月24日。脈來弦細而小數。向有糖尿病及高血壓，頭昏耳鳴，心悸汗泄，胸次失曠，煩躁少寐，有時絞心痛。尚有肢麻，不能屈伸，言語蹇澀之象。舌苔已薄，再以柔和為要。

紫石英六錢（先煎）、蒼龍齒六錢（先煎）、左牡蠣六錢（先煎）、雙鉤藤四錢（後下）、沙白蒺藜各四錢、夏枯草四錢、白茯苓四錢、杭白芍二錢、旋覆花三錢（包）、廣鬱金二錢（生打）、仙半夏二錢（杵）、橘葉皮各一錢五分、白豆蔻一錢（原粒杵）、朱燈心四分。4帖。

三診：11月28日。脈來弦細，頭昏耳鳴，目糊羞明，心悸汗泄，左半身麻木屢為發作，但不持續，胸悶煩躁，寤不安寐，有時心絞痛，舌苔較薄。再當柔肝熄風，益心安神為要。

蒼龍齒六錢（先煎）、左牡蠣六錢（先煎）、靈磁石一兩（先煎）、全蠍尾五分、雙鉤藤四錢（後下）、沙白蒺藜各四錢、夏枯草四錢、白茯苓四錢、旋覆花三錢（包）、竹瀝夏二錢、橘葉絡各二錢、明礬水拌炒廣鬱金三錢、八月札三錢、路路通7個。7帖。

四診：12月5日。頭昏耳鳴已減，寤寐尚安，目糊汗泄，心悸煩躁，尚作心絞痛，左半身麻木屢發。脈濡緩。治法用藥，均守前診。7帖。

五診：12月12日。頭昏耳鳴漸瘥，自汗已減，心悸較寧，煩躁轟熱已少，左半身麻木漸瘥，感覺亦較敏捷。脈濡緩。再當柔肝熄風，益心安神之治。

蒼龍齒六錢（先煎）、紫石英六錢（先煎）、左牡蠣六錢（先煎）、靈磁石一兩（先煎）、全蠍尾五分、雙鉤藤四錢（後下）、朱茯苓四錢、旋覆花三錢（包）、竹瀝半夏二錢、明礬水拌炒廣鬱金二錢、橘葉絡各一錢五分、浮小麥六錢。15帖。

本證因肝陽化風，挾濕濁內阻絡道而來，故以平肝熄風，化濕清曠為主，益心安神為輔的治療方法。首方經用石英、鉤藤、沙白蒺藜、白芍、遠志、茯苓，柔肝養心；二陳去甘草，加八月札、鬱金、豆蔻、旋覆花暢氣清曠，舌苔漸化，濕濁已有鬆動之機，故二診因勢利導，循序漸進，原方增入龍、牡以潛陽；夏枯草以清肝火；朱燈心寧心利濕。三診脈已弦細，舌苔已薄，但風陽仍未平熄，心氣尚未充沛，因更入蠍尾以搜風通絡而止痛；磁石鎮心安神；浮小麥養心安神。至四診，五診，諸症方才遞見減輕，症勢已緩，再以柔肝熄風、益氣安神之法續進。

朱良春心痛不可濫用活血化瘀

朱氏指出，目前有一種忽視辨證論治，濫用活血化瘀法的傾向。須知冠心病有虛有實，既使實證，亦系本虛標實；實證當化瘀宣通，虛證必須扶正養營；若虛實不辨，一味化瘀，徒傷正氣，於病何益？

冠心病病位在心，但與其他諸臟均有密切的關係。必須整體地、辯證地看待，才能使處方用藥吻合病機。《內經》早有「腎心病」、「胃心病」、「脾心病」、「肝心病」、「肺心病」之說，可見五臟之滯，皆可發為心病。關於心痛的證治大法，《難經》指出：「損其心者，調其營衛」。清代名醫薛寶田先生推衍其義，謂「榮衛為血脈之所生，心為之主；然榮衛起於中州，肝肺脾腎實助其養，養其四臟則心自安也，」。（《北行日記》）。此見甚是。而「養其四臟則心自安」之論，更是發前人所未發，堪作臨床指南。譬如冠心病伴心氣不足，證見胸氣短，心痛隱隱，心悸殊甚，忐忑不安，口乾少津，苔薄，脈細澀者，治心必先補中。胃之大絡名虛里，心悸殊甚，乃宗氣外泄。此證忌用活血化瘀法，朱氏常取生脈散合四君子湯加玉竹、桂枝、柏子仁（大量），以益心氣，養心營，通心脈，兼扶中氣，收效較佳。

秦伯未介紹治療冠心病的幾首驗方

秦氏認為心絞痛的病機是心臟的氣血不利，不通則痛，心以血為體，以陽為用，血液的運行有賴於心臟陽氣的鼓動，所以心絞痛的發病既與心血不足有關，又與心陽衰弱有關，治療必須兼顧。主張用仲景復脈湯為基本方，其中地黃、麥冬、阿膠養心血；人蔘、桂枝、炙甘草扶心陽，益心氣。如症見疼痛明顯，則應加用活血祛瘀之品，常用的有丹參、紅花、五靈脂、三七等；氣為血帥，故同時應加用溫通理氣葯，如檀香、桂心、乳香、沒藥、元胡、細辛等。

秦氏還注意到心絞痛與其他臟腑有密切關係，由肺氣不暢，胸悶氣窒而致心絞痛者，可加旋覆花、廣鬱金、檀香溫宣肺氣；因胃脘停食，積滯飽脹而致者，加枳殼、砂仁、陳皮調中和胃；因胃腸寒氣阻閉者，可用薤白、瓜蔞、枳實辛滑通陽，開閉降逆；心絞痛在情志怫鬱、氣惱恚怒吋發作，需用香附、鬱金等疏理肝氣；如疼痛已緩，腰膝乏力，則為心病及腎，需加山萸、熟地等滋補腎氣。心絞痛常伴有各種兼證，遣方時當需兼顧：見心悸、煩躁、失眠，佐以安神寧心藥，如龍齒、遠志、茯神、棗仁；見多汗、盜汗，加浮小麥、碧桃干、酸棗仁；見肩胛、臂臑、脅肋疼痛，宜酌加通絡葯，如桑枝、絲瓜絡、橘絡、澤蘭等。

根據上述用藥規律，針對心絞痛不同病情和階段，秦氏制訂出幾張自擬方：

用於一般證候方：

麥冬6克、阿膠6克、川桂枝1.5克、炙甘草3克、丹參6克、鬱金6克、炙遠志4.5克、炒棗仁9克、浮小麥9克、紅棗3個、三七粉0.6克（分沖）、朝鮮參（也可用紅參）粉0.6克（分沖）。

用於嚴重階段方：

朝鮮參3克、生地6克、當歸6克、丹參6克、桂枝3克、細辛1.5克、西紅花3克、廣鬱金4.5克、炙甘草3克、三七粉1.2克（分沖）。

用於鞏固階段方：

朝鮮參1.5克、生熟地各4.5克、天麥冬各4.5克、阿膠6克、肉桂0.9克、炙甘草3克、丹參6克、炒棗仁9克、柏子仁6克、龍眼肉6克。

在具體臨床使用時，仍需注意辨證加減，靈活運用。

（吳伯平 整理）

劉渡舟妙用苓桂劑治療心臟病

劉氏認為：心臟以陽氣為本，《內經》稱心為「陽中太陽」。心臟之所以能不息的搏動，從生到死，無有歇時，賴其有陽氣的運動；心主血脈與神志，也無不依賴陽氣。由於心臟以陽氣為本，故心之病亦恆多陽氣之病，或陽旺而心火旺，或陽虛而心火衰。但從臨床實際觀察，心臟病又以陽虛居多。心陽不足，坐鎮無權，不能降伏下陰；若脾腎之陽亦隨而衰弱，則易出現寒水泛濫，發為水氣上沖，故心臟病又多見水氣上沖之證。

對於心臟病之屬於水氣上沖者，劉氏強調臨床辨證要著眼主症，把握關鍵。

劉氏認為本證臨床表現有以下一些特徵：

水舌：舌質淡嫩，舌苔水滑。這是由於陽氣虛弱、水氣下而上，津液不化所致。

水色：即面色黧黑或面見水斑。所謂水斑，即見於天庭、鼻柱兩側、兩顴、兩頤、頦部的棕褐色或黑褐色斑點，其色暗滯。由於水之色黑，水邪為患，故面色黧黑；且水寒久客，而心不華面，榮衛凝泣，故面生「水斑」。這種色象在臨床上往往被認為是瘀血徵象。

脈沉弦：脈沉主水，弦脈主飲，二者皆屬陰脈，反映水寒為病。

在主觀感覺方面，水氣凌心則悸，阻閉心胸之陽則胸悶、短氣、喘息。水為陰邪，陽虛為陰病，夜晚屬陰而陽氣減退，故胸悶等症有夜間加重之傾向。另外，水氣上沖則頭暈目眩、咽噎耳鳴、臉腫面浮，這是常見表現，故亦可作為辯證的重要指征。

對於水氣上沖性心臟病的治療，劉氏主張以苓桂劑為主方。所謂苓桂劑，是指經方中以茯苓、桂枝配伍為主葯的方劑，苓桂術甘湯（茯苓、桂枝、白朮、甘草）為其基本方，是為苓桂諸劑之冠。全方取茯苓之淡滲，以利水邪之泛；用桂枝之溫通，以制水氣上逆，二葯相伍，溫陽化氣，利水消飲，保養心氣而寧神。白朮協茯苓補脾以利水；甘草助桂枝扶心陽以削陰。諸葯合和，與水氣上衝心臟病的病機甚為適應。無論是冠心病、風心病、肺心病或心肌炎，只要其表現具有水氣上沖特徵，皆可用苓桂劑化裁使用。

在具體使用時，劉氏有這樣一些主要的加減方法。以症而方，若頭暈較甚，其舌胖大者，是為水濕阻礙清陽，加澤瀉以合《金匱》澤瀉湯之意；若胸悶脘痞、嘔惡苔膩等症兼見，屬痰濕內阻者，加半夏、橘紅；若肝氣激揚，氣沖作噯，頭暈目脹，加白芥子疏肝下氣；若血壓偏高，頭目脹痛不已，加牛膝引而下行或加石決明、夏枯草之類；若胸悶較甚而屬於寒凝者，加重桂枝以通陽，或再加厚朴以寬胸，並去白朮之壅滯；若心前區疼痛控背、手臂麻木，舌有瘀斑，其脈弦遲，加紅花、茜草活血脈而行瘀，是為苓桂茜紅湯；若心悸明顯，胸悶短氣，入夜尤甚，加炮附子、人蔘、生薑、大棗；心悸而煩躁者，加用龍牡等葯；心悸而伴見氣沖者，重用桂枝平沖降逆。劉氏指出，心悸明顯者應慎用牛膝、丹參之類血葯，以免心悸加重。自汗者，輕則化裁原方而合桂枝湯之義；重則仿桂枝加附子湯義而加味；耳鳴重用龍牡，或更加磁石；若少氣者，加太子參或人蔘；其重者，腎不攝納，少氣而喘，甚或面赤如醉，則去白朮，加五味子，或加紫石英及補骨脂之屬。

以脈而言，若脈結代，其屬中氣虛陷者，必須參芪益氣升提；兼見胸痛者，加党參（或太子參）、沙參、丹參，是為苓桂三參湯；若不效，可加麥冬、五味子，以含生脈散之義；亦可仿炙甘草湯組方之法。若脈結代而舌淡白如紙、下肢浮腫，則苓桂術甘湯合真武湯或二方交替使用，並再加入党參；小便不利者，苓桂術甘湯宜去甘草，而取五苓散之法；氣弱者再加党參則為春澤煎；若系水中蘊熱，可酌加三石，即寒水石、滑石、生石膏，然此屬權宜之計。若脈見遲緩，屬陽虛寒凝且有水飲阻礙，當加參、附；若寒凝無汗者可酌情再加麻黃、細辛，合麻黃附子細心湯之意；然既已用參，則更加周匝。脈沉遲、身疼痛者，可仿桂枝新加湯之法。脈數者，其出現於水氣上沖證則仍以陽虛居多，乃陽虛陰逼，心陽虛浮所致，加人蔘、附子、五味子斂陰潛陽，故為必需之葯；其它如龍牡潛鎮之輩，亦可酌情選入方中。

例1：陸ⅹ，男，42歲，因患冠心病住院，經治2月余，病情未解。其症見心前區疼痛，憋氣，心悸，恐怖欲死。每當心痛發作，自覺有氣上沖於喉，則氣窒殊甚，周身冷汗。脈弦而結，舌淡，苔白。

辯證：此繫心陽虛衰，坐鎮無權，水氣上沖，陰來搏陽，而使胸陽痹塞，引起心胸作痛；水氣凌心，則心悸而動；心律失調，則脈弦而結；陰霾密布，胸陽不振，故胸中憋氣而喉中窒塞；水邪發動，腎陽失於約束（腎志為恐），則其人恐怖欲死。

治法：通陽下氣，利水寧心。

處方：茯苓18克、桂枝10克、炙甘草6克、龍骨、牡蠣各12克。

服3劑，心神得安，氣逆得平，但脈仍結，並伴有明顯的畏寒肢冷現象。轉方用真武湯加桂枝、甘草而逐漸恢復，因而出院。

其病機分析甚精。心痛不用活血化瘀，以其證並無瘀血。苓桂術甘去術者，以其證見胸窒氣憋；加龍牡者，旨在安神定志。後轉以真武與苓桂術甘合方，以其畏寒肢冷，陽虛生外寒也。如此加減，轉方之法，堪資後學。

例2：張ⅹ，男，61歲，患風濕性心臟病多年，現病甚而住院。其證見心悸頭暈，面紅如醉，自覺少腹有氣上沖胸咽，沖時心悸與頭目眩暈為甚，並且手足發冷，而治療無效。脈弦而結，舌質淡嫩，苔則薄白。

辯證：心陽上虛，腎氣不得潛藏，故沖逆於上，諸症悉生。脈弦為陰，易動水飲；傳為陽虛，反使陰邪上逆，此亦病情之常而勢所必然。

治法：扶陽消陰，下氣寧心。

處方：桂枝10克、肉桂3克、茯苓12克、炙甘草6克、五味子10克、紫石英10克、人蔘6克。

此方共服8劑，所患諸症明顯好轉，乃出院返家。

此例以腎氣不潛，虛陽上越為突出。劉氏用《金匱要略》苓桂術甘湯，復加人蔘補元氣，益肉桂、紫石英納沖氣，收效甚佳。

評按：現代醫學之心臟病多屬祖國醫學「胸痹」、「心悸」範疇，近年來報道本病病機多是從虛、瘀立論。虛者，或為陰虛，或為陽虛，或為陰陽兩虛；瘀者，瘀血內阻也，而劉氏慧眼獨具，師尊仲景之旨，對心臟病的論治頗多建樹。《金匱要略》云：「師曰：脈當取太過不及，陽微陰弦者，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。」劉氏承仲景經旨，認為「心臟以陽氣為本，其致病又以陽虛居多。心陽不足，坐鎮無權，不能降伏下陰；若脾腎之陽亦隨而衰弱，則易出現寒水泛濫，發為水氣上沖，故心臟多為水氣上沖之證。」因而，劉氏指出：心臟病多屬心陽虛弱，水氣上沖，治宜溫陽化氣，利水平沖，故以苓桂術甘湯為基本治方，臨證化裁，隨證變通，頗多效驗。

焦樹德心痹辨治心法

焦氏對中醫「心痹」的研究頗深，辨治頗詳，他認為「心痹」之「心」，包括兩種涵義：一是血肉之心，它如「未開之蓮花」；一是神明之心，「為君主之官，神明出焉」。痹，是因風寒濕痰、憂思煩惱等邪氣侵襲，致使經絡氣血閉阻，流行失暢而產生疾病。「心痹」即心受邪侵，致血脈、經絡、臟腑、氣血閉阻，不得宣行而發生的以新胸悶痛為主要癥狀的疾病。因此，凡是因為心氣不宣，血脈不通暢，經絡閉阻而致胸悶氣喘，厥氣心痛，心煩心跳，嗌氣善噫，脘腹脹滿，心痛引背（或痛串左臂內側），心脈沉弦（或緊、或澀）者，即為心痹，包括西醫學中的冠心病、心包炎、心絞痛、急性心梗、陳舊性心梗、風濕性心臟病以及一些心腦相關的病症等等。

《內經》「心痹」與仲景「胸痹」二病，焦氏認為二者均為經絡、血脈閉而不通所產生的疾病，並且都可發生心痛的癥狀。所以心痹與胸痹在病因、病機、癥狀上均有相同之處，但胸痹主指胸中氣血閉阻，經絡、血脈不暢而致的疾病，胸痹輕者，僅有胸部氣塞之症，重者才發生疼痛。胸中為心、肺所居，心主血，肺主氣，故胸痹重時，不但可產生心痹，而且也產生「喘息咳唾，胸背痛，短氣」等肺的病症。因此，胸痹比心痹涉及範圍更廣、更複雜，從這一點講，胸痹可以包括心痹，這是其不同之處，但在臨床證候表現上，二者又密切相關，不好截然分開，實屬同中有異，異中有同。

一、病因病機

導致發生心痹的因素很多，無論內傷七情外感六淫，臟腑諸病的傳變轉化等，都可發生心痹。最多見的病因病機有以下六種。

1、氣血虛弱、心陽不振：年老體弱，氣血不足，血不榮心，心脈血少，心陽不振，少陰氣逆，陽虛陰厥而發心痛。心為陽中之陽，居於胸中，猶如離照當空，天朗氣爽，陽氣敷化，氣血宣暢，則體壯無病。若心虛陽氣不足，心陽不振，則如雲霧陰霾，氣血不得宣暢，血脈受阻，脈不通則心痹心痛（其痛有的波及咽喉之處）。一般說，正氣虛弱時，邪氣常來乘之，故又須結合以下諸種因素，綜合分析。

2、寒邪乘心、血脈不通：寒性凝澀，寒邪傷人，可使氣血澀滯，血脈不通暢；心主血脈，不通則痛。

3、憂思傷心、氣血郁滯：中醫學說中的神明之心與血肉之心密切相聯，分而言之可為二，合而言之則一。心主神明，過於悲憂、長久思慮則傷神；傷神則心虛，虛則邪易干之，致氣血瘀滯而發心痹。證之於臨床，確有不少人，因過喜、過憂、過悲而發生心臟病。還有的心臟病人，因過喜、過憂、過悲而突發猝死。

4、痰濁積滯、脈道澀阻：膏粱厚味，油膩醇醴或體胖濕盛，易生痰濁；痰濁上犯，陰乘陽位，陽氣不布，血脈痹阻；不通則心痹疼痛。還須注意的是厚味入胃，胃屬陽明，其性炅熱，內生之痰濁，有的從陽化熱，而形成痰熱濁火，上蒙心竅；心竅不利，脈道澀滯，也可發生心痹疼痛。

5、久病入絡、瘀血阻滯：跌打損傷，努責過度，食飲過熱之物，急憤大怒，均可使人產生瘀血；久病不愈，也可因邪氣深入血絡而產生瘀血；或患血證（嘔血、便血、咳血等）後，也可產生瘀血。

6、飲食壅滯、積氣上逆：《黃帝內經·素問》「平人氣象論」說：「胃之大絡，名曰虛里，貫隔絡肺，出於左乳下，其動應衣，脈宗氣也。」可見胃與心有著密切的聯繫。故縱恣口腹，暴飲暴飽，納食過多，或中虛食滯，痞壅難消，胃失和降，積氣上逆；虛里失暢，宗氣不行，心血受阻，脈道不通，心氣不得宣行而發心痹，出現上腹及心胸疼痛。所以臨床上遇有胃疼嘔噦、心胸痞塞老是堵悶之證，須詳加辨認是否是心痹，切勿誤診為胃脘痛。

二、辨證論治

臨床上進行辨證論治，焦氏強調注意抓住主證和舌、脈的變化。

1、主症：胸悶，心跳，氣短，咽干，噯氣，心胸疼痛，膺背肩胛間痛，甚則左臂內側沿心經路線竄痛。見此證候，即可診斷為心痹。再結合舌診、脈象和後面所談的寒、熱、虛、實、痰、血、食積等症，四診合參，進行辨治。

2、舌診：心痹者，由於血脈不通暢，故可見舌質較暗。一般患者舌質無明顯變化。有熱像或陰虛者，可見舌質發紅；瘀血所致者，可見舌有瘀斑。舌苔一般多為薄白。濕滯可見白厚苔；痰濁盛者，可見白厚膩滑難退之苔（兼熱者黃膩）；飲食積滯者可見白厚垢積難化之苔；寒甚者，有的可見灰黑之苔；熱盛者，可見舌苔黃褐少津。

3、脈象：寸脈沉者，胸中痛引背；關上沉者，心痛吞酸。沉弦細動之脈，多為氣痛證；見於寸，多為心痛；見於關，多為腹痛；見於尺，多為下腹、前後陰痛。心痛諸脈，沉而遲者易治；堅大而實，浮大而長、滑、數者難治。脈澀者有瘀血、死血。右手脈緊實為有痰積之證。若遇有結、促、代脈者，證情多較重，應結合四診全面分析，深入辨認。

三、常見癥候和治法

在辯證時，抓住了主症，雖然可以辨出為心痹病，但尚不能進行論治，還須進一步辨出虛、實、寒、熱、兼夾、轉化等具體的證候，才能進行治療。

1、虛症：除見前述主症外，兼見形體羸弱，氣怯神疲，倦怠乏力，語少聲低，心痛綿綿，時發時愈，痛處喜按敷，心慌心悸，面色蒼白。舌質偏淡，舌苔薄白，脈象沉細或虛軟。此為氣血兩虛，心脈失養，少陰氣逆，血脈痹阻之症。

治法：養血益氣，助陽通脈。

藥方：《千金方》細辛散加減。

細辛3克、炙甘草5克、乾薑3～5克、當歸10克、白朮6克、党參10克、麥冬6克、茯苓12克、瓜蔞25克、薤白12克、桂枝9克、紅花10克、丹參12克、元胡9克。水煎服，每日1劑，分兩次溫服。

另用人蔘粉0.3克、三七粉0.6克、琥珀粉0.3克，混合均勻，裝入膠囊，隨湯藥吞服，1日2次。

如心痛不解者，可用蘇合香丸1粒，溫開水送服，1日2次，心痛止停服。

虛症一般為氣血兩虛，但又有偏於氣虛、血虛、陽虛、陰虛之不同，藥物也要隨症加減。

①氣虛證：除一般虛症的表現外，還有明顯的氣短，乏力，倦怠嗜卧，說話先重後輕，漸漸少氣無力，食少納呆，舌質淡浮胖，脈虛。治法應加強補氣，可在上方中改白朮為 10克，改党參為白參6～9克，去丹參、麥冬，加炙黃芪10～12克，另加木香、檀香各6克，以防氣葯之壅滯。

②陽虛證：在氣虛證嚴重時，則可出現陽虛。陽虛證的特點是在氣虛證的基礎上，兼見喜暖畏冷，胸背部發涼，喜著厚衣，心胸痛處經熱敷可減輕，手足不溫，飲食亦喜熱，舌苔薄白或白，脈虛而帶遲緩。治法應加重補陽之品，可在虛方中改乾薑為9～10克，桂枝改為12克，或另加桂心3～5克，可去掉麥冬、丹參。如手足兼現厥冷，精神不振，心中冷痛，脈沉細，出冷汗者，可在虛症原方中去瓜蔞、麥冬、丹參，加制附子6～9克，白芥子3～6克，人蔘9～12克，改乾薑為9克，去掉党參。

③血虛證：在虛症中兼見面色?白，唇舌色淡，心悸動，月經量少，皮膚乾燥，大便少，頭昏目花，脈細。治法中應加重補血，可在虛證方中加白芍10～15克，阿膠珠9克，熟地10～18克，砂仁6克。

④陰虛證：血虛進一步加重時，有的則出現陰虛證。如下午病情加重，手、足心發熱，心煩躁，夜間口渴，重者下午甚，夜間盜汗，舌質紅，苔薄白或無苔，脈象細數。治法中應加重益陰。可在虛證方中去乾薑、桂枝，加生地15克，元參15克，沙參9克，白芍12克，改麥冬為9克。

正虛之時，邪易乘襲，故在治虛症時，應注意辨認有無虛中夾實之證，如夾痰、夾寒、夾食、夾血等，與實證互相參看。

2、實證：辨出此病後，還要分辨虛實。虛症已如上述，實證者則兼見形體壯實，心胸急劇絞痛，胸中窒塞，喜捶拍，疼痛難解，言語聲音洪亮，舌苔略見發白，脈象弦滑或沉緊。此多為邪氣乘心，心脈痹阻之症。

治法：寬胸開痹，活血通脈。

藥方：《金匱》枳實薤白桂枝湯加減。

枳實12克、厚朴12克、瓜蔞30克、薤白15克、桂枝5克、紅花10克、檀香9克（後下）、蒲黃10克、炒五靈脂12克、茯苓15克、丹參18克、焦山楂12克、元胡9克、莪術6～9克。水煎服，每日1劑，分2次溫服。心痛甚者加服蘇合香丸。

臨床上實證比較多見，實邪又多種多樣，故辯證要非常細緻。其常見者，焦老總結有如下6種：

①寒盛症：除實證主症的證候外，還兼喜暖畏寒，胸中冷，痛處喜熱熨，喜熱飲食，遇寒病情加重，甚則手足發涼，舌苔白，脈緊或遲、或弦緊。治法宜加重散寒溫陽，可在實證方中加乾薑6克，細辛3克，白芥子5～6克，紫肉桂3～5克，減去枳實、丹參，加重桂枝改為12克。

②痰盛症：實證同時兼見痰涎壅盛，胸悶嘔惡，或有頭部昏暈，不喜飲水，體胖形實，舌苔厚膩，脈滑或兼弦。治法要加強化痰祛濕。可在實證方中加半夏12克，化橘紅12克，茯苓改為18克。痛重者還可加莪術6克，米醋30～50毫升。

③氣滯症：兼見面青善怒，噯氣太息，長吁後較舒適，胸脅痛，脅下氣逆搶心而痛，怒則加重。舌苔白，脈象弦。治法要加重舒肝理氣。可在實證方中加青皮6～9克，香附10克，炒川楝子12克，廣鬱金10克。可去紅花，丹參。

④血瘀症：痛處固定，痛入錐刺，大便發黑，夜間加重，舌質紫暗，或有瘀斑，脈澀。治法要活血化瘀。可在實證方中去厚朴，加桃仁10克，蘇木15克，西藏紅花0.3～0.6克，用黃酒燉化，分2次兌入湯藥中服。

⑤食滯症：兼見脘腹瞋脹，噁心欲吐，惡聞食臭，胃部痞滿，噯腐吞酸，舌苔垢厚，脈象右手弦滑，左手沉滑。治法也要加重消食導滯。可在實證方中去紅花，加焦神曲、焦麥芽、焦檳榔、炒萊菔子各10克，廣木香6～9克。

⑥熱盛症：同時兼見煩渴，目赤面紅，大便乾結，數日不下，或有體溫升高，舌苔黃厚，脈象滑數有力。治法應著重清熱。可在實證方中去桂枝、蒲黃，加炒山梔6克，炒黃芩、連翹各12克，鬱金10克，川黃連6～9克。

若急性心梗，遇有心痛數日不行緩解，大便干秘，數日不行，面紅氣盛，痛連胸脘，舌苔黃厚少津，屬於實熱證者，焦氏常用小陷胸湯合小承氣湯加減，每獲良效。處方：全瓜蔞30～40克、川黃連6～9克、半夏10克、厚朴12克、枳實10克、生大黃10～15克、紅花10克、檀香6～9克（後下）、薤白10克、丹參15克、檳榔12克。水煎服。

服藥大便暢通後，則疼痛減輕，病情很快好轉。大便暢通後，生大黃可減為3克左右，但不宜立即去掉，以保持處方中化瘀、導滯、和降、清熱之作用。

在辨證論治時，焦氏指出各種癥候並不是孤立存在的，往往兩三症同時兼見。例如痰盛症與熱盛症兼見而成痰熱症；陽虛症與寒盛症兼見等等。有的還可轉化，例如食滯症發於陽性體質的人就可以從陽化熱而漸漸轉化為熱盛食滯症。反之，也可轉化為食滯寒濕之症。還有的會影響到腎、肝、脾、胃等。另外，病程中的初、中、末三期變化，也要隨時注意，例如急性心痹在初起時，多見實證；過1～2周後，有的可化熱而出現熱證，有的可不化熱而或漸現虛象；過5～6周後，則有的出現虛證，有的則虛實證並見；疾病的恢復期，往往邪退正虛而出現虛象。因此，治療上要有所區別而隨時變化治法，或隨證加減藥物。

醫案

步ⅹ，男，50歲，軍隊幹部，某縣醫院會診病人。

初診日期1978年5月18日。病史與現症：素有高血壓病，經常服用羅布麻片，控制血壓在17.3／12.0kPa左右。近兩三年來胸悶，胸背隱痛，心前區有時發生針刺樣疼痛，有時出現耳鳴，二便正常，色苔薄黃，脈象沉滑，左寸小。心電圖檢查有左心肌供血不足表現，診為冠狀動脈痹阻之象，脈沉滑知內有痰濁，四診合參診為痰血阻滯、心陽不振所致之心痹。治法：助陽開痹，化痰活瘀。處方：

瓜蔞30克、薤白9克、半夏9克、化橘紅9克、茯苓12克、檀香6克（後下）、紅花9克、丹參15克、五靈脂12克、蒲黃9克、遠志9克、磁石30克（先煎）、蟬衣6克。水煎服。6劑。

二診（5月25日）：葯後胸悶、心痛都未發生。已停服西藥降壓劑，血壓能保持正常。舌苔白微黃，脈象沉滑，重按有力。上方加澤瀉9克，6劑。

三診（6月1日）：已無自覺癥狀。停服西藥降壓藥已兩周，血壓一直穩定。該日血壓正常（15.7kPa）。舌苔薄白，脈象沉滑而帶和緩之象。偶爾有耳鳴，已很輕微。病已基本痊癒，囑再配丸藥服用以善後。該丸藥方為：

瓜蔞120克、薤白45克、半夏36克、檀香30克、丹參60克、紅花36克、蒲黃36克、五靈脂60克、化橘紅45克、靈磁石120克、蟬衣24克、澤瀉39克、何首烏75克、降香30克、赤芍39克、焦三仙各75克、珍珠母90克、蘇合香24克、麝香1.5克（另研入）。共為細末，煉蜜為丸，每丸重9克，每服一丸，一日兩次，溫開水送服。另用白人蔘粉、三七粉各30克，混合均勻，每次服0.6克，一日兩次。服完湯劑，只服丸藥。

追訪（1978年8月）：無癥狀，正常工作。血壓、心電圖均正常。

(吳大真 喬模 王笈 李俊蓮 整理)

沈祖法宣痹消脹治療心肌梗死

心肌梗死屬中醫的「真心痛」範疇。其症見心痛劇烈，甚則持續不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節，脈微細或結代等，是胸痹的重症、急症。早在《靈樞·厥論》篇中就對其預後作了「旦發夕死，夕發旦死」的結論。遇到這種病人，必須絕對卧床休息，並給以及時正確的診治。沈氏在長期的臨床實踐中，運用自擬宣痹消脹湯治療本病療效斐然。本方具有宣痹通腑、調暢氣機之功，對心肌梗死伴有腹脹的患者，療效尤為卓著，從而提高了對心肌梗死患者救治的成功率。

一、方葯組成

厚朴15克、枳殼10克、大黃10克（後下）、半夏10克、木通10克、瓜蔞皮15克、桃仁10克、薤白10克、全當歸10克。水煎服。

二、適應症

本方適用於心肌梗塞伴有腹脹且形證俱實者，或兼有大便秘結，小便量少或閉，噁心欲吐，呃逆，煩躁不安，心悸氣促，不能安卧等癥狀。

三、服藥時間

服藥宜在腹脹出現後0.5～1.5小時，必要時膈0.5～2小時再服一劑，兼服冠心蘇合丸一粒。

四、加減法

若飽餐後發病者加六曲、山楂、麥芽；呃逆、噁心嘔吐者加生赭石、沉香、香附；習慣性便秘者加芒硝10克（沖服）。

例1：夏ⅹ，男，50歲，幹部，1978年11月12日下午4時急診入院，心電圖證實為廣泛性前壁心肌梗死。立即肌注杜冷丁100毫克，靜脈滴注低分子右旋糖酐、丹參液等。痛不緩解，在以後的90分鐘內使用嗎啡40毫克，病情仍不穩定，6點鐘起出現煩躁不安，氣促，腹脹難忍，呃逆頻頻，矢氣不能，小溲不利。會診為心肌梗死並腹脹。當即針刺關元、三陰交，繼用肛管排氣，均無效。乃邀中醫會診。症見：痛苦面容，額冒冷汗，呈端坐位，呻吟不止，輾轉不安，腹部隆起，叩之鼓音，腸鳴音消失，苔黃，脈沉有力。辨證為血瘀痹阻，胸陽不展，肺失肅降，腸腑氣機痞塞，氣逆於中，升清降濁功能失常，即用宣痹消脹湯加赭石，兼服冠心蘇和丸一粒，服藥2小時後矢氣頻頻，小便100毫升，腹脹減輕，呃逆停止。

繼服一劑，順解大小便各一次後已能平卧入睡。以後沿用抗感染、擴血管等中西藥物治療50天，於1979年1月3日痊癒出院。

(吳大真 喬模 王笈 李俊蓮 整理)

嚴世芸對冠心病的體會

嚴氏認為：冠心病可劃入中醫的 「心痹」或「胸痹」的範疇。痹者，不通之義。分析病機不外虛實兩端，有因實而胸陽心脈痹阻，有因虛而血滯胸陽不振。具體而言，實者又有氣滯、血瘀。痰濁之分，虛者也有陰虛、陽虛，氣陰兩虛之別，且多兼夾而病。治療也當據證靈活加減，未可執一方而通治其病。

一、實證

胸痹實證大要有五，曰痰，曰瘀，曰寒，曰食積，曰氣滯。上揣仲景之意，下度臨床之證，實證當以痰、瘀、氣滯為常見。凡胸痹之屬於實證者，多見於身體壯實或病起不久的患者，治療以祛實通脈，舒展胸陽為主。

1、氣滯：氣滯上焦，胸陽失展。臨床表現以胸悶為主，或伴有得噯氣、矢氣則舒，時欲嘆息，脘脹等症，氣滯重者可有胸隱痛而不固定，苔薄白，脈細弦。治療：瓜蔞、薤白、鬱金、丹參。胸悶重者可另加枳殼，兼有一些寒象者加桂枝，此外沉香粉也可酌情選用。

2、痰飲：痰濁閉阻心脈，胸陽失展。臨床又有痰飲、痰濁、痰火、風痰之別。

痰飲：胸悶重，胸痛輕，咳唾痰涎，苔白膩，脈滑；兼濕者，可見口粘，納呆，倦怠，便或軟。治療：枳實、瓜蔞、薤白頭、半夏、茯苓，或可合用苓桂術甘湯之類。

痰濁：胸悶為主，或兼胸痛，痰粘，白膩帶干，或淡黃膩；若痰稠，色或黃，大便偏干，苔膩而干，或黃膩，是為痰熱。治療：竹茹、枳實、茯苓、半夏、陳皮、甘草、瓜蔞，痰熱者加黃連。

痰火：胸悶為主，或兼胸痛，痰黃稠厚，心煩，口乾，大便干，苔薄黃膩或黃膩或白膩而干，脈滑數。治療：枳實、瓜蔞、鬱金、茯苓、海浮石、海蛤殼、黃連。

風痰：舌紅或兼有中風後遺症，苔膩。治療：可據病情選用南星、菖蒲、天竺黃、竹瀝、生薑汁、川貝母、枳實、瓜蔞、半夏、茯苓、礞石滾痰丸等。

此外，若痰與寒合，痹阻胸陽，悶痛明顯者，可予瓜蔞薤白桂枝湯：必要時可參入細辛、烏頭之類；若痰氣交阻，又當增入鬱金、厚朴、枳實之類。

3、血瘀：瘀血痹阻，心脈不通。臨床表現，胸痛為主，疼如刺，甚或徹背，面色灰黃，舌有瘀斑或舌質黯，舌下青筋，重者舌質青紫，面色灰黑，脈細弦或澀，即《證治準繩》中所謂的死血心痛。治療：丹參、當歸、川芎、鬱金，血瘀較重者加桃仁、紅花、赤芍，瘀較久者，加蟲類搜剔，如地鱉蟲、全蠍等：胸痛劇者，乳香、沒藥、失笑散、細辛等選擇而用。

血瘀證常與氣滯、痰濁等症並見，臨床處理也當有所變化，靈活掌握。

氣滯血瘀：根據胸痛、胸悶的程度和性質以及有關的癥狀表現，判斷氣滯、血瘀孰輕孰重，抑或並重。治療：以氣滯為主，兼有血瘀，按氣滯用藥，適當加些活血葯（活血不能太重），如選用當歸、紅花、益母草、澤蘭葉、丹參、赤芍等養血活血之品，必要時可參入一些柏子仁、淮小麥等養心之品。血瘀重而氣滯輕者，可按血瘀用藥，加地鱉蟲、莪術等，與瓜蔞、薤白、鬱金、枳殼等理氣葯同用。

血瘀夾痰濁：臨床可表現為胸悶，多吐痰沫，胸痛固定，或痛如刺，舌邊青黑或瘀斑，苔白膩或厚。治療：治痰濁方葯合桃紅四物湯加地鱉蟲，但臨床辨證還須分清痰、瘀的主次輕重，然後遣方用藥。

此外，痰、瘀、氣滯三者相兼為痛，臨床並不少見，也應辨清主次輕重，方可用藥。然而，需要提及的是，目前治療胸痹，因受西醫某種理論的影響，臨床棄辨證而偏執於化瘀者不少，投藥亦不分輕重，這樣恐不為功，反有戡言之虞。

4、寒凝血脈：胸背疼痛較劇而冷，或見口唇青紫，苔白。究其病因病機，一為濁陰上占清陽之位，陰霾蔽空，抑遏陽氣；一是寒客胸曠，陽不勝寒，心脈凝泣。前者治當宣洩濁陰以通陽，葯取桂枝、細辛、生薑、附子合瓜萎皮、薤白頭等滑利氣機之品；後者當可取烏頭、附子、蓽撥、良姜之類。對於寒邪凝脈，在臨床上當須注意與陽虛生寒之證的區別，用藥也有不同。

總之，胸痹一證雖有純屬實證者，但總的來說見之不多。在臨床上應予注意。

二、虛證

胸痹虛證臨床誠屬多見，究其原因，其病多發於中老年，經所謂「年四十而陰氣自半」，體質已弱，加之本病每遷延日久，故易罹虛證，治療也宜扶正補虛，振奮胸陽為主。

1、心氣虛：心氣不足，血滯心脈，胸陽不展。臨床表現以胸悶隱痛、氣短等症，每自動而引發為其特徵，心悸且慌，倦怠乏力，面色白，或易汗出，舌淡紅腫，苔薄，脈虛細緩等症。治療：党參、黃芪、白朮、茯苓、甘草、黃精等為主。在心氣虛的胸痹中，常可兼見脾氣虛、肺氣虛、心神虛，抑或伴見中氣不足等症，治療時必須兼顧，參苓白朮散、生脈散、甘麥大棗湯、補中益氣湯等方，均可靈活選用。

2、心陽虛：臨床亦頗多見。一般的心陽虛，除可見心氣虛的癥狀外，更可出現背冷畏寒、手足欠溫、唇舌青紫、心胸疼痛陣作，舌淡潤或淡白，脈沉細或微，臨床進一步發展則可見心腎陽虛之證，如四肢不溫，畏寒加重，氣息短促，面足浮腫，心胸疼痛較重。治療：心陽虛除取心氣虛的藥物外，宜加用桂枝、附子、乾薑、炙甘草之類；心腎陽虛之胸痹可更用仙茅、仙靈脾、補骨脂、蓯蓉、肉桂、鹿角片（或鹿角膠）等；浮腫者可取濟生腎氣丸、五苓散、真武湯之類。陽虛之胸痹，常見寒勝，濁陰痹阻心脈，故作心胸疼痛。止痛除用烏頭、細辛等品之外，可更加赤石脂，以護斂陽氣。陽虛之胸痹，平時調理，則應據陰陽互根、陽虛可以及陰、「善治陽者，必於陰中求陽」等理論，用右歸丸之類調治。

3、心血虛：臨床除面色萎而無華、心悸、失眠等症之外，由血虛心脈失養，亦常見心胸隱隱作痛，痛勢較緩，這與瘀血痹阻心脈的疼痛不同。治療：當宜益氣而養心血，葯如當歸、黃芪、川芎、白芍等；若脾運尚健者，可用熟地，甚至重用。此外，丹參、仙鶴草、益母草、功勞葉等也屬常用。血虛而心神失養，又可配合歸脾湯之類。平時調理可常服十全大補九。

4、心陰虛：心陰不足，血稠行澀，心脈失暢。臨床表現胸悶，動則胸痛胸悶加重，心悸，面色正常或面紅升火頰紅，自覺內熱、盜汗、口乾；熱象明顯者，兼見咽干而痛，但紅不腫，心煩不得卧，便艱，低熱等症。舌紅或絳少津，苔薄或剝，甚或舌光紅而干，脈細數。治療：北沙參、麥冬、五味子、玄參。若兼見熱象，不重者加丹皮、地骨皮、白薇、鱉甲；重者可加生地、赤芍、黃連、知母等，而去五味子。心陰虛心火旺者可合導赤散、硃砂安神丸等；老年衰弱，腎水虧乏，胸痛、腰膝酸楚、耳鳴耳聾、足跟痛，當合六味地黃丸、左歸丸之意；五心煩熱、升火顴紅，當滋水濟本，以制陽光，常取知柏八味丸、大補陰丸等；陰虛內熱，胸中灼痛，則可更加蒲黃、木通。心陰虛、心神不寧者，天王補心丹可以常服。若兼見肝腎陰虛，也應據症加減。

5、氣陰兩虛：臨床表現胸悶痛，心悸且慌，氣短乏力，心煩，時有升火，口乾，舌紅胖苔薄，或淡紅胖少苔，脈虛細帶數。臨床辨證，尚須分彆氣虛為主，兼有陰虛，抑或陰虛為主，兼有氣虛。治療：党參、沙參、麥冬、黃芪。臨床未見明顯胸悶胸痛者可加五味子，但若胸悶、胸痛、氣短等症因動而作，則五味子不在禁忌。根據氣虛、陰虛的主次，治療用藥還應靈活化裁。

胸痹虛證，臨床常見，治療當應補益。不可片面理解胸痹之「痹」字，以為「痹」者不通之義，對於補法，違忌莫深，唯恐加重壅塞。須知因虛也可導致心脈痹阻，而辨證施補，正是通痹的圖本之法。如若於胸痹但知理氣、活血、化痰以通脈一法，則於胸痹虛證是十分不利的。當然，對於胸痹虛證在運用補法的情況下，適當選用一些通脈之品也是必要的，兼顧其標，於治療疾病也是有利的。冠心病每多本虛標實，治用通補是十分重要的大法。

目前臨床中，不少冠心患者或某些醫生，把冠心蘇合丸、麝香保心丸等芳香通竅的成藥作為冠心病的日常用藥，每日服用，久之，必致辛香耗傷正氣，於虛證更是不相宜的，應當糾正。

三、兼夾證

前面所述，是冠心病辨證的典型證候，而臨床所見，常常是這些典型證候之間相互兼夾，下面就虛證和實證間各種證候的相互兼夾談一些治療體會。

1、心氣虛夾氣滯：臨床可見心氣虛的癥狀，伴有胸悶作脹，噯氣，腹脹，得矢氣則舒等症。治療：於補心氣中加入調理氣機之品，如太子參、白朮、甘草、香附、鬱金、枳實等等，辨證而用。

2、心氣虛夾血瘀：臨床可見心氣虛及血瘀之證，治療：宜補心氣中合桃紅四物湯之類，養血活血。活血葯不能用得太重，也不宜用破血葯，避免傷正。

3、心氣虛夾痰濁：臨床可見心氣虛之證，伴有胸悶多痰，苔白膩或白滑，或淡黃膩。治療：補心氣的葯應選擇平和輕補之品，如太子參、白朮、甘草之類，以後再視服藥後的反應，考慮是否加重補氣之力；痰濁用藥如瓜蔞、薤白、二陳湯、溫膽湯之類。如見有心陽虛、痰熱等表現時，用藥也須隨之加減。

4、心陰虛夾氣滯：臨床可見心陰虛的癥狀，兼胸悶、噯氣、腹脹等症。治療：用心陰虛的方葯，合理氣之品，但理氣葯忌溫燥，瓜蔞、鬱金、枳實、八月札、綠萼梅、玫瑰花、合歡花、川楝子、延胡索等，可供選用。

5、心陰虛夾血瘀：臨床可見心陰虛的癥狀，兼胸痛固定而較劇，面色灰滯，舌質青紫，瘀斑等。治療：用心陰虛的方葯，合活血之品，輕者可用澤蘭葉、益母草等，一般可選用赤芍、丹參、桃仁、紅花之類。

6、心陰虛夾痰熱：臨床可見心陰虛的癥狀，兼苔黃膩、白膩而干，胸悶多痰等症。治療：心陰虛的方葯合黃連溫膽湯去半夏，加瓜蔞、海蛤粉等。

此外，另有一種陰虛痰飲者，即冠心病兼有慢支，本證治療頗費周章。特別是舌紅傷陰，甚或舌光紅，痰稀而多，用藥棘手。治療可用沙參、麥冬、半夏、淮小麥、炒棗仁、金匱腎氣丸等。

7、氣陰兩虛夾痰濁：氣陰兩虛夾氣滯，氣陰兩虛夾血瘀，其臨床表現是氣陰兩虛兼有有關癥狀。治療用藥可綜合上述心陰虛、心氣虛兼夾症的治療原則，立方遣葯。

四、夾雜證

冠心病可與許多其他疾病同時存在，如高血壓、胃病等。此外也可常夾心律失常，對於這些夾雜症的辨證治療，應首先辨清冠心病的類型，然後在治冠心病的同時，兼治夾雜症，在保證冠心病治療的前提下，兼用一些治療夾雜症的藥物。例如，冠心病兼高血壓，我們應首先確定冠心病之屬心氣虛、心陰虛、心陽虛、氣陰兩虛、痰瘀氣滯等，然後參入一些治療高血壓的藥物，而隨著冠心病類型的不同，治療高血壓的藥物也隨之而不同。其他如夾雜胃病、心律失常的治療也一樣。（證、方從略）

總之，冠心病是一種慢性疾病，臨床變化多端，我們必須詳察細辨，靈活用藥。我們治療冠心病在於阻止其進一步發展，著眼於遠期療效，不能隨心所欲，圖一時之快。

五、判定預後，重視舌診

1、觀察舌苔有助於了解病邪為患之輕重深淺。病之初，輕症（心梗部位局限前間壁或局灶性者，範圍不大，無嚴重併發症或合併症）常見薄白苔。重症（心梗範圍較廣，有嚴重併發症或合併病）雖僅發病數小時或1、2天，即可出現薄膩苔或厚膩苔，甚至黃膩苔（須排除吸煙之影響）。病情進展中，輕症一般演變順利，舌苔變化較少，可以始終是薄白苔，亦可在病程第3、4天時出現黃苔或白膩苔，經治療常較快地化為薄白苔，病情隨之好轉而進入恢復期。因此，凡病初舌苔不厚不膩，病程中變化不多，治療後恢復較快者，大多提示病情較輕。預後較好；而重症一般較早出現黃膩苔，若經治療而膩苔易化者，常有轉危為安之機；膩苔持久不化或日見加重者，常伴噁心、嘔吐、呃逆、便秘等脾胃證侯，預後多險惡。

2、觀察舌質變化有助於了解心臟功能與正氣盛衰程度。冠心病人之舌質以暗紅或淡暗、紫斑等紫舌多見。如心肌梗死患者初起胸痛劇烈時，舌質紫氣加重或轉晦暗少澤。經治療疼痛緩解，舌紫可減輕。紅絳舌而苔黃膩者，病情多較複雜嚴重，治療多有矛盾，預後多差。若淡暗舌漸轉輕度紅舌，多屬正氣漸復，乃好轉之兆，常見於急性心肌梗死恢復期。臨床也可見到光紅無苔的舌象，如其變得越來越紅絳而暗，且乾燥無津液，則是病情惡化的表現。

六、治法方葯選用原則

1、治法當按病情之緩急輕重而定：胸痹心痛發作較甚時多以治標為主。為求速效，首選芳香溫通劑作臨時治療，繼之可按辨證選用活血化瘀或/和宣痹通陽劑以控制其反覆發作。癥狀緩解或控制後，欲圖鞏固，或胸痛不甚而伴心悸、氣短等其他癥狀者，則以標本兼治為宜。

2、方葯與劑型選用適當可以影響療效：速效芳香溫通劑以成藥為宜，主要用於急性發作時，如蘇合香丸、麝香保心丸與速效救心丸等均可使用，見效較速，但不宜作為防治本病之基本藥物。

3、在本病不同發展階段，本虛標實的緩急輕重不一，加之稟賦有別，心肌受損與功能減退的程度與速度亦不相同，且因邪正相干，病情多有變異。臨床表現雖有共性之處，但亦需慎察其錯綜變化而辨證施治，非一法一方能獲全效。因此在本病不同發展階段，發揮辨證論治的優越性，仍屬必要而且是有益的。

①心絞痛發作期：若以胸悶為主症，多予宣痹通陽方葯，常取瓜蔞薤白半夏湯加減，基本方：瓜蔞皮15g、薤白頭10g、半夏12g、桂枝12g為基本方葯，酌加當歸、紅花、鬱金、丹參等和絡理氣之品。痰濁化熱而見痰熱證候者多用黃連溫膽湯加減：黃連6g、半夏12g、竹茹12g、膽星12g、菖蒲12g、鬱金12g、枳殼12g等。若以胸痛為主症，多以益氣活血化瘀為主，我常選用補陽還五湯加減。基本方：生黃芪30g、桃仁12g、棗仁12g、川芎12g、當歸12g、紅花6g、地龍12g。如兼見寒凝或陽虛證侯，當選加通陽或溫陽之品，如用桂枝、仙靈脾、細辛、附子等葯同用。臨床上胸悶、胸痛往往並見，因此多將以上治法配合應用。

②心絞痛改善或緩解期：治療應該標本兼顧，通補兼施，按辨證或以補為主，或以通為主，相互兼顧，靈活變化。從冠心病的流行病學調查看，本病多發生在40歲以後，以50～60歲為高峰期，此時處在人之腎氣漸虛之時。腎陽為臟腑功能活動的根本，腎陽不但可助心陽，又可助脾陽對水谷之精微和津液的運化，心陽失去腎陽之溫煦，則致心陽不足，同時脾陽失腎陽之溫煦，久而形成脾陽虛，脾陽虛則運化失司，痰濁內生，阻塞心脈，即發生心絞痛。我們在臨床觀察中發現冠心病患者中存在著不同程度的腎虛癥狀。如腰酸腿軟、耳鳴耳聾、脫髮健忘、畏寒肢冷、大便溏薄、小便清長、自汗氣短、失眠盜汗、遺精陽萎、脈尺弱等腎虛癥狀。基於以上理論，我們用溫腎益氣化瘀方葯，佐以辨證加減，經過多年大量臨床驗證，均能收到顯著療效。常用溫補腎陽的葯：仙靈脾20g、補骨脂12g、熟地20g、鹿角片10g、山茱萸肉12g、附子10g、豬苓15g、茯苓15g、白朮15g、白芍15g等。

七、補腎活血治療冠心病心律失常

冠心病心律失常多見於中老年人，年齡增長是本病的重要易患因素，男性患者幾乎在40歲以上，而女性則在絕經後發生率顯著上升。腎陽不足，命門火衰，心火失於溫養則心陽不振、心神失守而發為驚悸怔忡、心中空虛、惕惕而動；腎陰虧虛，虛火上擾，心陽獨亢，則心失寧靜，心悸動而煩。心陰為致病之標，腎為受病之本，故治上者必求其下，欲養心陰，必滋腎陰，欲溫心陽，必助腎陽。腎為生命活動的原動力，腎陰虧虛，津液不足，脈絡空虛，則血滯脈絡；腎陽不足，溫煦推動血行之力減弱，血流減慢，亦滯脈絡；若腎中真陽衰竭，陽虛生內寒，寒則血凝，也將導致瘀阻脈絡。可見腎虛為病，無論是腎陰虛還是腎陽虛，都將發生因虛致瘀的病理改變。由於血脈瘀阻，心失所養，神無所主，故見心悸、心痛、胸悶等症。脈絡瘀阻，血行不暢，則有礙腎精的充養、腎氣的化生，故補腎有助於血脈的流通，活血又利於腎陰、腎陽的化生。因此，對於本病的治療，我們主張以補腎為主，臨證還須詳察心動過速還是心動過緩。

1、溫腎助陽、活血通絡用於冠心病緩慢型心律失常。常見心慌胸痛，心胸憋悶，氣短息促，頭暈乏力，畏寒肢冷，唇色紫暗，舌體胖嫩，舌質淡紅，脈沉細、遲或結代。基本方：附子12g、細辛6g、仙靈脾20g、補骨脂12g、生地20g、熟地20g、鹿角片10g、女貞子12g。生黃芪30g、桃仁12g、川芎12g、當歸12g、紅花6g、地龍12克。方中附子、仙靈脾、鹿角片溫陽補腎，散寒通脈；脾為後天之本，腎陽虛可累及脾陽，加入黃芪、党參補益脾氣、溫運脾陽，兼補心氣；佐以川芎、紅花、地龍、桃仁活血化瘀，標本兼顧；同時注意陰陽互補，故加生地、熟地、女貞子、當歸補血養陰。諸葯合用，使腎陽得復，心陽旺盛，氣血流通，心有所養，則悸痛自止。

2、滋陰補腎、活血復脈用於冠心病快速型心律失常。常見心慌心煩，胸痛陣作，胸悶氣短，口乾盜汗，腰酸乏力，頭暈耳鳴，舌質暗紅，少苔或無苔，脈細數、促或疾。基本方：炙甘草20g、麥冬12g、阿膠9（烊化）、生地20g、熟地20g、麻仁12g、桂枝12g、苦參15g、桑寄生30g、首烏20g、黃精15g、桃仁12g、棗仁12g、川芎12g、當歸12g、紅花6g、地龍12g。方中炙甘草湯益氣養陰復脈，首烏、黃精滋陰補腎，桃仁、川芎、當歸、紅花、地龍活血化瘀，通絡止痛，苦參、棗仁清心安神。臨床用藥應始終注意補不助邪，補之能受方可，以上諸葯配伍，滋腎濟心、祛瘀通絡，使腎陰得復，心血漸充，則心能自守，神能自安，悸忡能除。

顏德馨益氣化瘀療冠心

冠心病的中醫治療，目前國內醫者多採用活血化瘀法、宣痹通陽法、豁痰散結法。顏氏認為冠心病的病因病機是本虛標實，以心氣虛為本，瘀血為標，主張用益氣化瘀法治療本病，並自創「益心湯」用之臨床，頗有效驗。

益心湯由党參、黃芪各15克、葛根、赤芍、川芎各9克、丹參15克、山楂、決明子各30克、菖蒲4.5克、降香3克組成。方中重用党參、黃芪養心益氣為君，輔以葛根、川芎、丹參、赤芍、降香、山楂活血通脈為臣，君臣相配旨在益氣活血。俾氣足則助血行，血行則瘀血除。佐以決明子疏通上下氣機，以增活血之力；使以菖蒲引諸葯入心，開竅通絡。諸葯同用，共奏益氣養心，行氣活血，祛瘀止痛之功。用治胸悶心痛，神疲氣短，勞則易發，神疲汗出，形寒喜暖，舌淡有瘀點，苔薄白，脈細弱或結代等症。使用方法為：熬煎濃縮成100毫升，每日兩次，每次50毫升。

因冠心病臨床表現複雜，故使用本方還應掌握顏氏辯證加減方法。其加減法為：瘀阻心脈，胸痛劇烈者，加參三七粉、血竭粉等量和勻，每服1.5克，或失笑散、乳香、沒藥各4.5克；癥狀劇烈者，可加麝香0.03克（另吞），開導經脈，活血定痛；胸部窒悶者，加枳殼、牛膝各4.5克，一升一降調暢氣機，以開通胸陽；痰壅氣滯，胸痹及背者，加瓜蔞15克、薤白9克，以宣痹化飲；氣虛及陽，面青唇紫，汗出肢冷者，加人蔘9克、附子6克，以溫陽通脈；氣陰兩虧，口乾苔少者，加麥冬、玉竹各12克、五味子5克，或配生脈飲（人蔘、麥冬、五味子）、天王補心丹，以益氣養陰，復脈安神。

例1：張ⅹ，男，58歲。冠心病多年，胸悶作痛，痛徹項背，伴有心悸氣短，神疲乏力，怔忡少寢，與勞累則發。脈細澀，時有歇止脈，舌紫苔薄白。心電圖示Ⅱ度房室傳導阻滯，房性早搏，偶見室早。診斷為快慢綜合症。年近古稀，氣虛血瘀，心脈受阻，不通則痛。方用「益心湯」投之，琥珀粉1.5克（另吞）。

服藥十劑，精神見振，胸悶大減，心悸怔忡亦安；脈弦細，舌紅，苔薄膩。葯已對症，原方繼用三個月，胸悶作痛消失，其他癥狀好轉，複查心電圖正常。隨訪多次，胸痛未發。

(吳大真 喬模 王笈 李俊蓮 整理)

張秀琴治療冠心病六字訣---滋養、通陽、化瘀

張氏認為，冠心病證屬本虛標實之候，治療本病當以滋陰養血為本，通陽化瘀為標，並據此自擬治療冠心病方劑兩首，恆多效驗。

張氏自擬方為：

冠心1號：丹參30克、赤白芍各10克、川芎5克、當歸10克、香附10克、瓜蔞15克、薤白6克、石菖蒲6克、遠志10克、葛根30克。

冠心2號：女貞子12克、旱蓮草12克、紫石英12克、靈磁石12克、丹參30克、赤白芍各10克、瓜蔞12克、薤白6克、石菖蒲6克、遠志6克、葛根30克。

張氏冠心1號方取丹參養血為主，赤白芍、當歸、川芎養血活血；香附為氣中血葯，以疏肝理氣，川芎為血中氣葯，二者配伍成理氣活血相輔相成作用。瓜蔞寬胸利膈，菖蒲、薤白溫通胸陽，取瓜蔞薤白白酒湯方義。遠志安神定志，葛根取其能緩筋脈拘急，緩解心絞痛作用。

冠心2號為1號方中加二至丸（女貞子、旱蓮草）以滋陰養液，石英、磁石以平肝潛陽，此方用於合併高血壓患者為宜。

張氏2方使用的兼症加減法為：兼有氣短者加生脈散（人蔘、麥冬、五味子）；心絞痛、或胸悶甚者加三七粉6克、野菊花12克；驚悸不寢者加琥珀粉3克；痰濁盛者加半夏10克；屬血瘀甚者加失笑散（五靈脂、蒲黃）；屬心肌梗死、心絞痛甚、四肢厥逆欲脫者加參附湯（人蔘、附子）。

例1：鄭ⅹ，女，59歲。患者1978年患蛛網膜下腔出血，1977年患心絞痛，頻發室性早搏，房室傳導阻滯，且有20年高血壓病史。自1980年服用冠心1號至今已數年，血壓穩定，心絞痛偶見，生活自理，起到生活平穩、帶病延年作用。

(吳大真 喬模 王笈 李俊蓮 整理)

張雲鵬對心臟病體會

張氏認為：心臟病是心血管疾病的統稱，它包括慢性心功能不全，慢性肺源性心臟病，風濕性心瓣膜病，高血壓病，冠心病，病毒性心肌炎等等。在中醫學中屬於「心悸」、「怔忡」、「胸痹」的範疇。幾十年來張氏悉心研究心臟病的發病機理和治療法則，積累了大量臨床經驗。他認為心臟病的發病原理，雖然與心臟有關，但又不完全限於心臟本身，而與肺、肝、脾、腎諸髒的關係密切。心臟病的臨床表現很多，但可概括歸納為一個基本的辨證要點和治療法則。

心氣虛弱：心悸氣短，疲倦乏力，面色蒼白，舌質淡苔薄白，脈虛弱或結或代。本證多見於風濕性心臟病，心律失常。治療原則：益氣養心為主，可用自擬益氣養心湯：黃芪10克，党參10克，炙甘草5克，茯苓12克，五味子6克，川芎6克，當歸10克，柏子仁10克，酸棗仁15克，炙遠志6克，淮小麥30克。

心陽不足：心悸甚，胸悶(痛)氣促，畏寒肢冷，頭暈，舌淡而胖，脈沉細或結或代。本證多見於冠心病，慢性肺心病，心律失常。治療原則：溫陽養心為主，可用自擬桂枝甘草新加湯：桂枝10克，炙甘草10克，黃芪15克，生曬參3克，五味子10克。

心陰虧虛：心悸易驚，口咽乾燥，五心煩熱，舌質尖紅苔少，脈細數或促。本證多見於病毒性心肌炎，心律失常，甲狀腺機能亢進性心臟病。治療原則：養陰補心，可用自擬養陰補心湯：太子參、玄參、丹參、茯苓、柏子仁、酸棗仁、生地黃各15克，五味子、當歸、天冬、麥冬各10克，遠志、桔梗各6克。

心血虧損：心悸怔忡，精神疲乏，頭暈失眠，面色萎黃，口唇色淡，舌質淡白脈細弱或代。本證多見於貧血性心臟病，心律失常。治療原則：補心養血，可用自擬養心補血湯：党參、當歸、熟地、柏子仁各15克，炙黃芪30克，白芍10克，川芎6克。

心脈瘀阻：心胸陣痛，如刺如絞，固定不移，入夜為甚，心慌怔忡，舌質紫黯，或有瘀斑，舌下絡脈青紫，脈沉澀或結或代。本證多見於冠心病。治療原則：活血化瘀，可用自擬丹參通脈湯：丹參、黃芪各15克，白檀香6克，砂仁5克，川芎、赤芍各10克。

優郁傷神：神志抑鬱，善太息，心悸煩悶，舌邊尖紅，脈細弦。本證多見於心臟神經官能症，心律失常。治療原則：解郁安神。可用自擬疏肝寧神湯：柴胡、炙遠志各6克，當歸、赤芍、白朮、丹參、生地、制香附各10克，酸棗仁20克。

心肝火旺：頭暈脹，頭痛心悸，煩躁易怒，口乾手麻，呼吸困難，血壓偏高，舌尖較紅或有瘀斑,脈弦或弦澀。本證多見於高血壓性心臟病。治療原則：瀉火活血。可用自擬瀉肝散血湯：天麻、菊花、山梔子、黃芩各10克，鉤藤、夏枯草各30克，龍膽草6克，益母草、丹參各15克。

心肺氣虛：心悸咳喘，氣短乏力，動則尤甚，胸悶，痰液清稀，面色蒼白，頭暈，舌質淡苔白，脈沉弱或結或代。本證多見於慢性肺源性心臟病。治療原則：補肺養心，輕症用鍾乳補肺湯加減：党參12克，五味子、桔梗各5克，款冬花、紫菀、白朮各10克，鐘乳石、白石英、茯苓各15克，淮小麥30克。重症用人蔘蛤蚧散加味：生曬參3克，蛤蚧1對，杏仁、川貝母、桑白皮各10克，茯苓、淮小麥各30克，知母6克。

心脾兩虛：心悸氣短，頭暈目眩，面色不華，倦怠無力，夜寐多夢，舌質淡苔白，脈細弱。本證多見於慢性風濕性心臟病，貧血性心臟病，克山病。治療原則：補心健脾。可用自擬補心益脾湯加減：党參、白朮、茯苓、龍眼肉、陳皮各10克，黃芪、當歸12克，酸棗仁20克，遠志、木香、炙甘草、五味子各6克

心腎陽虛：胸悶氣喘，唇青，肢冷麵浮，足腫，舌質淡，瘀斑青紫，脈沉細或遲。本證多見於慢性心力衰竭，病狀寶房結綜合症。治療原則：溫腎回陽，可用自擬溫陽利水湯：制附子、乾薑各10克，黃芪、白朮、車前子、丹參各15克，茯苓30克，肉桂6克。

心陽虛脫：煩躁暴喘，面色青紫，冷汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕，血壓下降，舌質紫暗。本證多見於心源性休克。治療原則：急救回陽，可用回陽救急湯：制附子、白朮各15克，肉桂8克，生曬參、五味子、炙甘草各10克，乾薑12克。

張氏認為心臟病的發生，發展是由於心、腎、肝、脾、肺等臟腑功能低下，氣血循環運行障礙以及感受時邪，情志不和，飲食失宜，起居不慎等綜合因素作用，使整個機體不相協調的結果。治療時要分清寒、熱、虛、實，辨證施治。同時在治療期間要盡量避免精神上的刺激，給予良好的安靜環境，充分休息，加強生活護理，對本病恢復也有輔助作用。

附件一

《筆花醫鏡》

江涵暾 朝代：清 年份：公元1644-1911年

心體屬火，位南方。色現赤，胸下歧骨陷處其部位也。凡額上手足心，皆其所轄。得血以養之。方能運慧思，用才智，心無表症，皆屬於里。

心之虛，血不足也，脈左寸必弱。其症為驚悸，為不得卧、為健忘、為虛痛、為怔忡、為遺精。

驚悸者，惕惕然恐，神失守也。七福飲、秘旨安神丸主之。不得卧者，思慮太過，神不藏也。歸脾湯、安神定志丸主之。健忘者，心腎不交，神明不充也。歸脾湯、十補丸主之。虛痛者，似似飢，似手摭心，喜得手按。洋參麥冬湯主之。怔忡者，氣自下逆，心悸不安。歸脾湯主之。遺精者，或有夢或無夢。心腎不固也。清心丸、十補丸主之。

心之實，邪入之也，心不受邪。其受者胞絡耳，脈左寸必弦而大。其症為氣滯、為血痛、為停飲、為痰迷、為暑閉、為蟲嚙。

氣滯者，或食脹，或怒沖，煩悶而痛。沉香降氣散主之。血痛者，血凝於中，痛有定處。轉側若刀針刺，手拈散主之。停飲者，乾嘔吐涎痛，作水聲。小半夏加茯苓湯主之。如有飲囊，則加蒼朮，名倒倉法。痰迷者，頑痰壅閉，不省人事。清膈煎灌之。暑閉者，汗喘昏悶，先以消暑丸灌之，再用香薷飲加益元散。

蟲嚙者，飢時作痛，面白唇紅。化蟲丸主之。

心之寒，脈左寸必遲，其症為暴痛。

暴痛者，肢冷氣冷，綿綿不休。姜附湯加肉桂主之。

心之熱，火迫之也。脈左寸必數，舌尖赤。其症為目痛、為重舌、木舌、為煩躁、為不得卧、為癲狂、為譫語、為赤濁、為尿血。

目痛者。赤腫羞明。導赤散加連翹、菊花、蟬蛻主之。重舌、木舌者，瀉心丸主之。煩躁者，瀉心丸加竹卷心主之。不得卧者，暑熱乘心也。導赤散加益元散主之。癲狂者，棄衣罵詈。生鐵落飲主之。譫語者，邪熱攻心也。瀉心丸主之。赤濁者，萆釐清飲加燈心、丹參主之。尿血者，阿膠散主之。

〔補心猛將〕北五味〔次將〕棗仁、柏子仁、遠志、丹參、龍眼、麥冬、當歸、白芍、茯神。

〔瀉心猛將〕石菖蒲、黃連、木通、硃砂、犀角〔次將〕山梔仁、連翹心、通草、車前子、竹卷心、燈心、蓮子心。

七福飲 治心血虛而驚悸者。

人蔘、熟地（各三錢）、當歸、棗仁（各二錢）、白朮（炒一錢五分）、炙甘草（一錢）、遠志（五分）

秘旨安神丸 治驚悸神魂失守者。

人蔘、棗仁、茯神、制半夏（各二錢）、當歸、炒白芍、橘紅（各一錢五分）、五味子（十粒）、炙草（五分）、生薑（三片）

歸脾湯 養血安神。

人蔘、白朮、當歸、白芍、棗仁（各一錢五分）、黃芪（一錢半）、遠志（七分）、炙草（五分）、龍眼肉（五枚）。

安神定志丸 治心惕不卧。

茯苓、茯神、人蔘、遠志（各一兩）、石菖蒲、龍齒（各五錢），煉蜜為丸。以辰砂為衣，每服二錢。

十補丸 治氣血大虧之症。

黃芪、白朮、萸肉、杜仲、續斷、棗仁（各一兩）、大熟地（三兩）、人蔘、當歸、白芍、遠志（各一兩）、茯苓、山藥（各一兩五錢）、北五味、龍骨、牡蠣（各七錢五分）

洋參麥冬湯 治心經虛熱而痛者．

洋參、麥冬、當歸（各二錢）、生地（三錢）、白芍、丹參、釵石斛（各一錢五分）、犀角、甘草（各五分）。

清心丸 清心火，止夢泄。

生地（四兩）、丹參（二兩）、黃柏（五錢）、牡蠣、山藥、炒棗仁、茯苓、茯神、麥冬（各一兩五錢）、北五味、車前子、遠志（各一兩）。用金櫻膏為丸，每服三錢。

沉香降氣散 治氣滯心痛。

沉香（三錢）、砂仁（七錢）、炙草（五錢）、鹽水炒香附（五兩）、酒炒元胡索（一兩）、煨凈川楝子（一兩）。共為末，每服二錢，淡薑湯下。

手拈散 治血滯．心腹作痛。

元胡索（醋炒）、五靈脂（醋炒）、草果 沒藥（各等分）。上為細末，每服三錢，熱酒調下。

小半夏加茯苓湯 治飲停膈間。

半夏（姜炒）、白茯苓（各三錢）、炙甘草（一錢）、生薑（三片），加蒼朮更效。

消暑丸 治中暑昏悶。

制半夏（四兩）、茯苓、甘草（各二兩），共為末，生薑汁糊丸。

四味香薷飲 治風寒閉暑之症。

香薷、扁豆、濃朴（各一錢五分）、炙甘草（五分），若兩足轉筋加木瓜、茯苓。

益元散 利竅清暑。

甘草（一兩）、滑石（六兩）。

清膈煎 治痰壅心膈。

制膽星（一錢）、白芥子（二錢）、海石（三錢）、陳皮、木通、川貝（各一錢）。

化蟲丸 治蟲積心腹諸痛。

蕪荑、白雷丸（各五錢）、檳榔（二錢五分）、雄黃（一錢五分）、木香、白朮、陳皮（各三錢）、炒神曲（四錢）。以百部二兩熬膏糊丸，每服一錢五分，米飲下。

姜附湯 治寒厥心痛。又真心痛手足青至節。宜用本方大劑飲之。或救十中之一二，痛而喜按者，更加人蔘。

乾薑、熟附子（各三錢），水煎服。

導赤散 治熱閉小便不通。

麥冬（三錢）、木通（一錢）、生地（三錢）、甘草（四分）、竹葉（十片）、車前、赤茯苓（各一錢五分）。

瀉心丸 治心火。

川黃連五錢為末，燈草湯下。

生鐵落飲 治心熱。

天冬、麥冬、川貝（各三錢）、膽星、橘紅（各一錢）、遠志、石菖蒲、連翹、茯苓、茯神（各一錢）、元參、鉤藤、甘參（各一錢五分）、辰砂（三分）。用生鐵落煎熬三炷線香，取此水煎服。

萆 釐清飲 治心移熱膀胱。而為赤濁者，並治諸淋。

川萆（二錢）、炒黃柏、石菖蒲（各五分）、茯苓、白朮（各一錢）、蓮子心（七分）丹參、車前子（各一錢五分）。

阿膠散 治尿血。

阿膠（一錢）、丹參、生地（各二錢）、黑山梔、血餘、丹皮、麥冬、當歸（各八分）。

附件二

炙甘草湯詳解

中藥《炙甘草湯》是治療心律不齊（脈結代）的典型方劑。且效果很好。對冠心病，心絞痛很有幫助。

炙甘草湯源於漢代張仲景《傷寒論》，原文曰：「傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。」由炙甘草、生薑、桂枝、人蔘、生地、阿膠、麥冬、麻仁、大棗、清酒組成。綜合曆代醫家看法，認為炙甘草湯主要功效有：一、補陰為主，如清·柯琴《傷寒來蘇集·傷寒附翼》指出本方以「生地為君、麥冬為臣、炙甘草為佐，大劑以峻補真陰，開來學之滋陰一路也。」清·田宗漢《醫寄優陰論》也認為本方是「滋陰之祖方」。二、補血為主，如以清·唐容川為代表的一派醫家認為炙甘草湯是「補血之大劑」。三、氣血雙補，如以金·成無己《註解傷寒論》為代表，認為炙甘草湯的功效當為氣血雙補，「益虛補血氣而復脈」。四、陰陽並調，清代醫家尤在涇《傷寒貫珠集》指出炙甘草湯是「擴建中之制，為陰陽並調之法」。 因此治療冠心病並非只是活血化瘀而已。故你用藥無效。當首辯陰陽，再辨氣血。冠心病之心律不齊（脈結代）多為氣血虛而兼傷陰分而致。故用《炙甘草湯》必見成效。

單從「心前區有點刺痛感」去看，好像屬於心脈瘀阻，可以活血化瘀。但從「長吃一些活血化瘀的葯。心律不齊有很長一段時間也沒什麼感覺」考慮，屬於血瘀的可能性小。

冠心病長期服用活血化瘀類藥物，是受西醫影響，認為冠狀動脈粥樣硬化，血管內存在大量自由基等垃圾，需要清理所致。而按照中醫理論，臨床中屬於血瘀的較少，屬於胸陽不振、氣陰兩虛和痰郁的則比較多。

心率不齊，如果心動過緩，三五不調，多屬於陽虛，如果心動過速，則多屬於陰虛，陽虛用復脈湯，陰虛用生脈散為主治療，多有良好效果。

《奇難雜症精選》----黃永源編著。廣東科技出版社，1996.5月版

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