考點複習 · 甲狀腺疾病（一）

甲狀腺疾病（一）

【考點】專業綜合-代謝、內分泌系統-甲狀腺疾病；

【概況】甲狀腺疾病為內外科的綜合，內容較多，本次以甲狀腺的基礎和甲亢的病因、臨床表現、診斷為主，治療等內容下次講解。

1. 位置：

頸前、甲狀軟骨下方；

2. 形態：

左右側葉+峽部；

3. 血供：

△註：頸部A損傷的併發症→假A瘤、皮下血腫、縱膈血腫、呼吸困難；

4.神經支配及損傷時的臨床表現：

（1）迷走神經發出喉上神經及喉返神經支配甲狀腺；

（2）喉上神經分內支和外支；

（3）喉返神經分前支和後支，損傷後的臨床表現見下表；

5. 甲狀腺濾泡：

富含膠質→含有甲狀腺激素的甲狀腺球蛋白（TG）；

6. 甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）：

分泌降鈣素；

7. 頸部相關淋巴結：

前上縱隔淋巴結與甲狀腺癌轉移關係密切；

1. 甲狀腺激素的產生和分泌：

（1）碘入胞氧化：血漿碘離子（I^-）→甲狀腺濾泡上皮→氧化為I₂

（2）T₃、T₄的合成：I₂與TG上酪氨酸結合→MIT（1個碘）、DIT（2個碘）→T₃（1+2）或T₄（2+2）；

（3）儲存與分泌：T₃、T₄以膠質形式儲存在甲狀腺濾泡腔，重吸收到細胞內並酶解後胞吐入血；

2. 遊離甲狀腺激素（FT₃、FT₄）與結合甲狀腺激素（TT₃、TT₄）：

（1）TT₃、TT₄：與結合球蛋白（TBG）結合→無生理活性，不被代謝/被腎排泄，保持FT₃、FT₄穩定；

（2）FT₃、FT₄：遊離型，有生理活性，能更好反映甲狀腺功能狀態；

3. T₃、T₄的轉換與作用：

（1）合成與分泌T₄（佔90%）＞T₃（佔10%），但T₃生理活性更強，更新也快；

（2）T₄主要轉化為T₃，而很少直接起作用；

4. 下丘腦-垂體-甲狀腺軸：

（1）興奮（類比甲狀腺功能低下）：

下丘腦釋放TRH（促甲狀腺激素釋放激素），TRH↑

↓興奮作用

腺垂體產生TSH（促甲狀腺素），TSH↑

↓興奮作用

甲狀腺濾泡合成分泌T₃、T₄

（2）反饋抑制（類比甲狀腺功能亢進）：FT₃、FT₄過高→抑制TRH、TSH分泌（TRH↓，TSH↓）；

（3）Wolff-Chaikeff效應：碘攝入過量→碘活化、酪氨酸碘化過程暫時性抑制→避免產生過量T₃、T₄；

①此時繼續供碘：抑制作用消失，T₃、T₄正常生成→避免高碘飲食導致甲低；

②此時供碘不足：甲狀腺加強碘轉運→碘吸收率↑→合成分泌T₃比率↑

5. 甲狀腺素的作用：

（1）↑全身組織細胞的氧消耗及熱量產生；

（2）促進蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解；

（3）促進人體的生長發育及組織分化，此作用與機體的年齡有關，年齡越小，甲狀腺素缺乏的影響越大，胚胎期缺乏常影響腦及智力發育，可致痴呆，同樣也對出生後腦和長骨的生長、發育影響較大；

（4）T₃作用於垂體細胞，可使生長激素分泌↑，還使已釋放的生長激素髮揮最大的生理效應；

1. 病因：

各種原因導致血循環中甲狀腺激素水平過多；

（1）甲狀腺性甲亢：各種原因導致甲狀腺自身功能增高；

（2）甲狀腺自身功能不增高的甲狀腺毒症；

△註：常見情況，Graves病＞結節性甲狀腺中伴甲亢；

2. 臨床表現：

（1）代謝亢進級多系統興奮性↑；

（2）甲狀腺腫大：以Graves病為例，瀰漫、對側性腫大，質軟、光滑、無觸痛，可隨吞咽移動；

（3）眼征：眼球突出，瞬目減少，上瞼退縮，眼裂增大，雙眼炯炯有神等；

（4）脈快有力（常＞100bpm）、脈壓↑（主要因收縮壓↑）最為重要；（5）其他：可有皮膚色素沉著、變黑，可有糖尿病，可有脛前粘液性水腫、杵狀指；

△註：

①Graves病甲狀腺腫大程度、眼球突出程度均與甲亢輕重無關；

②脈搏的改變可作判斷病情程度和治療效果的重要標誌；

3. 甲亢的特殊類型：

（1）甲狀腺危象；

（2）甲狀腺毒症性心臟病；

（3）淡漠型甲亢；

（4）T₃型甲亢；

（5）妊娠期甲亢；

（6）Graves眼病；

4.甲亢常用的特殊檢查：

（1）基礎代謝率（BMR）測定：基礎代謝率=（脈率+脈壓）-111（脈壓單位為mmHg）；

①正常值為士10%；

②上升至+20%~30%為輕度甲亢；

③上升至+30%-60%為中度；

④上升至+60%以上為重度；

（2）甲狀腺攝¹³¹I率的測定：

①正常甲狀腺24小時內攝取的¹³¹I量為人體總量的30%~40%；

②如果在2小時內甲狀腺攝取¹³¹I量＞25%，或在24小時內＞50%，且吸¹³¹I高峰提前出現，均可診斷甲亢；

（3）血清中T₃和T₄含量的測定：甲亢時，血清T₃可高於正常4倍左右，而T₄僅為正常的2倍半；因此，T₃測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性；

（4）血清TSH測定：比測FT₃、FT₄TT₃、TT₄更敏感，常用於甲亢/甲低的診斷和治療監測；

①TSH↑→甲低；

②TSH↓→甲亢；

③甲亢病人TSH↑至正常→甲亢緩解；

（5）甲狀腺自身抗體：

①甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）：診斷自身免疫性在甲狀腺疾病（如Graves病）；

②甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）：意義同TPOAb；

③TSH受體抗體（TRAb）：診斷、鑒別Graves病的指標之一；

④TSH受體刺激抗體（TSAb）：多數新診斷Graves病患者此抗體陽性；；

△註：BMR和脈率、脈壓一樣，可作為判斷甲亢病情嚴重程度及治療效果的標誌；但T₃、T₄的高低與病情嚴重程度並不成比例；

5. 診斷與鑒別：

（1）甲亢的診斷：

①高代謝癥狀、體征（淡漠型甲亢此表現不明顯）；

②甲狀腺腫大；

③血清TT₃、TT₄↑，TSH↓；

（2）Graves病診斷：①②必備，③④⑤輔助診斷；

①甲亢診斷成立；

②甲狀腺瀰漫性腫大（觸診、B超證實，少數可無）；

③眼突、其他浸潤性眼征；

④脛前粘液性水腫；

⑤TRAb、TSAb、TPOAb陽性；

（3）鑒別：

甲亢分類

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