【SCC 2017】黃峻：立足指南，談心衰治療的新方案

If通道抑製劑伊伐布雷定和血管緊張素受體-腦啡肽酶抑製劑（ARNI）LCZ696的出現，給心衰治療注入了新的活力，心衰治療的理念也在不斷轉變。在第19屆中國南方國際心血管病學術會議上，江蘇省人民醫院黃峻教授從慢性心衰的藥物治療、急性心衰的處理、心衰治療效果評價新方法3個方面，展示了心衰診療領域的最新進展。

黃峻教授首先介紹，近年發表的國內外心衰指南包括《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》、2016年ESC發布的《急慢性心力衰竭的診斷與治療指南》、2016年ACC/AHA發布的《關於心力衰竭藥物更新的科學聲明》。

《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》著重推薦了"金三角"：ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。這一理念在2016年ESC心衰指南中也得到了體現：ACEI和β受體阻滯劑被推薦用於癥狀性射血分數下降的心衰（HFrEF）患者的治療；對於經ACEI和β受體阻滯劑治療後仍有臨床癥狀的HFrEF患者，推薦使用醛固酮受體拮抗劑，以減少心衰住院和死亡風險。

此外，2016年ESC心衰指南還推薦伊伐布雷定和LCZ696用於HFrEF患者的治療。對於經循證劑量（或最大耐受劑量）的β受體阻滯劑、ACEI/ARB和醛固酮受體拮抗劑（或ARB）治療後仍有癥狀、LVEF≤35%、竇性心律、靜息心率≥70次/分的HFrEF患者可使用伊伐布雷定治療，以降低心衰住院和心血管死亡風險（Ⅱa，B）；對於癥狀性、LVEF≤35%、竇性心律、靜息心率≥70次/分的HFrEF患者，如對β受體阻滯劑不耐受或存在禁忌證，可使用伊伐布雷定治療，以降低心衰住院和心血管死亡風險，患者應同時接受ACEI/ARB和醛固酮受體拮抗劑（或ARB）治療（Ⅱa，C）。對於經ACEI、β受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑治療後仍有癥狀的HFrEF患者，可使用LCZ696替代ACEI進行，以進一步降低心衰住院和死亡風險（Ⅰ，B）。

在2016年ACC/AHA心衰指南中，ARNI和伊伐布雷定的推薦級別得以提升。ARNI均為I類推薦，而伊伐布雷定為Ⅱa類推薦。I類推薦：對於慢性HFrEF患者，推薦給予下列腎素-血管緊張素系統抑製劑（ACEI、ARB、ARNI）聯合β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療，以降低發病率和死亡率。對於NYHA Ⅱ或Ⅲ級，能耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的HFrEF患者，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，以進一步降低發病率和死亡率。ARNI不應與ACEI同時使用，在從ACEI轉換為ARNI時，距離ACEI最後一次用藥時間至少36h。ARNI不應用於有血管性水腫病史的患者。Ⅱa類推薦：對於已經遵循指南進行治療的有癥狀的、慢性穩定性HFrEF患者（NYHA Ⅱ或Ⅲ級、LVEF≤35%），在已經接受最大耐受劑量的β受體阻滯劑治療的情況下，竇性心律且心率≥70次/分時，應用伊伐布雷定治療可減少心衰住院風險。

中成藥芪藶強心膠囊具有多靶點干預的作用，可顯著提高LVEF，延長6min步行距離，且能明顯改善患者明尼蘇達生活質量評分，成為國際心衰研究領域高度關注的熱點藥物之一。未來，傳統中藥在慢性心衰治療中或將發揮重要作用。

1. 2016年ESC心衰指南重要推薦

2016年ESC心衰指南指南重申了血流動力學的重要地位。根據患者臨床狀況，即是否存在淤血（干、濕）和低灌注（冷、暖），將急性心衰患者分為 4類：

A型：即暖干型，靜息時不存在淤血和低灌注，此型約佔27%。

B型：即暖濕型，靜息時體循環或肺循環淤血，不存在低灌注；是臨床最常見的類型，約佔40%。

C型，即冷濕型，靜息時體循環或肺循環淤血，存在低灌注。

L型：即冷干型，靜息時存在低灌注，但不存在充血癥狀。

指南認為，對於急性心衰的治療，初期要改善癥狀、穩定血流動力學狀況，而長期應以提高生活質量及生存率為目標。根據臨床狀況分類，指南提供了2個流程（圖1、圖2）。

圖1 急性心衰患者的初始管理

圖2 急性心衰患者早期根據臨床情況處理流程

2.超濾治療

容量負荷過重和肺淤血是絕大多數急性失代償心衰患者住院的主要原因。超濾治療是一種緩解患者痛苦的有效療法。EUPHORIA、RAPID-CHF、UNLOAD等研究結果均顯示，新型血液濾過裝置實現機械性利尿治療心衰安全有效，能有效緩解鈉水瀦留、縮短住院時程、降低再住院率。

利鈉是超濾的重要作用之一。體外超濾從血漿抽出水和低分子量溶質，形成與血漿等張的超濾液。各種利尿劑均產生低張尿，尿鈉濃度低於血漿。因此，超濾清除鈉的能力優於利尿劑。

為規範這種技術的應用，2015年中國首個心力衰竭超濾脫水裝置臨床應用中國專家建議正式發布。在該共識中，明確了超濾治療適應證：①心衰且伴有明顯液體瀦留的患者；②心衰伴利尿劑抵抗或利尿劑效果不佳者；③容量負荷增加，導致心衰癥狀加重、需要住院治療的患者。

對於超濾治療的時機，近年研究傾向於對慢性患者早期開始超濾治療，不必等到利尿劑治療無效後，尤其是左心衰竭呼吸困難癥狀嚴重的患者，超濾可定時定量清除過多體液，迅速改善癥狀，為救治贏得寶貴時間。

目前在心衰領域用於指導治療、評估療效，最常用的生物學標誌物是B型利鈉肽（BNP）及其N末端利鈉肽原（NT-proBNP）。但其存在一定的局限性，因此，學者並未放棄尋找其他靈敏、特異的生物標誌物以幫助心衰的診斷、治療、預後判斷。

CORONA研究結果顯示，ST2水平增高，患者的全因死亡、心衰惡化、心衰住院以及心血管死亡、非致死性心梗或卒中的複合終點升高，提示高ST2水平預示著不良的心血管預後。阜外醫院對1528例18歲以上、首次因心衰住院的患者所進行的研究也發現，ST2水平與1年不良事件發生率成正相關（圖3），也與全因死亡和心臟移植呈正相關。

圖3 ST2水平與1年不良事件發生率的關係

2013年一項發表於JACC、旨在評估ST2變化與患者死亡風險關係的研究，共納入207例急性心衰患者，測定入院時和48小時後ST2水平，結果顯示，ST2降幅越大，患者的生存率越高（圖4）。

圖4 ST2降幅與生存率的關係

ST2可反映心肌纖維化的程度，用於評價心衰藥物治療的效果；與NT-proBNP不同，它反映的是疾病持續和長期的慢性過程，而不是當前的急性狀態。作為新一代心衰管理標誌物，ST2在2013年ACC/AHA心衰指南中被推薦用於預測心衰預後。指南指出，心肌纖維化標誌物，如可溶性ST2，不僅可預測心衰患者住院和死亡風險，還可加強NP水平的風險預測效果。

當ST2測定＞35 ng/mL時，應加強治療，如積極應用可抑制心肌纖維化的藥物，可選擇醛固酮受體拮抗劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑達到目標劑量或最大耐受劑量，或聯合使用。

對於慢性心衰患者，使用ST2的流程建議如圖5。

圖5 慢性心衰使用ST2的建議流程