兒科危重症常見藥物的應用

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兒科危重症藥物治療，必須及時、準確合理應用，尤其驚厥、心肺復甦及休克。其病情變化迅速。在瞬息萬變病情變化時，要應用急症思維判斷病情，善於、敢於對症施治，如不及時或不理處理可危及生命或預後.

1.抗驚厥藥物應用

嬰幼兒受物理、化學以及疾病因素影響，無論有無明顯器質性的病變、神經系統受到影響，肌張力可明顯增強，呈現面肌和四肢強直，痙攣不停的抽動時，為驚厥發作。

不同原因誘發的肌張力增強，所表現的臨床癥狀不盡相同（震顫、抽搐、痙攣及驚厥），但均可加重患兒病情，如不及時處理或處理不當可尋致嚴重後果。

地西泮（diazepam）：臨床效應靜脈作用強，肌注後吸收緩慢，且不完全，其血葯濃度僅為口服的60%。靜脈注射速度過快或劑量較大時，可致血壓下降，呼吸暫停。

n 劑量：0.25-0.5mg/kg 靜注。必要時30min後可重複一次。

勞拉西泮（Lorazepam）其控制全身性SE作用較安定大5倍，作用時間長3-4倍.IV注射後數秒鐘即可起效.

n 劑量：.0.05-0.1mg/kg 最大量不超過4mg,15分鐘後如有驚厥，可重複應用。

氯硝西泮（clonazepam）：作用迅速，小兒每次0.02~0.06mg/kg。一般一次量為1~4mg，不超過10mg。

苯巴比妥（phenobarbital）：屬於慢效巴比妥類，血葯濃度下降緩慢，作用時間長。劑量：15-20mg/kg 或與15-30min內靜脈滴注20mg/kg，若不能控制驚厥，1h後可再經靜脈注射10mg/kg。最大劑量可達30mg/kg。

水合氯醛（chloralhydrate）：其藥理特點與巴比妥類相似，是安全有效的鎮靜催眠劑，藥物容易通過消化道粘膜吸收，迅速分布到腦內和其它組織。劑量：10%水溶液50-100mg/kg 口服或保留灌腸。

硫噴妥鈉（sodiumthiopeantal）：屬於超速效巴比妥類，其水溶液呈強鹼性，對血管內膜和組織有明顯刺激性，靜脈途徑給葯應選擇較粗的血管注射，以避免發生血栓性靜脈炎，本葯對交感神經抑制較明顯，使副交感神經作用佔優勢，喉頭和支氣管平滑肌處于敏感狀態，有發生痙攣的傾向，故哮喘患兒禁用，本葯可使腦耗氧量減少52%，腦血流量減少48%，顱內壓下降50%左右，腦代謝也降低，腦水腫緩解。劑量：2-3mg或首劑30mg/kg.1h內靜脈滴入，繼用5mg/kg.h維持，新生兒和嬰兒不宜選用。

&抗驚厥葯應用要點

2 SE持續狀態：強效、足量、聯合、遞減、維持，降顱壓、解熱同步

2 非SE時適當應用鎮靜劑加強對症治療，不宜過多、過頻用抗驚厥葯

2.常用心肺復甦(CPR)藥物

心跳驟停早期最重要的是及時通氣和心臟按壓，在這些生命支持的同時，準確迅速合理的應用復甦藥物是高級生命支持的重要內容。對提高復甦成功率十分重要。預防、減少PCAS產生（全身缺血/再灌注損傷病理狀態）

常用心肺復甦(CPR)藥物

腎上腺素(adrenalin) 臨床藥理其藥理作用與劑量有關，小劑量0.05-0.2μg.min.興奮β受體，具有正性肌力、正性頻率和擴張血管作用，大劑量0.5-2.0/kg.min.則興奮α受體為主，使血管阻力增加，有利於升高冠狀動脈灌注壓，並具有激發心臟復跳、變細顫為粗顫的作用，因此本葯具有心臟復跳提高心輸出量和升高血壓作用，其半衰期2分鐘。用藥指征為CPR時的首選藥物,任何原因所致的心跳停搏均可應用。對通氣和給氧無反應導致低血壓的低灌注的心動過緩，3次電除顫無效的室顫人、無搏動室速或心電機械分離等均有應用指征。用法及劑量標準劑量首次靜脈或骨髓內注0.01mg/kg(1:10000溶液0.1ml/kg,必要時可大劑量給葯0.1-0.2mg/kg，未建立靜脈通道時，為爭取時間可氣管內給葯，按0.1mg/kg滴入然後用3-5ml生理鹽水沖洗，再用氣囊正壓呼吸幾次.可3-5min重複一次.可反覆應用3-5次。

阿托品(atropine)臨床藥理本葯為乙醯膽鹼競爭性抑製劑,為副交感阻滯劑可降低迷走神經張力，使竇房節和心房聯率增加，加速房室節傳導。半衰期3.5h用藥指征導致低血壓和低灌注的心動過緩，預防和治療氣管插管所致的心動過緩，房室傳導阻滯。劑量與用法0.02mg/kg,最大劑量嬰幼兒1mg、青少年2mg。5min可重複一次，可經靜脈、骨髓和氣管內給葯，氣管內給藥劑量較靜脈酸內大2-3倍。

三磷酸腺苷注射液（ATP）復甦後，有時可發生室上性心動過速，該葯可增加迷走神經張力，抑制Ca2+內流與K+外流（鈣拮抗劑作用），抑制房室傳導而終止室上性心動過速，對本葯過敏、病態綜合征二、三度房室傳導阻滯者忌用。劑量：<5歲每次10mg，>5歲20mg.5s內快速靜脈或0.04-0.05mg/kg.每次靜脈注射。

碳酸氫鈉注射液（sodium bicarbonate）凡心搏停止，無氧酸中毒迅速出現酸血症，降低腎上腺素的療效及心肌收縮力，傳統先給5%碳酸氫鈉5ml/kg稀釋成1.4%等張液滴入。目前認為復甦中的酸中毒是呼吸性酸中毒，只有恢復有效通氣，供氧和改善全身灌注，尤其腎臟血流灌注後才能被糾正，治療輕、中度酸中毒不主張應用碳酸氫鈉液，因積極過多給予碳酸氫鈉液，血pH可迅速提高，產生鹼血症、高滲狀態，細胞內(包括腦內)ph均下降而加劇細胞內酸中毒。所以提出治療酸中毒最好方法是恢復自主循環，迅速提高有效通氣和氧合。目前主張:鹼性藥物應用於下列情況 1.長時間心跳停止，導致嚴重酸中毒，pH<7.1 2.心跳停止前即有代解性酸中毒存在="">碳酸氫鈉用於糾正pH值的公式為: 劑量(mmol)=0.3*體重(kg)*BE

10%葡萄糖液（glucose）心肺復甦成功後多有應激性高血糖，此時應用10%葡萄糖液易出現高血糖症，對腦組織有損害，故在未測定血糖水平時，不宜常規應用高張糖液，如測定為低血糖給葡萄糖的劑量為0.5-1.0g/kg.

10%葡萄糖酸鈣(calcium gluconate) 鈣離子進入心肌細胞內啟動心肌球蛋白與肌動蛋白偶聯，增強心肌收縮，心肺復甦後和機體缺氧嚴重時，細胞外鈣離子大量流至細胞內，而細胞能源缺乏，細胞泵機械作用亦受損，致細胞內鈣離子濃度增高，產生細胞內鈣超載，加重缺氧細胞的損傷，對機體十分有害，故傳統的靜注鈣劑己不作為1期復甦用藥，但可在高血鉀症、高鎂血症及低血鈣時應用。其劑量為10%葡萄酸鈣1-2ml/kg,最大劑量每次20ml.

【編者註：該文內容來源於網上，個人整理而成，僅供參考，如有轉載請註明微信號：ekcg2014.如有異議或其他看法建議，可聯繫email：zhangxk1979@126.com！】

納洛酮（naloxone）納洛酮為阿片受體競爭性藥物，它與分布在腦幹等部位的阿片受體結合，能有效地阻斷阿片類藥物及內源性阿片樣物質(OLS)所引起的各種效應，其OLS效應作用為

2 抗休克：可增加休克時心排血量、每搏輸出量和左室收縮功能，提高平均功動脈壓；

2 改善呼吸，能增加呼吸頻率，降低二氧化碳分壓，改善通氣功能障礙，緩解低氧性呼衰；

2 改善神經系統功能：可明顯改善腦血流量，增加腦灌注壓，保證腦幹等部位的血液供應，減輕腦水腫，緩解昏選。劑量：新生兒每次0.01-0.03mg臍靜脈或外周靜脈注入，兒童每次0.01-0.05/kg.最大劑量2mg，可2-3min重複使用.

CPR應用要點

CPR藥物治療應與通氣、人工循環、除顫等序貫進行，減少PCAS產生

CPR序貫治療ABCDEFGHN：

AAdrenalin 、 A Atropine

BSodium Barcarbon

CCalcium Gluconate、 Circulation

DDextrrose(Glucose)

EEKG

FFibralation

GGood record keeping

HHypotherma

N Nalonxone

3.血管活性葯

【編者註：該文內容來源於網上，個人整理而成，僅供參考，如有轉載請註明微信號：ekcg2014.如有異議或其他看法建議，可聯繫email：zhangxk1979@126.com！】是指通過調節血管舒縮狀態改變血管功能和改善微循環血流灌注而達到抗休克目的的藥物。

多巴胺為一種腎上腺素激動劑，與受體結合後的效應，根據其特異性、劑量大小，可和受體中一種或多種受結合，產生不同效應。隨多巴胺劑量增加而顯示不同的受體反應。小劑量0.5-4μg/(kg.min),為多巴胺受體效應,腎、腸系膜血管擴張，中等劑量5-10μg/(kg.min)為β受體效應，增加心肌收縮力和心率，大劑量>10μg/(kg.min)為α受體效應。使周圍動脈血管收縮、阻力增加。在高排低阻時可與縮血管葯聯合應用，在低排高阻時可與擴血管葯聯合應用.近年來研究小劑量多巴胺雖可產生利尿作用，但對腎臟無保護功能，不減少腎衰死亡率，故不主張小劑量用於膿毒性休克。

多巴酚丁胺(dobutamine）多巴酚丁胺主要作用於β－腎上腺受體，增加心肌收縮力和變時性降低左心室充盈壓，對心力衰竭患者可以降低心臟的交感活性，總的作用時增加心輸出量（CO）伴隨體循環阻力降低，血壓輕度降低。多巴酚丁胺對感染性休克患者的腎臟功能具有保護作用，應用多巴酚丁胺後，感染性休克患者血壓和心排出量明顯增加，尿量和尿鈉排泄無明顯增加，但腎臟灌注改善，腎小球濾過率提高，肌酐排出率明顯增加。多巴酚丁胺對腎臟的保護作用明顯優於多巴胺。劑量2-20μg/kg.min靜脈滴入.

去甲腎上腺素(noradrenaline) 為α－腎上腺受體興奮劑，既往認為可引起嚴重腎血管攣縮，導致急性腎功能衰竭，近年來證實，去甲腎上腺素可迅速改善感染性休克患者血流動力學狀態，顯著增加尿量和肌酐的清除率，改善腎臟功能，但在血容量不足時，應用去甲腎上腺素時危險的，可引起或加重腎損傷。單獨應用去甲腎上腺素不僅改善感染性休克患者血液動力學狀態,而且能改善胃腸道等器官灌注。①心排出量並不降低，增加外周血管阻力和降低心排出量是應用去甲腎上腺素顧慮之一。感染性休克具有外周血管明顯降低特徵。近來研究證明應用去甲腎上腺素後，心排出量保持不變，甚至增加，心排出量增加可能使心肌收縮率增快，對冠狀動脈灌注量增加有益，也可能與血壓升高，間接改善心臟灌注有關。②改善心功能抑制，心功能抑制使感染性休克重要特徵之一，與心臟β－腎上腺受體下調因素有關。去甲腎上腺素可部分逆轉心功能抑制。③增加胃腸道血流量。去甲腎上腺素可改善內毒素引起的外周血管擴張，增加全身和內臟器官氧輸送。去甲腎上腺素(noradrenaline) 新評價

①去甲腎上腺素可增加心排出量。

②去甲腎上腺素對儲藏內臟血流量作用優於多巴胺。

③因靜脈床收縮ADH釋放減少。

④不改變下丘腦－垂體－腎上腺軸功能。

⑤應用去甲腎上腺素時，乳酸水平始終降低，顯示組織灌注良好。

⑥對顱腦患者的顱內壓影響較小。

⑦很少引起心悸。

⑧對感染性休克患者能改善腎功能。

⑨逆轉休克比多巴胺更有效。劑量0.05-2μg/kg.min。

異丙腎上腺素(isorenaline) 作用於β1和β2受體，增加心肌收縮力和增快心率，它是通過β2受體而擴張外周血管（主要使骨骼肌的小動脈和微動脈擴張）。為直接興奮β－受體藥物，能擴張全身血管，改善微循環，降低外周阻力，增加回心血量，加強心肌收縮力，適用於低排高阻型的感染性休克。本葯具有較強烈的興奮心肌作用，可造成心肌缺氧容易致心律失常和心律增快，使舒張期相對縮短，反而導致心博出量降低，小兒心率如>140～160/min，或已有心率紊亂者禁用，由於外周阻力降低，血壓下降，故應用前必須擴充血容量。劑量0.05-0.5μg/kg.min。

間羥胺為α－腎上腺素受體激動劑，對心臟β1－腎上腺素受體具有較弱的激動作用，主要作用是收縮血管同時反射性的減慢心率，輕度增加心肌收縮力，其升壓作用比去甲腎上腺素弱、緩慢而持久，直接激動血管的腎上腺素α受體並間接刺激去甲腎上腺素釋放。劑量2-8μg/kg.min。

M－膽鹼能受體阻斷葯亦即莨菪類葯，包括阿托品、山莨菪鹼（654－2）、東莨菪鹼，此類藥物在上世紀50～80年代應用較普遍，首先由上海錢潮等應用於阿托品搶救中毒型痢疾、暴髮型流腦，明顯降低了病死率，但由於阿托品副作用較大，後改用山莨菪鹼和東莨菪鹼。①調節微循環的舒張功能，由於能直接（作用）M－受體，間接作用α受體，故能對抗乙醯膽鹼引起的血管過度擴張，亦可對抗兒茶酚胺引起的微血管痙攣；②興奮循環和呼吸中樞；③解除平滑肌痙攣；④對抗血小板、白細胞及紅細胞的凝聚；⑤降低毛細血管壁的通透性，減少炎症反應和滲出；⑥有細胞保護作用，能提高細胞缺血缺氧的耐受性，穩定細胞膜及溶酶體、線粒體等細胞器的膜結構，減少溶酶體酶的釋放和抑制花生四烯酸代謝產物的產生和休克因子的形成；⑦可增強心肌收縮力，增加心輸出量；⑧改善血管動力學，減少心肌抑制因子的釋放；⑨可調節微血管的自律運動。山莨菪鹼劑量0.5-1mg/kg.次;東莨菪鹼劑量0.03-0.05mg/kg.次。

米力農（Milrinone）為非苷類強心藥，兼有血管擴張作用，選擇性抑制酶Ⅲ的活性，增強心肌收縮力，並使心肌耗氧量降低，舒張血管，減輕心臟前、後負荷，用於各種原因引起的急性心率衰竭，並適合用於合併房室傳導阻滯者，亦可用於心源性休克。不良反應：低血壓、肝功能損害、血小板減少劑量：每分鐘 12.5~75μg/kg 開始 10 min一般為每分鐘50μg/kg維持量每分鐘 0.375~0.75μg/kg 最大劑量每日<1.13mg>

硝普鈉（SodiumNitroprusside）作用：能擴張周圍血管，降低外周阻力，為速效、強效降壓藥。用於其他降壓藥無效的高血壓危象、高血壓腦病、腦出血、心源性休克、急性充血性心力衰竭。劑量：開始每分鐘0.2μg/kg，以後每5min增加每分鐘0.1~0.2μg/kg，直到產生療效或出現不良反應平均量每分鐘3μg/kg 極量每分鐘10μg/kg

酚妥拉明(Phentolamine)為a受體阻滯劑，直接擴張小動脈及毛細血管，顯著降低血管阻力及心臟後負荷，增加心搏出量及拮抗兒茶酚胺作用。用於血管痙攣性疾病、防治高血壓危象，難治性心衰，心原性和中毒性休克。劑量：每次0.1-0.2mg/kg 然後2-6ng/kg.min靜脈滴入

4.兒科危重症常見藥物的應用指導（1）

既往嚴重膿毒症休克，但液體復甦難以控制休克時，方使用升壓葯或血管擴張葯.2008兒童嚴重膿毒症與膿毒性休克治療國際指南指出：在復甦初級階段，即使低血容量未被糾正，仍然需要血管升壓葯以維持灌注壓。嚴重膿毒症及休克患兒可表低排高阻、高排低阻或低排低阻。在嚴重膿毒症的不同階段或治療的不同時期，可以有一種血液動力學狀態轉向另一種狀態。故應根據患兒的臨床現狀選擇升壓葯或正性肌力葯

血管活性葯的使用應根據臨床檢查決定，一般當低血壓難以用液體復甦糾正時，中等劑量多巴胺可作為首選葯，多巴胺難以控制的休克可被去甲腎上腺素或腎上腺素逆轉，低心輸出的兒科患者多巴胺可與多巴酚丁胺聯合應用，血管擴張藥物和正性肌力藥物使用以後，仍存在血液動力學不穩定的休克。硝基類血管擴張葯（硝普鈉、硝酸甘油）半衰期短，可作為一線藥物治療腎上腺素抵抗的低排高阻性休克。如血壓正常，仍有低排高阻，可應用磷酸二酯酶抑製劑（米力農氨力農）

小劑量多巴胺雖可增加尿量，肌酐清除率，但不能預防急性腎衰，亦不能降低急性腎衰的病死率及血透使用率，對腎無保護作用，同時對重病患者內分泌、消化和呼吸系統都有不同程度的不良影響，多中心研究也無證據顯示多巴胺會改善內臟灌注。由於腎上腺素可使全身耗氧明顯增加、腎小球濾過率下降。而去甲腎上腺素可以迅速改善血液動力學及內臟缺血缺氧，增加尿量和肌酐清除率。增加周圍血管阻力，升高血壓，故在某些嚴重膿毒性休克患兒可作為首選。

對於低排高阻性休克，尤其臨床上出現面色蒼白，四肢厥冷的患兒，可選用莨菪類藥物，由於阿托品有效量與中毒量接近，容易過量產生副反應或中毒，且劑量較大易出現躁動不安、粘膜明顯乾燥。目前已被比較安全的山莨菪鹼代替，其煩躁與粘膜乾燥現象較輕，有效量與中毒量距離較大，應用較安全。靜脈注射後2—3min即起作用，15min達高峰，莨菪類需要量個體差異較大，用量應根據患兒具體反應而定。近年來我國研製出M1、M2選擇性抗膽鹼葯鹽酸戊乙奎醚（長托寧）能有效抗膽鹼能危象、解除內臟平滑肌痙攣以及微血管痙攣，從而改善微循環障礙，在成人已經取得較大成績，兒科領域尚未普遍應用

5.血管活性藥物應用要點

遵循個體化原則，並應早期、輪換、聯合、遞減、維持(病情穩定後方可逐漸停葯)

應以恢復血流灌注為治療終點，並應注意全身治療

6.兒科急救用藥思維

急救用藥途徑：肌注、直腸、氣管、骨髓

熟悉藥物：PK/PD

序貫、組合治中有防避免過度和不足

葯源、順應性

密切觀察、監護，根據病情變化繼續應用或更換加用藥物，序貫和非序貫靈活結合

總結每一失敗和成功病例，進行客觀評價

應認識急救是：理論、經驗、技巧的綜合

強調生命笫一、搶救笫一、冷靜笫一，忙而有序，自我培養急救思維