踝關節骨折切開複位內固定術

踝關節骨折切開複位內固定術

踝關節骨折包括單踝、雙踝、三踝骨折、踝上骨折和脛骨下關節面前緣骨折等。這些骨折都可以合併內、外側副韌帶、脛腓聯合韌帶斷裂，還可以合併脛腓下關節分離，或距骨脫位。踝關節骨折除踝上骨折外，均有關節內骨折，此外，踝關節的關節面比髖關節和膝關節小，但負重則大於髖、膝關節。因此，踝關節骨折如治療不當，極易引起損傷性關節炎。由於上述原因，踝關節骨折的治療要求盡量達到解剖複位，並儘早進行功能鍛煉，使骨折部位能經常受距骨體的模造，則骨折癒合後能更符合關節活動的要求。因此，手法複位、小夾板固定較能滿足上述要求，可作為踝關節骨折治療的首選方法。但手法複位失敗和陳舊性骨折等仍需手術治療。

⑴切口

⑵顯露內踝骨折

⑶利用巾鉗複位

⑷螺釘固定

圖1　內踝骨折切開複位內固定術

⑴切口

⑵螺釘內固定術

圖2　外踝骨折切開複位內固定術

⑴拉開跟腱，顯露屈長肌（插圖示切口）

⑵拉開屈長肌，顯露後踝骨折，複位後鑽孔

⑶螺釘內固定

圖3　後踝骨折切開複位內固定術

圖4　右脛腓下關節脫位、內踝骨折的內固定術

[適應證]

1.內踝骨折，兩骨折端之間有軟組織嵌入者。

2.雙踝骨折手法複位失敗者。

3.單踝或雙踝骨摺合並脛腓下關節分離，閉合複位未成功者。

4.三踝骨折，其後踝骨折超過脛骨下關節面的1/3者。

5.有移位的陳舊性骨折。

[術前準備]

1.骨折部位有明顯腫脹者，應抬高患肢促使腫脹消退。

2.骨折部位有擦傷或水泡者，應當用注射器將水泡抽癟，待擦傷完全癒合，水泡乾癟，表皮脫落後，方可手術。

3.踝關節骨折多用螺釘作內固定，術前應根據X線片選妥長短合適的螺釘。

[麻醉]

腰麻或硬膜外麻醉。

[手術步驟]

（一）內踝骨折

1.體位　仰卧位，患肢外旋；或側卧於患側，兩膝間墊以軟枕，雙足分開，使傷側內踝向上。

2.切口、顯露　沿內踝前外側作弧形切口，長約4～5cm，下行向後繞過內踝遠端[圖1 ⑴]。切開皮下組織時，注意勿損傷大隱靜脈及隱神經。向後翻開皮瓣，即可顯露骨折，骨折遠端經常向前移位。分離內踝後側時注意勿傷及脛後肌及其腱鞘[圖1 ⑵]。

3.複位　複位前，先用巾鉗夾住骨折塊稍加牽引，顯露關節腔，清除腔內血腫和碎骨屑，仔細探查骨折端間有無軟組織嵌入，如有軟組織嵌入，應作分離後取出。複位時，助手牽引，術者用巾鉗夾住骨折塊幫助複位，並縱向夾住骨折兩端保持複位[圖1 ⑶]。

4.內固定　較大的骨折塊多用螺釘固定，小骨折塊只可用克氏針內固定。在骨折塊中心先鑽一孔，然後與脛骨縱軸成45°角，斜向對側鑽孔和擰入螺釘（或鑽入克氏針）[圖1 ⑷]陳舊性骨折應作骨釘移植，以促進癒合。

（二）外踝骨折

沿腓骨下段前緣繞過外踝下端作弧形切口，長短根據骨折高低而定[圖2 ⑴]，注意勿傷及腓骨肌腱及其腱鞘。顯露骨折塊後，按內踝骨折手術步驟將其複位及內固定[圖2 ⑵]。

（三）後踝骨折

取俯卧位，小腿前面墊沙袋，以便術中活動踝關節。根據骨折塊的位置，作跟腱內或外側切口，長約6～8cm。將跟腱拉向一側，切開腓骨肌與屈長肌間的脂肪組織，將肌肉向兩側拉開（外位屈長肌腱時要注意保護位於其內側的脛後血管、神經），即可顯露脛、距骨的後面[圖3 ⑴ ⑵]。然後，用巾鉗將骨折塊複位，再在骨折塊的後面施加壓力，使兩折面緊密接觸，並用螺釘內固定。較大的後踝骨折塊可用2枚螺釘加強固定[圖3 ⑶]。

[術中注意事項]

1.術中必須注意關節面的解剖複位。複位後，應將踝關節作背伸及跖屈活動，觀察活動有無障礙。如有障礙，提示複位不良。有條件時，複位後攝正、側位X線片，證實解剖複位後再用螺釘內固定。

2.臨床上多見雙踝或三踝骨折，而且常合併脛腓關節分離或距骨脫位。因此，應結合具體骨折，靈活應用。一般原則大致如下：

⑴雙踝骨折先行內踝的切開複位內固定，外踝骨折可試手法複位，如失敗，再行切開複位。

⑵三踝骨折應先取俯卧位，複位內固定後踝骨折，複位時助手應將傷足向前牽引，先整復距骨的後脫位，並在牽引下術者複位和內固定後踝；然後改仰卧位，複位固定內、外踝。

⑶內踝骨摺合並脛腓關節分離和腓骨下段骨折時，應先切開腓骨下端，直視下複位腓骨及脛腓下關節，用螺釘貫穿固定脛腓下關節[圖4]，以保證踝穴的正常寬度。然後切開複位內踝骨折。

[術後處理]

踝關節骨折術後應用石膏托外固定於功能位（踝屈90°，足中立），抬高傷肢。術後10～14日拆線，換管形石膏固定，即可持拐下地，不負重行走。8～10周後骨折多已癒合，可去外固定，進行功能鍛煉，但半年內應注意避免扭傷。

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