合併慢性腎臟病的2型糖尿病患者，如何應用胰島素？

2型糖尿病（T2DM）和並慢性腎臟病（CKD）除了包括糖尿病腎臟病（DKD）外，也包括在T2DM患者中其他原因引起的腎損害，如慢性腎小球腎炎、高血壓腎損害等。

CKD是指腎臟結構和/或功能異常超過3個月，白蛋白尿和腎小球濾過率（GFR）下降是兩個重要表現。根據2012年《改善全球腎臟病預後》組織制定的指南，腎功能可進行如下分期（表1）。

表1 CKD腎功能分期

血糖控制目標

大樣本觀察性研究顯示，糖尿病合併CKD的死亡率和HbA1c呈「U」形相關：CKD 3~4期患者HbA1c在6.5%~9.0%時全因死亡率最低；透析患者HbA1c在7.0%~7.9%時全因死亡率最低.因此，對於CKD患者而言，嚴格的血糖控制不一定能帶來臨床獲益，血糖控制目標應高度個體化。

2012年，美國腎臟疾病患者生存質量倡議組織（KDOQI）制定的《慢性腎臟病及糖尿病臨床實踐指南》推薦，CKD（包括DKD）患者HbA1c控制目標值為7%，以預防微血管併發症，但是對於預期壽命有限或存在低血糖風險的患者控制目標為≥7%。

本文考慮到CKD 1~3期患者，如預期壽命較長，無低血糖風險因素及其他重要血管併發症，血糖控制目標可與正常人一致，HbA1c控制目標7%。CKD 4~5期患者，預期壽命縮短，且低血糖風險增加，很難觀察到嚴格控糖能為這類患者帶來長期獲益，故對這些患者預防低血糖更為重要，因此可適當放寬HbA1c目標。但放寬目標的同時應避免血糖過高導致的急性併發症，如DKA、高血糖高滲綜合征。同時需注意，當HbA1c升高，糖尿病患者感染風險增加。目前認為，HbA1c聯合自我血糖監測是評估CKD患者血糖控制的最實用指標（表2）。

表2 血糖控制專家建議

胰島素應用指導

對於CKD患者，建議選擇低血糖風險低並有利於患者自我血糖管理的胰島素，如胰島素類似物。目前我國治療T2DM仍以預混胰島素方案為主。對於部分生活規律的CKD患者，可考慮用預混胰島素方案。但對於血液透析患者，基礎-餐時方案可能更為靈活，更利於透析日調整胰島素方案和劑量；對於部分胰島素需求量較少的患者，甚至可僅給予餐時胰島素治療。

CKD患者起始胰島素治療時，從小劑量起始有助於減少低血糖風險。腎功能不全患者根據血糖情況調整劑量，如腎功能出現下降，應密切監測血糖，根據血糖水平決定是否調整胰島素劑量。見於此類患者低血糖風險較高，調整劑量時宜小劑量逐步上調。

進行血液透析的糖尿病患者，應定期監測血糖，以調整胰島素劑量。血液透析多使用無糖透析液，這些患者在透析時或透析後發生低血糖風險增加。建議透析當日可減量或停用透析前的一次胰島素，透析時和透析後監測血糖並根據血糖值決定是否追加胰島素。

腹膜透析患者使用胰島素應注意以下幾點：（1）腹膜透析液的吸收會導致血糖波動，建議儘可能將換液時間緊鄰進餐時間之前，遵循胰島素注射-換液-進餐的順序。（2）胰島素使用分為皮下和經腹腔注射兩種方式，儘管後者更利於胰島素被穩定而持續地吸收，對血糖控制可能更好，但因增加腹膜炎的風險並常增加胰島素用量而不作為首選。（3）胰島素劑量可在原基礎上追加可覆蓋每袋腹膜透析液吸收的糖負荷的量：腹透液糖總負荷=腹透液量X含糖濃度（1.5%，2.5%，4.25% 葡萄糖透析液分別按1.36%、2.26%和3.86%含糖濃度計算），白天按50%，夜間存腹按80%的腹膜透析液糖負荷被吸收計算。給定初始追加量後，再根據血糖監測情況酌量調整。（4）胰島素劑型可靈活掌握，可選擇預混胰島素，也可選擇餐時胰島素和基礎胰島素。胰島素專家建議見表3。

表3 胰島素方案專家建議

低血糖的管理

腎功能不全是糖尿病患者低血糖的危險因素，此外，顯著白蛋白尿亦是重度低血糖的獨立危險因素，但機制尚不明確。

對於CKD患者，低血糖癥狀易與腎臟疾病的某些伴隨癥狀混淆。低血糖可表現為交感神經興奮（如心悸、佳侶、出汗、飢餓感等）和中樞神經癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）。其中中樞癥狀與尿毒症性腦病或透析後失衡綜合征相似，應注意鑒別。

合併T2DM的CKD患者，無論用何種降糖方案治療，均應定期進行自我血糖監測。低血糖管理專家建議見表4。

表4 低血糖管理專家建議見

整理自：關於2型糖尿病合併慢性腎臟病患者應用胰島素治療的專家指導建議.中國糖尿病雜誌.2017.25(10):865-868.

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