食管裂孔疝診斷鑒別與三聯征

食管裂孔疝診斷鑒別與三聯征？　　由於本病相對少見，且無特異性癥狀和體征，診斷較困難，對於有胃食管反流癥狀，年齡較大，肥胖，且癥狀與體位明顯相關的可疑患者應予以重視，臨床上診斷食管裂孔疝除了臨床癥狀、體格檢查外，確診常需藉助一些輔助檢查。常規的檢查手段是胃鏡和X 線上消化道鋇餐，這兩項檢查是必須進行的，X 線檢查仍是目前診斷食管裂孔疝的主要方法。對於可復性裂孔疝(特別是輕度者)，一次檢查陰性不能排除本病，臨床上高度可疑者應重複檢查，並取特殊體位如仰卧頭低足高位等，觀察是否有鋇劑反流及疝囊出現。內鏡檢查對食管裂孔疝的診斷率比X 線檢查高，內鏡檢查可同時判斷是否存在食管裂孔疝及疝的類型和大小；是否存在反流性食管炎及嚴重程度；是否存在Barrett食管或賁門炎性狹窄；併除外其它病變如食管賁門部惡性腫瘤等，內鏡檢查可與X 線檢查相互補充，協助診斷。有些食道裂孔疝經內鏡檢查和X 線檢查後診斷仍不是很明確，還可以再進一步做食道測酸、測壓的檢查，超聲及CT掃描尤其是增強掃描可以清楚顯示食管裂孔的寬度、疝囊的大小以及並發腫瘤等。根據以上檢查就基本可以確診了。診斷過程中值得注意的是，並不是所有的反酸和燒心就一定是食道裂孔疝。有反流性食管炎癥狀表現的病人80%的可以從上消化道鋇餐檢查中查到有滑動性疝，但是只有5%的食道裂孔疝患者查出有反流性食管炎。鑒別診斷　　食管裂孔疝主要是其併發症引起的臨床癥狀需與其他疾病進行鑒別。　　1、急性心急梗死和心絞痛：食管裂孔疝的發病年齡也是冠心病的好發年齡，伴有反流性食管炎患者的胸痛可與心絞痛相似，可放射至左肩和左臂，含服硝酸甘油亦可緩解癥狀。但一般反流性食管炎患者的胸痛部位較低，同時可有燒灼感，常於飽餐後和平卧時發生。心絞痛常位於中部胸骨後，常在體力活動後發生，很少燒灼感。有時上述兩種情況可同時存在，因從疝囊發出的迷走神經衝動可反射性地減少冠脈循環血流，誘發心絞痛，所以在作臨床分析時應考慮上述可能性。連續動態心電圖觀察及心肌酶檢測有助於鑒別診斷。　　2、下食管和賁門癌：易發生於老年人。癌組織浸潤食管下端可引起胃食管反流和吞咽困難，應警惕此病。　　3、慢性胃炎：可有上腹不適、反酸、燒心等癥狀，內鏡及上消化道鋇餐檢查有助於鑒別。　　4、消化性潰瘍：抑酸治療效果明顯，與有癥狀的食管裂孔疝治療後反應相似，上腹不適、反酸、燒心等癥狀通常於空腹時發生，與體位變化無關。內鏡檢查可明確診斷。　　5、呼吸系統疾病：食管裂孔疝患者可出現咳嗽、咳痰、喘息、憋氣等呼吸系統疾病的癥狀，X線CT檢查有助於鑒別診斷。　　6、膽道疾病：除上腹不適外，一般可有炎症性疾病的表現，如發熱、血白細胞增高、膽管結石伴膽管炎的患者多有黃疸，體檢右上腹可有局限性壓痛，血生化檢查、B 超及CT 掃描有助於鑒別診斷。　　7、胃穿孔：上腹呈持續性刀割樣疼痛，腹肌緊張，伴有或不伴有噯氣、反酸、噁心、嘔吐，但腹透無膈下液離氣體，鋇透可見膈上疝囊。　　8、滲出性胸膜類：左下胸和左上腹明顯疼痛，左側胸呼吸音減弱，叩診濁音，X檢查示：左側胸腔積液，但胸部仔細聽診可聞及腸鳴，鋇餐檢查可發現胸內有充鋇的腸攀影。　　9、左側氣胸：心臟右移、心音遠弱，左上胸叩診呈鼓音，下胸叩診呈濁音， 語顫減弱，呼吸音減弱，胸透為左胸腔有氣液征，根據胸腔內有氣液徵象，可與氣胸進行鑒別。叩診呈鼓音、語顫減弱、呼吸音減弱的區域多為胃疝入胸腔呈倒置的葫蘆狀，胃內充滿氣體致胃體極度擴大所致。　　10、腸梗阻：有腹痛腹脹、噁心、嘔吐、腸鳴消失，或有氣過水聲，多由於橫結腸疝入胸腔引起梗阻所致，鋇透胸腔有充鋇腸管。　　11、伴發疾病：　　Saint三聯征：指同時存在膈疝、膽石症和結腸憩室。有人稱此三聯征與老年、飲食過細所致便秘、腹壓增高有關。Casten 三聯征：指同時存在滑動型裂孔疝、膽囊疾患和十二指腸潰瘍或食管潰瘍。上述兩種三聯征的因果關係尚不明了，在鑒別診斷時應予以考慮。
推薦閱讀：