合併心血管疾病時，如何控制血糖？一份超詳細的用藥說明

2型糖尿病患者發生動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的風險增加。約2/3的2型糖尿病患者死亡歸因於ASCVD，其中40％來自冠心病，15％來自心力衰竭，10％來自卒中。在糖尿病診斷之前10～15年，許多大血管併發症已經在悄然進展了。因此，糖尿病和相關ASCVD的管理變得更加困難。

2018年2月發布的《2018台灣2型糖尿病合併心血管疾病患者藥物治療共識》回顧了相關臨床試驗，對2型糖尿病患者心血管疾病的治療提出了建議。共識重點關注HbA1c治療目標和治療選擇，共包含5部分內容：糖尿病合併高血壓患者的治療，糖尿病合併冠心病患者的治療，糖尿病合併慢性腎病患者的治療，有卒中病史糖尿病患者的治療以及糖尿病合併心衰患者的治療。

糖尿病合併高血壓

在一般糖尿病人群中，高血壓的患病率為40％～50％。在隨機對照試驗中，高血壓的患病率更高（超過70％）。共識建議，糖尿病合併高血壓患者的HbA1c目標為＜7.0％。

基於全部證據和衛生經濟學，共識建議：二甲雙胍為一線降糖藥物，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑製劑（SGLT-2i）為二線藥物，胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1 RA）、噻唑烷二酮類（TZD）、DPP-4抑製劑（DPP-4i）、磺脲類（SU），格列奈類和α-糖苷酶抑製劑（AGI）為三線藥物。

表1 糖尿病合併高血壓患者的治療方案

備註：a，利拉魯肽和索馬魯肽；b，吡格列酮

糖尿病合併冠心病

糖尿病是冠心病的等危證。超過70％的糖尿病患者死於心血管疾病。鑒於大多數新型降糖藥物的低血糖風險較低，共識建議糖尿病合併冠心病患者的HbA1c目標為＜7.0％。較年輕、教育水平較高以及積極性較高且低血糖風險較低、併發症較少、病程較短的患者，可考慮＜6.5％的目標。

共識建議：二甲雙胍為一線降糖藥物；磺脲類、格列奈類藥物為低優先順序；給予阿卡波糖中間立場，由於其胃腸道副作用不優先考慮；吡格列酮、GLP-1 RA、SGLT-2抑製劑為高優先順序；起始治療時，未給予胰島素高優先順序；給予DPP-4抑製劑中間立場。

表2 糖尿病合併冠心病患者的治療方案

備註：a，吡格列酮；b，利拉魯肽和索馬魯肽

糖尿病合併慢性腎臟病

糖尿病相關的慢性腎臟病是2型糖尿病的常見併發症，可導致終末期腎病。冠心病的危險因素也會增加糖尿病相關慢性腎臟病的風險，包括高血糖、高血壓、血脂異常、吸煙、年齡、糖尿病病程長和性別等。

eGFR＜60mL/min/1.73m2時，嚴重低血糖風險增加1倍。因此，糖尿病合併慢性腎病患者的血糖管理存在特殊挑戰。這些患者的血糖控制應平衡低血糖和腎臟病進展風險。共識建議糖尿病合併慢性腎臟病3期患者的HbA1c目標為＜7.0％。應仔細監測，評估低血糖風險。

共識建議：給予TZD略微積極的地位；在慢性腎臟病3期患者，給予DPP-4抑製劑中間立場；GLP-1 RA為高優先順序；在慢性腎臟病輕、中度（eGFR ≥30mL/min/1.73m2）患者，SGLT-2抑製劑為高優先順序。

慢性腎臟病影響降糖藥物的葯代或藥效學，可能需要減少劑量。通常，建議胰島素用於糖尿病合併更晚期慢性腎臟病的患者。無論使用哪種類型的胰島素（長效、中效或短效），慢性腎臟病患者均應減少劑量。

圖1 慢性腎臟病患者降糖藥物劑量調整

備註：綠色，不需要調整劑量；黃色，應考慮減少劑量並頻繁監測；紅色，禁用；*，預計2018年7月撤市

二甲雙胍是慢性腎臟病3期患者的一線降糖藥物，具有長期有效性和安全性的證據，需要減少劑量。雙葯治療推薦二甲雙胍和SGLT-2抑製劑聯合。如果不能耐受二甲雙胍，SGLT-2抑製劑可作為一線藥物。三葯治療推薦GLP-1 RA，其次是TZD和DPP-4抑製劑，禁用或不能耐受這些藥物者再考慮SU等。

表3 糖尿病合併慢性腎臟病3期患者的治療方案

備註：a，利拉魯肽和索馬魯肽；b，吡格列酮

糖尿病伴有卒中病史

糖尿病與卒中風險升高相關，且與卒中後結局相關。但控制血糖能否降低卒中風險仍是一個懸而未決的問題。共識建議，有卒中病史糖尿病患者的HbA1c目標為＜7.0％。應平衡控制血糖的獲益和低血糖風險，特別是使用磺脲類、格列奈類和胰島素時。

共識建議：二甲雙胍為一線降糖藥物；磺脲類、格列奈類藥物為低優先順序；給予阿卡波糖中間立場，由於其胃腸道副作用不優先考慮；吡格列酮、GLP-1 RA為高優先順序；SGLT-2抑製劑為中等優先順序；起始治療時，未給予胰島素高優先順序；給予DPP-4中間立場。如果需要加用第四種藥物，建議使用DPP-4抑製劑。

表4 有卒中病史糖尿病患者的治療方案

備註：a，吡格列酮；b，利拉魯肽和索馬魯肽

糖尿病合併心力衰竭

在一項新近的糖尿病藥物RCT中，基線時的心衰患病率為10％～30％。共識建議糖尿病合併心衰患者的HbA1c目標為＜8.0％。

共識建議：SGLT-2抑製劑和二甲雙胍為一線藥物；對於穩定性心衰患者，二甲雙胍為高優先順序；給予磺脲類、格列奈類藥物中間立場；給予阿卡波糖中間立場，由於其胃腸道副作用不優先考慮；TZD不應該用於癥狀性心衰患者，出現心衰時應停用；其他較安全的藥物不能控制血糖，才應使用胰島素；給予DPP-4抑製劑中間立場，但不推薦心衰患者使用沙格列汀、阿格列汀和維達列汀；給予GLP-1 RA中間立場。

若患者有低氧血症相關臨床狀況（如急性心衰、休克或敗血症），不應使用或應停用二甲雙胍，以免發生乳酸酸中毒。

表5 糖尿病合併心衰患者的治療方案

降糖藥物相關的不良事件

圖2 常用降糖藥物的重要不良事件

備註：綠色，風險降低；紅色，風險升高；空白，中間效應；GI，胃腸道副作用；GTI，生殖道感染；AKI，急性腎損傷；DKA，糖尿病酮症酸中毒

文獻索引：Chiang C-E, et al. 2018 consensus of the Taiwan Society of Cardiology and the Diabetes Association of Republic of China (Taiwan) on the pharmacological management of patients with type 2 diabetes and cardiovascular diseases. J Chin Med Assoc. 2018 Feb13.