從少陽論治抑鬱症

中國醫藥報　　2009年8月11日

□張懷亮

中醫學並無抑鬱症的病名，類似描述多見於郁證、臟躁、百合病、梅核氣等病證中，現代中醫《內科學》一併將其納入郁證的範疇。抑鬱症的發病機制常以肝氣鬱結為核心，多數醫家從肝而論，認為七情所傷是抑鬱症的病因，肝氣鬱滯是抑鬱症發病的始動環節。亦有以腦神被擾立論，有以中焦為主，有以腎精為根本。以上這些觀點從不同側面解釋了抑鬱症不同階段的病理機制。

筆者認為，《傷寒論》中「傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，……小柴胡湯主之」，明確指出少陽病中可有神志、行為和消化道異常癥狀。以今日眼光來看，抑鬱症中也常見胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等症，提示抑鬱症和少陽樞機之間有著密切聯繫。小柴胡湯為《傷寒論》和解少陽之主方，有疏利三焦、調達上下、和暢氣機之功。筆者臨證喜以小柴胡湯為主方加減用於抑鬱症的治療，常獲良效。

病機：

相火失常是基礎

所謂相火，為人身之動氣，屬生理之火，為發生之根，溫煦之源，機體生生不息的機能活動之所系。在正常情況下，相火動中見靜，藏於下焦，守位稟命，有平調人體陰陽、溫煦臟腑氣化的作用。相火在生理狀態下是源於命門，散布臟腑，對身體是無害的。然而若情志失調，所欲不遂、郁怒不解或憂愁所傷，導致五臟氣機不和、肝失疏泄、膽失條達、樞機不運，則陽氣內聚，壅而不散，致相火不足，不能發揮其推動和激發機體臟器活動的作用。相火失位則君火不明，木病及子則膽心同病，臨床中分別表現出情緒、認知和行為的異常。

抑鬱症是一種精神狀態低落和生理活力降低的疾病，主要表現為心境低落，興趣和愉快感喪失，勞累感增加和活動減少的精力降低。以現行公認的抑鬱症診斷標準概括其臨床特點為：以悒悒不樂、對日常生活喪失興趣、無愉快感為主的情感障礙，多不伴焦慮、煩躁，以精力減退、思考能力下降、神疲乏力、行為懶散為主的思維和運動遲緩，同時可兼腹脹納呆、面色灰滯、失眠、早醒或睡眠過多，這些癥狀絕大部分與相火輸布失常有關。另一部分患者伴有心煩急躁、坐卧不寧的表現，現代醫學稱其為「激越性抑鬱症」，與少陽郁遏而膽火上炎有關。據其發病機制和臨床表象的不同可將以上證候分為少陽郁遏和少陽不樞、心陽受損幾類。

少陽郁遏 少陽樞機不運，陽氣內聚、壅而不散，相火郁遏，臨床可表現出情緒、認知和行為的異常。其一，「氣有餘便是火」，「火性炎上」，少陽郁遏日久，火氣壅盛則鼓張外顯，表現為頭痛頭暈、失眠多夢、急躁、心煩易怒、耳鳴、口苦咽乾等膽火上炎之象；其二，相火失宣，不能發揮其推動和激發機體臟器活動作用，則可表現出精神抑鬱、情緒低落、精神委頓、心情沮喪。

少陽郁遏、膽火上炎 情志失調，所欲不遂，致肝氣失疏，膽失條達，少陽鼓動無力，樞機閉塞，則相火內郁不伸，遂成病理之火；膽火內盛，失其中正之性，則情緒不寧、焦慮、易激惹；膽火循經上走，擾動心神，則心煩、失眠多夢；膽熱木郁，克脾犯胃，胃納獃滯，則嘈雜吞酸；少陽經脈循走胸脅，左右互用，為三焦水火氣機升降之道路，今樞機不運，相火內郁不伸，則胸脅苦滿；若少陽鬱閉日久，三焦水道不通，津留成濕，濕聚成痰，痰火互結，擾亂心神，則可加重失眠多夢、懶動嗜卧、易激惹、急躁、心煩、多怒等精神、軀體行為方面的癥狀。此證初起因少陽氣滯，膽郁化火上炎，日久母病及子，病由膽及心，並因三焦不暢，可挾痰火之邪。辨證要點為：除一般抑鬱症常見的興趣喪失、行為懶散等癥狀外，常伴失眠多夢、焦慮、心煩多怒、胸脅苦滿、口苦，而尤以急躁、心煩、口苦、脈弦為辨證關鍵。

少陽郁遏、相火失宣 臨床多表現為情緒低落、心情沮喪、思維遲鈍、記憶減退、疲乏無力，清晨乃至上午加重，有手足厥冷、胸脅苦滿、口苦、脈弦等癥狀。相火內郁不伸，不能助養心氣，神機失用，則情緒低落、精神委頓、心情沮喪。此證的辨證要點是：既有心情沮喪、思維遲鈍、疲乏無力、上午加重之心陽與心氣不足，腦神失溫失養的表現，又有胸脅苦滿、口苦、脈弦之陽氣不宣，膽火內郁等證。

臨床中常可見到上述兩型相互轉化，某些抑鬱症患者時而精神抑鬱、情緒低落、精神委頓、心情沮喪，經過一段時間又轉變為急躁、心煩易怒等內熱較盛的表現。這是因為少陽主樞，樞機不利則氣機內郁，而見相火失宣，神機不充之象；內郁日久又易致火氣壅盛，火氣壅盛則鼓張外顯，而見膽火上炎之象，這與邪客於少陽，有寒熱往來的傷寒外感病症的機理有相通之處。

少陽不樞，心陽受損 少火不能生氣，則精力不足；膽病及肝，且「肝為罷極之本」，肝中陽氣不達，則筋節失榮，極易產生疲勞；相火不足，失於溫煦，心神失養，則造成興趣喪失、憂鬱不樂；相火不足，不能養髓，髓海不充，則出現聯想困難、思維遲鈍、記憶減退、兩目昏花、聽力下降；少陽不樞，相火虧虛，母病及子，則心陽不足，失其固攝鎮守之職，神不守舍，則失眠、早醒、多夢、善悲易恐。此處所表現出的精神、神誌異常，均是相火不足而致君火不明之象。此證的辨證要點為：神疲乏力、情緒低落、善悲易恐、畏寒肢冷、舌淡嫩、脈遲弱等虛寒之象。

治則：

宣暢少陽相火

抑鬱症病位在少陽，是由於情志所傷，肝失疏泄所致，相火輸布失常是抑鬱症發病的基礎，又因臟腑相聯，母病及子，而易形成膽心合病。其臨床病機常為膽火上炎，或少陽郁遏、相火失宣，或相火不足。由此可致心腎不能協調、肝之疏泄不利。這一方面影響氣機，加重了相火不足，使心膽陽虛氣弱，腦神失養，精神抑制或減弱，表現為活動減少，思維緩慢，情緒低落；另一方面影響其他臟腑功能，造成痰濁阻滯，上蒙神竅，加重腦神紊亂，引發抑鬱症的諸多癥狀。

在《傷寒論》中小柴胡湯是治療外感邪氣入於少陽，樞機不利的半表半里之證的代表方。該方可調達樞機、疏利肝膽，為宣暢少陽之主方。少陽的功能是轉樞氣機，使氣機升降出入自如，而小柴胡湯更具備通達陰陽表裡，調理出入升降之功，用來治療因少陽郁遏，樞機不利，相火輸布失常所致的抑鬱症正合其旨，兩者雖然一為外感一為內傷，但病機都存在少陽樞機不利，故依異病同治之法，均可選用小柴胡湯。

小柴胡湯之所以具上述功效，關鍵在於柴胡、黃芩二葯。柴胡苦辛微寒，入少陽經，具升發之力，可透達內外。《本草經解》：「柴胡輕清，升達膽氣，膽氣調達，則十一從之宣化。」張錫純謂：「柴胡稟少陽生髮之氣，為足少陽主葯而兼治足厥陰。肝氣不舒暢者，此能舒之；膽火甚熾盛者，此能散之。黃芩又善入肝膽清熱，治少陽寒熱往來，兼能調氣。無論何臟腑，其氣鬱而作熱者，皆能宣通之。」二葯相伍，既可清膽腑之熱，又能疏泄肝膽氣鬱，從而收到宣通三焦，暢達少陽之效。對此，著名中醫學家劉渡舟教授有精闢的見解：「人身之氣機喜通達而忌抑鬱不伸。所以肝膽之氣疏泄調暢，則六腑之氣通達無阻。」半夏性味辛溫苦燥，取其開結之力，解半表半里之邪，與柴胡相配，一寒一熱，開散通泄並行，使三焦氣機升降轉輸通暢；方中甘草、大棗、生薑伍以人蔘，甘溫補中鼓舞胃氣，以助少陽輸轉。

有學者認為，脾胃與神志相關在抑鬱症的發病中占重要地位，導致抑鬱症的諸多病理因素的產生與中焦脾胃氣機升降失調密切相關，因此重視調理脾胃氣機對抑鬱症的治療具有重要的作用。小柴胡湯全方和解樞機，升達少陽生氣，通達表裡，則五臟安和，氣血調暢，是不跡其形，而獨治其因，使郁開氣活。基於此，劉渡舟教授治婦人氣鬱時，以小柴胡湯與越鞠丸相合運用。故可以小柴胡湯作為治療抑鬱症的主方，並據病情隨證加減。

（本文作者為河南中醫學院第一附屬醫院腦病四區主任）