世界睡眠日系列報道：OSAS的標準化診斷和個性化治療

07-29

1 OSAS的標準化診斷

臨床上必須通過診斷流程的標準化來提供較為全面的疾病信息。OSAS的標準化診斷應包括以下幾個方面。

1.1 睡眠呼吸監測

通常認為多導睡眠儀（polysomnograph，PSG）是診斷OSAS和客觀評價療效的最基本、最重要的檢査手段。通過對睡眠過程中腦電圖、眼動電圖、肌電圖、鼻口氣流、鼾聲、胸腹部呼吸運動、心電圖、脈搏、末梢血氧飽和度等各種生理信號的監測，分析睡眠時間和結構、呼吸暫停低通氣狀況、血氧飽和度以及心律變化等內容，從而評價睡眠和呼吸的異常及其程度。

對PSG各項信號必須採用人工分析才能得到較為準確的結果。經過系統附帶軟體的自動分析所得結果與人工分析相比有較大的差異，而在對睡眠分期和呼吸事件的判定上差異尤為顯著。對於臨床或基礎研究而言，人工分析必不可少。但在臨床應用中，有經驗的專業人員可以根據自動分析結果對OSAS做出初步篩査診斷。

標準PSG必須在專門的睡眠檢查室並在專業人員的監測下進行整夜檢查。由於專業檢查設備和人員的不足，一些更方便的替代檢査手段逐漸用於臨床，例如午間多導睡眠檢測(daytime PSG)可將PSG設置在白天進行。我們的研究顯示，在OSAS的定性及定量診斷方面，午間PSG的呼吸暫停低通氣指數(apnea hyponea index，AHI)、血氧飽和度以及食道內壓檢測結果與整夜PSG相近，但對夜間睡眠的影響尚不足以作出充分的判斷。

簡化PSG的監測項目，可對OSAS進行攜帶型檢査（portable morning，PM），常用的有3型PM（連續監測呼吸氣流、胸腹部呼吸運動、鼾聲以及血氧飽和度）和4型PM（連續檢測血氧飽和度）。這些檢査手段經濟簡便，檢査過程不需要專業實驗室及專業技術人員在場而可以由患者或其監護人獨立完成。但是，3型和4型PM無法確定睡眠時間、無法隨時控制檢查過程中出現的問題。我們的研究表明，可以依靠3型PM對呼吸暫停進行定性，對OSAS的篩選也有較高的敏感性，但對輕症患者檢查的特異性較低，而且在分析判斷時要注意記錄資料的質量、睡眠時間、體位以及呼吸暫停嚴重程度對檢査結果的影響。

1.2 阻塞部位診斷

上呼吸道任何部位的阻塞都可以成為引起OSAS的原因，解除阻塞才是理想的治療方法。睡眠呼吸監測是OSAS診斷中最主要的一方面，但不能評價其阻塞部位，僅有PSG檢査結果無法對患者的治療提供足夠依據。而與其他專科相比，耳鼻咽喉科在OSAS阻塞部位的診斷中應該擔當重要的角色。

鼻腔是呼吸道的第一個環節，鼻阻力增高可以增加呼吸道阻力。通過鼻腔檢査可了解鼻腔解剖變異及病變情況，而鼻腔通氣度檢査可以客觀判斷鼻塞的程度。內鏡檢查有助於進一步明確上呼吸道的病變，觀察軟組織狹窄部位和程度。內鏡檢查結合Muller試驗可以評價軟齶部位的阻塞。在藥物誘導睡眠狀態下進行透視、內鏡檢査或者動態MRI檢査，動態觀察呼吸暫停時的狹窄部位及方式，可為治療方法的選擇提供依據。但該項檢查具有一定的危險性，臨床不宜常規開展。

在PSG檢查的同時測定食道內壓，是判斷有無呼吸動力的金標準，不但可以對睡眠過程中發生的呼吸事件進行準確的定性，而且可以量化呼吸動力，從而了解阻塞程度，並可用於客觀評定療效。使用多導食道內壓檢測可以了解鼻咽、口咽、喉咽及食管內呼吸動力的差異，通過該差異客觀判斷阻塞平面，為手術方式的選擇及療效的判定提供依據。但食道內壓的測定屬於侵襲性檢查，臨床應用受到一定的限制。有研究表明，通過非侵襲性地測量脈搏傳導時間（pulse transit time，PTT）可以推斷呼吸事件過程中呼吸動力的變化。我們的資料顯示，兩者具有較好的相關性。

通過側位X片測顱法(cepharlometry)可以測量頜面骨骼、軟組織厚度以及上呼吸道的角度、距離和面積，其中某些指標與OSAS的嚴重程度和治療預後有關。CT或者MRI也可以了解上呼吸道的病變及氣道狹窄的程度。

1.3 日間嗜睡程度評價

0SAS患者的一個主要特點是患者對於打鼾和呼吸暫停等主要癥狀缺乏自覺認識，而日間嗜睡是患者自覺的與睡眠相關的主要癥狀之一，因此必須在診斷中加以重視。白天睏倦嗜睡必須與睡眠時間不足、過度的精神壓力以及疲勞而產生的癥狀加以嚴格鑒別。日間嗜睡程度的檢査方法原則上可分為主觀評價法和客觀評價法兩種。Epworth睡眠量表(Epworth sleepiness scale，ESS)是目前應用最廣泛的主觀評價法，通過了解患者在日常生活中一些常見情況下是否容易打瞌睡，從而綜合判斷患者的睏倦嗜睡程度。儘管該量表中的某些提問在我國尚缺乏廣泛性，但總體來看ESS簡便易行。需要注意的是，因其信息來源於患者的主觀判斷，有可能對實際的嗜睡情況出現判斷誤差。

重複睡眠潛伏期試驗(multiple sleep latency test，MSLT)是常用的客觀檢查法，指在白天每隔2 小時利用PSG測定入睡時間，共計重複4-5次，計算其平均值。平均入睡時間越短則日間嗜睡程度越高，正常在10分鐘以上，小於5分鐘被認為有重度嗜睡。與主觀評價法相比，客觀評價法提高了判斷的準確度，但是檢查的繁瑣性也大大增加了檢査者與被檢者雙方的負擔，目前很少在臨床使用。

1.4 體格與上呼吸道形態學檢查

肥胖、頸部短粗是OSAS患者常見的體征，使用體重指數(body mass index，BMI)可以評定肥胖的程度。頜面骨骼的形態學異常及上呼吸道軟組織的過度肥厚都可以成為OSAS的病因，前者包括下頜骨狹小後退、咬合不良、硬齶狹窄、鼻中隔偏曲等，後者包括鼻甲肥大、扁桃體肥大，軟齶組織增生肥厚，舌體肥大等。檢査時要注意病變的嚴重程度，兒童患者尤其應注意腺樣體、扁桃體肥大以及顏面發育異常情況。

咽腔形態的綜合評價與齶咽成形術的療效有所相關。一般來說，扁桃體越大、舌根越低、咽側索越不肥厚，懸雍垂齶咽成形術(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)的療效越好。

綜上所述，對OSAS的標準化診斷必須包括睡眠呼吸監測、阻塞部位診斷、嗜睡程度評價、體格及上呼吸道形態學檢査。此外，OSAS可以引起一系列併發症，因此還需注意患者的全身癥狀及併發症的檢查（如高血壓等）。綜合各方面的評估意見，為個性化治療方案的制定提供科學依據。

2 個性化治療方案的選擇

OSAS的診治目標是，對疾病作出早期診斷，選擇恰當的方法解除睡眠過程中的上呼吸道阻塞，改善睡眠質量。治療方法主要包括改進生活習慣、持續氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)、手術治療及口腔矯正裝置的使用等，藥物治療不是首選方案。

2.1 改進生活習慣

OSAS是與生活方式密切相關的一類疾病。改進生活習慣，尤其是控制體重，對OSAS的防治具有重要意義。我們的資料顯示，重度OSAS患者體重每下降3kg，上呼吸道的距離可以增加5mm（側位X片測顱法）。對任何肥胖患者，控制體重都可以獲得較好的療效。對於使用CPAP的患者，控制體重還可以降低壓力，提高治療的順應性。

2.2 CPAP治療

CPAP是非侵襲性治療OSAS的首選方法，安全性好，療效肯定。CPAP的機型包括壓力固定型、自動調壓型(auto CPAP，也稱APAP)和二相壓力型 (bilevel PAP，也稱BiPAP)等3種類型，各有優缺點。

CPAP治療的關鍵是輸出正壓的滴定調節，其壓力大小直接影響治療效果，壓力過低時達不到治療目的；反之，壓力過高時患者出現耐受障礙，甚至增加心肺負荷。滴定調節的過程通常需要在PSG的設定下進行，並可評價不同類型CPAP的治療效果。治療過程中的主要問題是患者的耐受性，耐受性好的患者基本能夠取得較為確切的療效。CPAP可以作為中度以上OSAS患者的首選治療之一，但對於有明顯手術指征的患者，手術解除梗阻仍然是首選治療方式，以期術後可以脫離CPAP，或者提高CPAP的依從性。而為了提高手術安全性，術前使用CPAP可以糾正睡眠過程中的缺氧狀態，提高麻醉和手術的耐受性。

2.3 手術治療

手術治療的主要目的是解除上呼吸道阻塞，因此必須根據阻塞部位的診斷而選擇恰當的手術方式。UPPP是治療OSAS的基本術式，手術有效率為40%~80%。我們對UPPP術後患者定期隨訪的結果表明，近期（6個月）有效率為57.7%，較遠期（2年）的有效率為47.3%。該結果提示，OSAS的阻塞部位往往並非僅在軟齶平面。

近年來溫控射頻、等離子技術等已被廣泛使用於OSAS的外科治療，可用於解除鼻甲、軟齶及舌根等平面的的阻塞。其優點是手術安全、出血少、疼痛輕，且可以重複使用。綜合文獻報道，對輕-中度患者有較好療效，總有效率約為80%。

2.4 口腔矯正裝置

阻塞平面在舌根部的患者還可以使用口腔矯正裝置進行治療。無論是舌體牽引裝置(tongue retaining device，TRD)還是下頜前置裝置 (mandibular repositioning device，MRD)，都通過將舌或下頜骨向前牽引固定，起到擴張舌根水平的面積、緩解梗阻之目的。

綜上所述，OSAS有多種治療手段，但一種治療方法通常不可能適用於每一個患者，應該根據患者的特點制定個性化的治療方案。個性化方案的選擇需要考慮兩個要點，即準確判斷阻塞部位以及客觀評估各種治療方法的預期療效。而大多數患者需要通過綜合治療才能取得較滿意的療效。

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原文發表於《中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜誌》2010年第18卷第6期，是該期OSAS重點號的「述評」。（第一作者系江蘇省人民醫院耳鼻咽喉科副主任、副教授，醫學博士、臨床博士後，江蘇省醫學會耳鼻咽喉科學分會常委）