[上熱下寒證]------十大常見癥狀的經方脈診

男，58歲，既往有心梗、脂肪肝病史，初診時症見：胸悶氣短、急躁、乏力，右下肢麻木疼痛，便溏，口乾，舌紅少苔，脈弦滑有力。當時我記得非常清楚，他的關脈非常旺，脾氣比較急躁。我當時辨證為上熱下寒證，給他開了個柴胡桂枝幹薑湯合茯苓杏仁甘草湯加雞血藤、木瓜，患者吃完七付葯後，我又給他摸脈，脈象明顯緩和了，尤其是關脈，前面講到的柴胡桂枝幹薑湯亦可以治療上熱下寒證，但這個上熱多是少陽之熱，關脈多表現為弦弦，而三個瀉心湯所治療的上熱下寒證中的上熱多為陽明之熱，其實對於濕熱下注的腿沉、腿腫的脈象不一定脈浮，恰恰多表現為尺脈沉滑，因為濕熱都結到下焦了。除了腿沉、腿腫外，往往還有黃厚苔或黃膩苔，口乾渴或口乾不欲飲等上熱癥狀，可以用柴胡桂枝幹薑湯合四妙散。值得注意的是，臨床上對於濕熱下注導致的腿沉、腿腫，有時候不一定口乾渴，舌苔也不一定都是黃厚膩的，與寒濕下注所致的腿沉、腿腫鑒別點主要在尺脈的滑與不滑。：「問曰：病有積、有聚、有谷氣，何謂也？師曰：積者，藏病也，終不移；聚者，腑病也，發作有時，展轉痛移，為可治；谷氣者，脅下痛，按之則愈，複發為谷氣。諸積大法：脈來細而附骨者，乃積也。寸口積在胸中；微出寸口，積在喉中；關上，積在臍旁；上關上，積在心下；微下關，積在少腹。尺中，積在氣沖；脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央；各以其部處之。」凡是增生、囊腫都屬於積的範疇，都是痰瘀互結所致，脈象的表現上多為沉細澀附骨，臨床上可酌情與桂枝茯苓丸、當歸芍藥散、抵當湯、下瘀血湯，若患者脈有弦象，考慮有氣滯的存在，可與柴胡劑（如逍遙散、四逆散、柴胡疏肝散、大小柴胡湯），且在辨證的基礎上可加用《醫學心悟》中的「消瘤丸」即玄參、牡蠣、浙貝。後來我就用逍遙散加減調理了一個月，周期就正常了。通過這個病例也可以看出，脈象是比較客觀的，有時患者的主訴是有偏差的，若完全靠問患者的癥狀而忽略客觀的脈象，辨證有時會不精確的。另外，尺脈沉細的月經推遲，舌苔白厚膩的患者，說明水濕之氣較盛，可以用當歸芍藥散；若尺脈沉澀，舌質偏暗，或有瘀斑的，說明瘀血較重，可以合用桂枝茯苓丸。此外需要注意的是，有些月經推遲包括閉經的脈象比較弦滑，這時多是實證、熱證兼有瘀血內阻，可以合用柴胡劑合桂枝茯苓丸，口乾渴明顯的，可加用生石膏；若患者兼有急躁易怒等情志癥狀的，可合用抵當湯或下瘀血湯。（七）高血壓現代醫學稱血壓為血液對血管壁的側壓力，中醫的脈診亦包括感知脈管的壓力，所以中醫脈診在判斷高血壓方面具有重要的作用。臨床上根據高血壓類型的不同，典型的脈象表現有兩種，一為弦滑有力脈，二為沉緊脈。1.脈弦有力有些高血壓患者，脈象表現為弦滑有力，多為實熱證，要麼是少陽證，要麼是陽明病，要麼是少陽陽明合病，要麼是濕熱內蘊證。老年高血壓患者，若患者脈象弦滑有力，或弦緊有力，多有動脈硬化病史，血壓表現為高壓高、低壓低，脈壓差比較大，根據中醫「平脈辨證」的治療原則，應用柴胡劑是肯定沒有錯的，這時患者可以沒有口苦、咽干、目眩以及「胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔」等少陽病的典型證，但還有根據患者的具體癥狀，給予相應的加減。若患者舌苔白厚，口乾渴明顯，寸脈沉，且有胸悶、氣短、頭暈，大便調，可與小柴胡湯合苓桂術甘湯、澤瀉湯、茯苓杏仁甘草湯、白虎湯。若患者舌質偏暗，或口唇發暗紫，可以合用桂枝茯苓丸。若患者有眼睛乾澀，可在上方的基礎上加用菊花，或用桑葉、冰片煎湯外洗眼睛。若患者大便偏干，食納少，食後心下痞硬，可用大柴胡湯加減。若患者口乾渴明顯，應用白虎湯療效不顯時，可以加大生石膏的用量至100克，或同時加用三黃瀉心湯。2.脈沉緊脈沉主里，主寒飲、水濕，若患者脈沉緊，血壓表現多為低壓高，高壓正常或略偏高，這類患者服用降壓藥效果往往不是很理想，時高時低。若患者寸脈弦沉緊，臨床表現有頭暈、頭沉，胸悶、氣短，口中和，舌淡紅，苔薄白或水滑，多為水飲上沖所致，可與苓桂術甘湯合澤瀉湯、茯苓杏仁甘草湯。若患者同時又有關尺脈沉細，且有乏力腿沉腿腫，可加用四妙散。若患者舌苔白厚膩，除了有心悸、胸悶、氣短等上焦癥狀外，還有脘腹脹滿、食納少等中焦癥狀，以及腿沉、乏力，等下焦癥狀，考慮為濕熱瀰漫三焦，可與三仁湯合苓桂術甘湯、四妙散清利三焦濕熱。若患者尺脈沉緊，重按無力，且大便偏稀，腿沉乏力，又有食納少、胃脘脹滿，口乾渴或不渴，多考慮為上熱下寒證，可與柴胡桂枝幹薑湯。若患者寸關脈弦緊，關尺沉緊，重按無力，且患者下肢疲乏無力，面色烘熱，時有汗出，多為上盛下虛證，也就是咱們常說的「肝陽上（四）腰痛腰痛一症很少單獨出現，往往兼有其他癥狀，可見於表證，也可見於里證。其脈象常有脈浮和脈沉兩種表現。1.脈浮《傷寒論》第3條：「太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。」條文中的「體痛」包括「腰痛」，其脈象多表現為三部脈皆浮，若患者又有惡寒、發熱，口中和，可與麻黃湯。若患者腰背部疼痛，惡寒發熱，可與葛根湯。若患者脈浮緊，發熱惡寒，口乾，煩躁，腰背疼痛，可與大青龍湯。若患者寸脈浮細，重按無力，寸脈沉，又有周身關節尤其是腰部酸痛，可以用麻杏苡甘湯。《金匱要略·痙濕暍病脈證治》第21條：「病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻杏苡甘湯。」生薏仁，味甘微寒，《神農本草經》謂：「主筋急拘攣，久風濕痹。」2.脈沉脈沉主里，當責有水。腰痛部位相當於下焦部位，脈沉多表現為尺脈。若患者腰痛連帶後背不舒，尺脈沉，這時亦可以用葛根湯加減。《傷寒論》中葛根湯的條文有兩條，第31條：「太陽病，項背強几几，惡寒惡風，葛根湯主之。」還有地32條：「太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。」條文中沒有明確提到葛根湯的具體脈象，通過藥物分析，葛根湯的脈象應該是浮脈，為太陰病，但若患者體內有水飲，這時的脈象往往是沉脈，這時多為少陰病，方中可以加用利濕的藥物如茯苓、蒼朮、附子等藥物。去年，我治療了一個男性患者，27歲，腰痛不舒10餘年了，口中和，大便干，舌淡紅，苔薄白，脈沉細無力，我辨證為少陰病，我就用葛根湯加茯苓、蒼朮、附子，另外，患者大便偏干，我又加了一味大黃，用了2克，有大黃附子湯之意。因「久痛必入血」，取大黃「入血分通絡」之功。患者吃了7付葯以後，腰痛消失若無，而且脈象也變浮了，大便也通暢了。因此，臨床上只要有腰部肌肉的發板、僵硬、酸痛不適，多可以考慮用葛根湯。葛根具有解肌及緩解筋脈拘急的作用，尤其有解項背強急的特點，故《神農本草經》中謂葛根治「諸痹」。尺脈沉，寒濕之氣下注，且聚到腰的部位，就會出現腰痛、腰涼，有時候臀部、下肢也涼。女性白帶增多，帶下如水，男同志陰囊部位潮濕、發涼，可以用腎著湯。腎著湯的腰涼痛，是從里往外來的，表面上沒有腰痛，只是裡邊發空、發涼的那種感覺。因此，腎著湯的主證為腰痛，下半身好像坐在水裡一樣，腰痛融融如坐水中，腰重如帶五千錢。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證並治》第16條：「腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。」我前段時間治療了一個腰痛的患者，楊某，女，25歲，腰痛，腰部怕涼，總感覺腰部像沒穿衣服似的，還一直有風在吹著，口中和，帶下量多，舌質淡，苔薄白，脈沉滑。我當時就考慮為寒濕下注所致的腎著湯證，用腎著湯原方治療了一周，腰痛完全消失了。另外，後世的逍遙散也有腎著湯的底子，就是在腎著湯的基礎上加了當歸、白芍、柴胡、薄荷，若女性患者除了腰痛外，還有情志不暢、月經不調、乏力失眠等症，可以加用逍遙散。經方是時方的根，有些時方就是根據經方演化來的，若經方理解好了，方根用好了，時方照樣會運用自如，而且自己亦可以根據經方的方根組方運用。所以說，要想用好經方，還要有很深的經方基礎。現在很多人包括老百姓都知道，一提到「腰痛」，聯想到「腰為腎之府」，就說是腎虛，往往吃金匱腎氣丸或六味地黃丸，實際並不如此。金匱腎氣丸就是六味地黃丸加肉桂、附子，就是治療所謂的虛證，虛在哪？就是虛在下焦。患者往往除了腰酸腰痛外，脈象多表現為尺脈沉細，舌質淡紅或紅，苔薄白或苔少。臨床上對於有舌苔白厚膩或黃膩苔等濕熱較重患者，一定要忌用金匱腎氣丸或六味地黃丸。（五）月經提前正常月經期的脈是尺脈弦滑，若平時患者的脈象都是弦滑有力的，該患者多半有里熱，因熱迫血行，患者往往有月經提前、經間期出血或宮血。這時不能一味的止血，還需要清熱。若患者月經經常提前或淋漓不斷，舌紅苔少或薄，脈弦滑有力，多為熱挾瘀血證，可用膠艾四物湯加生石膏治療。若患者尺脈沉細滑，帶下量多，舌淡紅，苔白膩或薄黃膩，多為血虛血瘀挾濕，可與當歸芍藥散加減。若患者關脈略帶弦象，多有氣滯的表現，可加用四逆散或逍遙散。（六）月經推遲正常月經期的脈是滑利的，是尺脈，脈管飽滿有力。經期的尺脈若是沉細或沉澀的，月經多不正常，最常見的就是月經推遲，而且寒凝血阻的原因比較多。前段時間我給一位女性患者摸脈，她年齡有25歲，一搭手，兩手三部脈皆沉，尤其尺脈沉細若無，我首先判斷她的脾胃不是很好，她說平時吃得少，稍微吃多一點就會很脹滿。我又問她的月經怎樣？她當時很肯定的說「月經一切正常，包括月經的量和質，現在正在月經期第二天。」我當時非常驚訝，月經期的脈不應該是這樣的，而患者又非常堅決的說月經正常。我當時想，脈象與證不符合，二者肯定有一個是假象。脈象是沉細的，我覺得是比較客觀的，她所說的正常肯定是相對的，既然她說月經的量和質是正常的，而且也沒有痛經，我想是不是經期有些退後。後來我就問她「經期怎麼樣？」她想了一會兒，突然說：「哦，忘給你說了，以前月經周期非常正常，這次推遲了將近十天。」當時聽完，我一下子就鬆了一口氣，心想「這就對了，這就能解釋她月經期為什麼會出現沉細脈了。」她最近工作比較忙，壓力比較大，情緒比較急躁，而且脾胃平素比較虛弱，前段時間飲食不規律，還吃了很多冰淇淋。情緒急躁，肝氣上逆，氣滯不舒，影響月經正常順下；另外，平素脾胃虛弱，又貪涼，寒凝血脈，血瘀阻絡，所以月經推遲。而且她最近一個月臉上也長了不少青春痘，也和月經推遲，瘀血內阻上沖於面有關。後來我就用逍遙散加減調理了一個月，周期就正常了。通過這個病例也可以看出，脈象是比較客觀的，有時患者的主訴是有偏差的，若完全靠問患者的癥狀而忽略客觀的脈象，辨證有時會不精確的。另外，尺脈沉細的月經推遲，舌苔白厚膩的患者，說明水濕之氣較盛，可以用當歸芍藥散；若尺脈沉澀，舌質偏暗，或有瘀斑的，說明瘀血較重，可以合用桂枝茯苓丸。此外需要注意的是，有些月經推遲包括閉經的脈象比較弦滑，這時多是實證、熱證兼有瘀血內阻，可以合用柴胡劑合桂枝茯苓丸，口乾渴明顯的，可加用生石膏；若患者兼有急躁易怒等情志癥狀的，可合用抵當湯或下瘀血湯。（七）高血壓現代醫學稱血壓為血液對血管壁的側壓力，中醫的脈診亦包括感知脈管的壓力，所以中醫脈診在判斷高血壓方面具有重要的作用。臨床上根據高血壓類型的不同，典型的脈象表現有兩種，一為弦滑有力脈，二為沉緊脈。1.脈弦有力有些高血壓患者，脈象表現為弦滑有力，多為實熱證，要麼是少陽證，要麼是陽明病，要麼是少陽陽明合病，要麼是濕熱內蘊證。老年高血壓患者，若患者脈象弦滑有力，或弦緊有力，多有動脈硬化病史，血壓表現為高壓高、低壓低，脈壓差比較大，根據中醫「平脈辨證」的治療原則，應用柴胡劑是肯定沒有錯的，這時患者可以沒有口苦、咽干、目眩以及「胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔」等少陽病的典型證，但還有根據患者的具體癥狀，給予相應的加減。若患者舌苔白厚，口乾渴明顯，寸脈沉，且有胸悶、氣短、頭暈，大便調，可與小柴胡湯合苓桂術甘湯、澤瀉湯、茯苓杏仁甘草湯、白虎湯。若患者舌質偏暗，或口唇發暗紫，可以合用桂枝茯苓丸。若患者有眼睛乾澀，可在上方的基礎上加用菊花，或用桑葉、冰片煎湯外洗眼睛。若患者大便偏干，食納少，食後心下痞硬，可用大柴胡湯加減。若患者口乾渴明顯，應用白虎湯療效不顯時，可以加大生石膏的用量至100克，或同時加用三黃瀉心湯。2.脈沉緊脈沉主里，主寒飲、水濕，若患者脈沉緊，血壓表現多為低壓高，高壓正常或略偏高，這類患者服用降壓藥效果往往不是很理想，時高時低。若患者寸脈弦沉緊，臨床表現有頭暈、頭沉，胸悶、氣短，口中和，舌淡紅，苔薄白或水滑，多為水飲上沖所致，可與苓桂術甘湯合澤瀉湯、茯苓杏仁甘草湯。若患者同時又有關尺脈沉細，且有乏力腿沉腿腫，可加用四妙散。若患者舌苔白厚膩，除了有心悸、胸悶、氣短等上焦癥狀外，還有脘腹脹滿、食納少等中焦癥狀，以及腿沉、乏力，等下焦癥狀，考慮為濕熱瀰漫三焦，可與三仁湯合苓桂術甘湯、四妙散清利三焦濕熱。若患者尺脈沉緊，重按無力，且大便偏稀，腿沉乏力，又有食納少、胃脘脹滿，口乾渴或不渴，多考慮為上熱下寒證，可與柴胡桂枝幹薑湯。若患者寸關脈弦緊，關尺沉緊，重按無力，且患者下肢疲乏無力，面色烘熱，時有汗出，多為上盛下虛證，也就是咱們常說的「肝陽上亢證」，可用鎮肝熄風湯加減。（八）甲狀腺-乳腺-子宮軸女同志有這樣一個激素調節軸，即甲狀腺-乳腺-子宮軸，臨床上也很奇妙，有些患者得病往往跑不出這個軸，特別是那些情緒不好的、愛生氣、什麼事都看不慣的患者，要麼有甲狀腺結節，要麼有乳腺增生，要麼有子宮肌瘤，從無形到有形，從量變到質變，從良性到惡性，一定是這樣一個過程。我一個同事的妹妹，才28歲，還沒結婚，在上學期間就查出來是乳腺癌晚期，我當時就非常震驚。她有一個什麼特點呢？就是脾氣大，我曾經看到她和朋友生氣時，面色鐵青，氣的話都說不出來，還哆嗦，當時真是嚇人。所以，她這個乳腺癌是有因果的。女同志情緒不好確實會在這個軸上長東西。老子《道德經》裡邊講：道可道，非常道；名可名，非常名。無，名天地之始；有，名萬物之母。這個增生包括腫瘤，「從無到有」是一個過程，「從有到無」又是一個過程，既然能「從無到有」，出現增生的腫塊，能不能「從無到有」，讓形成的腫塊再能消失呢？那是肯定的，大夫天天都在干這個事。去年我看了一個乳腺增生患者，左側乳腺有一個12×10cm大小的增生，當時作了各項檢查確定不是惡性的，但因為腫塊太大了，也不能手術切除了。後來就保守治療，吃了很多成藥，效果不好。後來我給開藥，當時患者症見：寸關沉細澀，尺脈沉細，情緒急躁易怒，口中和，二便調，我就用逍遙散、四逆散、桂枝茯苓丸、當歸芍藥散、消瘤丸加減，調理了大概三個月，現在已經縮小到3×4cm了。臨床上通過脈診來判斷乳腺增生、子宮肌瘤、卵巢囊腫，可以通過《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證治》第20條來判斷，條文中曰：「問曰：病有積、有聚、有谷氣，何謂也？師曰：積者，藏病也，終不移；聚者，腑病也，發作有時，展轉痛移，為可治；谷氣者，脅下痛，按之則愈，複發為谷氣。諸積大法：脈來細而附骨者，乃積也。寸口積在胸中；微出寸口，積在喉中；關上，積在臍旁；上關上，積在心下；微下關，積在少腹。尺中，積在氣沖；脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央；各以其部處之。」凡是增生、囊腫都屬於積的範疇，都是痰瘀互結所致，脈象的表現上多為沉細澀附骨，臨床上可酌情與桂枝茯苓丸、當歸芍藥散、抵當湯、下瘀血湯，若患者脈有弦象，考慮有氣滯的存在，可與柴胡劑（如逍遙散、四逆散、柴胡疏肝散、大小柴胡湯），且在辨證的基礎上可加用《醫學心悟》中的「消瘤丸」即玄參、牡蠣、浙貝。（九）腿疼這裡所說的腿疼一症包括膝關節疼、小腿肚子疼、腳後跟疼，屬於中醫痹症的範疇，其發病規律中，寒濕或濕熱下注是臨床上的常見病因。因這些癥狀都屬下焦癥狀，故在脈診上多為尺脈的異常，而尺脈最常見的表現為脈沉，因有寒濕與濕熱之區別，故尺脈又多表現為尺脈沉細無力或沉細滑。1.脈沉細無力腿疼，尺脈沉細無力，多為下焦寒濕所致。若患者兼有腰部肌肉的發板、僵硬、酸痛不適，多可以考慮用葛根湯加茯苓、蒼朮、附子。若患者又兼有腰痛、腰涼，有時候臀部、下肢也涼，這種涼只是裡邊發空、發涼的那種感覺，可以用腎著湯加減。若患者除了膝關節疼痛外，又有全身小關節的疼痛，可與桂枝芍藥知母湯。若患者有口乾，大便偏稀，胃脘脹滿不適，可與柴胡桂枝幹薑湯加減。無論何型腿疼，在辨證的基礎上均可加用雞血藤、桑枝、威靈仙等舒筋通絡葯。2.脈沉滑脈象沉滑或沉滑數，患者的腿疼多考慮為濕熱下注。若患者腿疼，乏力，可與四妙散。若患者周身關節疼痛，口乾渴，可與吳鞠通加減木防己湯。若患者腰部疼痛放射到腿，單側一條腿疼的，且其人形氣實而濕熱盛者，可與《醫宗金鑒》中的加味蒼白散。若患者形氣虛，腿疼，兼有下肢麻木的，可與當歸拈痛湯。（十）帶下量多白帶為女性的正常分泌物，若帶下量多，常考慮為濕氣比較大，又在下焦，故脈象上多是尺脈沉。但是尺脈沉並一定都帶下量多。有腿沉、腿腫，這時可以看一下患者的舌質和舌苔，若舌質胖大或舌苔白厚，說明水濕之氣較重，往往會有寒濕下注。若患者尺脈沉細無力，舌苔略白厚，可用當歸芍藥散養血利水。若關脈略弦，可加用四逆散行氣利濕。若患者情志不暢，又有胸悶氣短，乏力，眠差，可用逍遙散。若患者脈沉細滑，帶下量多色黃，乏力，口乾，多考慮濕熱下注，可用四妙散。若濕熱之氣加重，脈弦滑數，口乾口苦，胸脅脹痛，頭痛目赤，帶下色黃黏稠，可用龍膽瀉肝湯加減。：「問曰：病有積、有聚、有谷氣，何謂也？師曰：積者，藏病也，終不移；聚者，腑病也，發作有時，展轉痛移，為可治；谷氣者，脅下痛，按之則愈，複發為谷氣。諸積大法：脈來細而附骨者，乃積也。寸口積在胸中；微出寸口，積在喉中；關上，積在臍旁；上關上，積在心下；微下關，積在少腹。尺中，積在氣沖；脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央；各以其部處之。」凡是增生、囊腫都屬於積的範疇，都是痰瘀互結所致，脈象的表現上多為沉細澀附骨，臨床上可酌情與桂枝茯苓丸、當歸芍藥散、抵當湯、下瘀血湯，若患者脈有弦象，考慮有氣滯的存在，可與柴胡劑（如逍遙散、四逆散、柴胡疏肝散、大小柴胡湯），且在辨證的基礎上可加用《醫學心悟》中的「消瘤丸」即玄參、牡蠣、浙貝。後來我就用逍遙散加減調理了一個月，周期就正常了。通過這個病例也可以看出，脈象是比較客觀的，有時患者的主訴是有偏差的，若完全靠問患者的癥狀而忽略客觀的脈象，辨證有時會不精確的。另外，尺脈沉細的月經推遲，舌苔白厚膩的患者，說明水濕之氣較盛，可以用當歸芍藥散；若尺脈沉澀，舌質偏暗，或有瘀斑的，說明瘀血較重，可以合用桂枝茯苓丸。此外需要注意的是，有些月經推遲包括閉經的脈象比較弦滑，這時多是實證、熱證兼有瘀血內阻，可以合用柴胡劑合桂枝茯苓丸，口乾渴明顯的，可加用生石膏；若患者兼有急躁易怒等情志癥狀的，可合用抵當湯或下瘀血湯。（七）高血壓現代醫學稱血壓為血液對血管壁的側壓力，中醫的脈診亦包括感知脈管的壓力，所以中醫脈診在判斷高血壓方面具有重要的作用。臨床上根據高血壓類型的不同，典型的脈象表現有兩種，一為弦滑有力脈，二為沉緊脈。1.脈弦有力有些高血壓患者，脈象表現為弦滑有力，多為實熱證，要麼是少陽證，要麼是陽明病，要麼是少陽陽明合病，要麼是濕熱內蘊證。老年高血壓患者，若患者脈象弦滑有力，或弦緊有力，多有動脈硬化病史，血壓表現為高壓高、低壓低，脈壓差比較大，根據中醫「平脈辨證」的治療原則，應用柴胡劑是肯定沒有錯的，這時患者可以沒有口苦、咽干、目眩以及「胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔」等少陽病的典型證，但還有根據患者的具體癥狀，給予相應的加減。若患者舌苔白厚，口乾渴明顯，寸脈沉，且有胸悶、氣短、頭暈，大便調，可與小柴胡湯合苓桂術甘湯、澤瀉湯、茯苓杏仁甘草湯、白虎湯。若患者舌質偏暗，或口唇發暗紫，可以合用桂枝茯苓丸。若患者有眼睛乾澀，可在上方的基礎上加用菊花，或用桑葉、冰片煎湯外洗眼睛。若患者大便偏干，食納少，食後心下痞硬，可用大柴胡湯加減。若患者口乾渴明顯，應用白虎湯療效不顯時，可以加大生石膏的用量至100克，或同時加用三黃瀉心湯。2.脈沉緊脈沉主里，主寒飲、水濕，若患者脈沉緊，血壓表現多為低壓高，高壓正常或略偏高，這類患者服用降壓藥效果往往不是很理想，時高時低。若患者寸脈弦沉緊，臨床表現有頭暈、頭沉，胸悶、氣短，口中和，舌淡紅，苔薄白或水滑，多為水飲上沖所致，可與苓桂術甘湯合澤瀉湯、茯苓杏仁甘草湯。若患者同時又有關尺脈沉細，且有乏力腿沉腿腫，可加用四妙散。若患者舌苔白厚膩，除了有心悸、胸悶、氣短等上焦癥狀外，還有脘腹脹滿、食納少等中焦癥狀，以及腿沉、乏力，等下焦癥狀，考慮為濕熱瀰漫三焦，可與三仁湯合苓桂術甘湯、四妙散清利三焦濕熱。若患者尺脈沉緊，重按無力，且大便偏稀，腿沉乏力，又有食納少、胃脘脹滿，口乾渴或不渴，多考慮為上熱下寒證，可與柴胡桂枝幹薑湯。若患者寸關脈弦緊，關尺沉緊，重按無力，且患者下肢疲乏無力，面色烘熱，時有汗出，多為上盛下虛證，也就是咱們常說的「肝陽上（四）腰痛腰痛一症很少單獨出現，往往兼有其他癥狀，可見於表證，也可見於里證。其脈象常有脈浮和脈沉兩種表現。1.脈浮《傷寒論》第3條：「太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。」條文中的「體痛」包括「腰痛」，其脈象多表現為三部脈皆浮，若患者又有惡寒、發熱，口中和，可與麻黃湯。若患者腰背部疼痛，惡寒發熱，可與葛根湯。若患者脈浮緊，發熱惡寒，口乾，煩躁，腰背疼痛，可與大青龍湯。若患者寸脈浮細，重按無力，寸脈沉，又有周身關節尤其是腰部酸痛，可以用麻杏苡甘湯。《金匱要略·痙濕暍病脈證治》第21條：「病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻杏苡甘湯。」生薏仁，味甘微寒，《神農本草經》謂：「主筋急拘攣，久風濕痹。」2.脈沉脈沉主里，當責有水。腰痛部位相當於下焦部位，脈沉多表現為尺脈。若患者腰痛連帶後背不舒，尺脈沉，這時亦可以用葛根湯加減。《傷寒論》中葛根湯的條文有兩條，第31條：「太陽病，項背強几几，惡寒惡風，葛根湯主之。」還有地32條：「太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。」條文中沒有明確提到葛根湯的具體脈象，通過藥物分析，葛根湯的脈象應該是浮脈，為太陰病，但若患者體內有水飲，這時的脈象往往是沉脈，這時多為少陰病，方中可以加用利濕的藥物如茯苓、蒼朮、附子等藥物。去年，我治療了一個男性患者，27歲，腰痛不舒10餘年了，口中和，大便干，舌淡紅，苔薄白，脈沉細無力，我辨證為少陰病，我就用葛根湯加茯苓、蒼朮、附子，另外，患者大便偏干，我又加了一味大黃，用了2克，有大黃附子湯之意。因「久痛必入血」，取大黃「入血分通絡」之功。患者吃了7付葯以後，腰痛消失若無，而且脈象也變浮了，大便也通暢了。因此，臨床上只要有腰部肌肉的發板、僵硬、酸痛不適，多可以考慮用葛根湯。葛根具有解肌及緩解筋脈拘急的作用，尤其有解項背強急的特點，故《神農本草經》中謂葛根治「諸痹」。尺脈沉，寒濕之氣下注，且聚到腰的部位，就會出現腰痛、腰涼，有時候臀部、下肢也涼。女性白帶增多，帶下如水，男同志陰囊部位潮濕、發涼，可以用腎著湯。腎著湯的腰涼痛，是從里往外來的，表面上沒有腰痛，只是裡邊發空、發涼的那種感覺。因此，腎著湯的主證為腰痛，下半身好像坐在水裡一樣，腰痛融融如坐水中，腰重如帶五千錢。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證並治》第16條：「腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。」我前段時間治療了一個腰痛的患者，楊某，女，25歲，腰痛，腰部怕涼，總感覺腰部像沒穿衣服似的，還一直有風在吹著，口中和，帶下量多，舌質淡，苔薄白，脈沉滑。我當時就考慮為寒濕下注所致的腎著湯證，用腎著湯原方治療了一周，腰痛完全消失了。另外，後世的逍遙散也有腎著湯的底子，就是在腎著湯的基礎上加了當歸、白芍、柴胡、薄荷，若女性患者除了腰痛外，還有情志不暢、月經不調、乏力失眠等症，可以加用逍遙散。經方是時方的根，有些時方就是根據經方演化來的，若經方理解好了，方根用好了，時方照樣會運用自如，而且自己亦可以根據經方的方根組方運用。所以說，要想用好經方，還要有很深的經方基礎。現在很多人包括老百姓都知道，一提到「腰痛」，聯想到「腰為腎之府」，就說是腎虛，往往吃金匱腎氣丸或六味地黃丸，實際並不如此。金匱腎氣丸就是六味地黃丸加肉桂、附子，就是治療所謂的虛證，虛在哪？就是虛在下焦。患者往往除了腰酸腰痛外，脈象多表現為尺脈沉細，舌質淡紅或紅，苔薄白或苔少。臨床上對於有舌苔白厚膩或黃膩苔等濕熱較重患者，一定要忌用金匱腎氣丸或六味地黃丸。（五）月經提前正常月經期的脈是尺脈弦滑，若平時患者的脈象都是弦滑有力的，該患者多半有里熱，因熱迫血行，患者往往有月經提前、經間期出血或宮血。這時不能一味的止血，還需要清熱。若患者月經經常提前或淋漓不斷，舌紅苔少或薄，脈弦滑有力，多為熱挾瘀血證，可用膠艾四物湯加生石膏治療。若患者尺脈沉細滑，帶下量多，舌淡紅，苔白膩或薄黃膩，多為血虛血瘀挾濕，可與當歸芍藥散加減。若患者關脈略帶弦象，多有氣滯的表現，可加用四逆散或逍遙散。（六）月經推遲正常月經期的脈是滑利的，是尺脈，脈管飽滿有力。經期的尺脈若是沉細或沉澀的，月經多不正常，最常見的就是月經推遲，而且寒凝血阻的原因比較多。前段時間我給一位女性患者摸脈，她年齡有25歲，一搭手，兩手三部脈皆沉，尤其尺脈沉細若無，我首先判斷她的脾胃不是很好，她說平時吃得少，稍微吃多一點就會很脹滿。我又問她的月經怎樣？她當時很肯定的說「月經一切正常，包括月經的量和質，現在正在月經期第二天。」我當時非常驚訝，月經期的脈不應該是這樣的，而患者又非常堅決的說月經正常。我當時想，脈象與證不符合，二者肯定有一個是假象。脈象是沉細的，我覺得是比較客觀的，她所說的正常肯定是相對的，既然她說月經的量和質是正常的，而且也沒有痛經，我想是不是經期有些退後。後來我就問她「經期怎麼樣？」她想了一會兒，突然說：「哦，忘給你說了，以前月經周期非常正常，這次推遲了將近十天。」當時聽完，我一下子就鬆了一口氣，心想「這就對了，這就能解釋她月經期為什麼會出現沉細脈了。」她最近工作比較忙，壓力比較大，情緒比較急躁，而且脾胃平素比較虛弱，前段時間飲食不規律，還吃了很多冰淇淋。情緒急躁，肝氣上逆，氣滯不舒，影響月經正常順下；另外，平素脾胃虛弱，又貪涼，寒凝血脈，血瘀阻絡，所以月經推遲。而且她最近一個月臉上也長了不少青春痘，也和月經推遲，瘀血內阻上沖於面有關。後來我就用逍遙散加減調理了一個月，周期就正常了。通過這個病例也可以看出，脈象是比較客觀的，有時患者的主訴是有偏差的，若完全靠問患者的癥狀而忽略客觀的脈象，辨證有時會不精確的。另外，尺脈沉細的月經推遲，舌苔白厚膩的患者，說明水濕之氣較盛，可以用當歸芍藥散；若尺脈沉澀，舌質偏暗，或有瘀斑的，說明瘀血較重，可以合用桂枝茯苓丸。此外需要注意的是，有些月經推遲包括閉經的脈象比較弦滑，這時多是實證、熱證兼有瘀血內阻，可以合用柴胡劑合桂枝茯苓丸，口乾渴明顯的，可加用生石膏；若患者兼有急躁易怒等情志癥狀的，可合用抵當湯或下瘀血湯。（七）高血壓現代醫學稱血壓為血液對血管壁的側壓力，中醫的脈診亦包括感知脈管的壓力，所以中醫脈診在判斷高血壓方面具有重要的作用。臨床上根據高血壓類型的不同，典型的脈象表現有兩種，一為弦滑有力脈，二為沉緊脈。1.脈弦有力有些高血壓患者，脈象表現為弦滑有力，多為實熱證，要麼是少陽證，要麼是陽明病，要麼是少陽陽明合病，要麼是濕熱內蘊證。老年高血壓患者，若患者脈象弦滑有力，或弦緊有力，多有動脈硬化病史，血壓表現為高壓高、低壓低，脈壓差比較大，根據中醫「平脈辨證」的治療原則，應用柴胡劑是肯定沒有錯的，這時患者可以沒有口苦、咽干、目眩以及「胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔」等少陽病的典型證，但還有根據患者的具體癥狀，給予相應的加減。若患者舌苔白厚，口乾渴明顯，寸脈沉，且有胸悶、氣短、頭暈，大便調，可與小柴胡湯合苓桂術甘湯、澤瀉湯、茯苓杏仁甘草湯、白虎湯。若患者舌質偏暗，或口唇發暗紫，可以合用桂枝茯苓丸。若患者有眼睛乾澀，可在上方的基礎上加用菊花，或用桑葉、冰片煎湯外洗眼睛。若患者大便偏干，食納少，食後心下痞硬，可用大柴胡湯加減。若患者口乾渴明顯，應用白虎湯療效不顯時，可以加大生石膏的用量至100克，或同時加用三黃瀉心湯。2.脈沉緊脈沉主里，主寒飲、水濕，若患者脈沉緊，血壓表現多為低壓高，高壓正常或略偏高，這類患者服用降壓藥效果往往不是很理想，時高時低。若患者寸脈弦沉緊，臨床表現有頭暈、頭沉，胸悶、氣短，口中和，舌淡紅，苔薄白或水滑，多為水飲上沖所致，可與苓桂術甘湯合澤瀉湯、茯苓杏仁甘草湯。若患者同時又有關尺脈沉細，且有乏力腿沉腿腫，可加用四妙散。若患者舌苔白厚膩，除了有心悸、胸悶、氣短等上焦癥狀外，還有脘腹脹滿、食納少等中焦癥狀，以及腿沉、乏力，等下焦癥狀，考慮為濕熱瀰漫三焦，可與三仁湯合苓桂術甘湯、四妙散清利三焦濕熱。若患者尺脈沉緊，重按無力，且大便偏稀，腿沉乏力，又有食納少、胃脘脹滿，口乾渴或不渴，多考慮為上熱下寒證，可與柴胡桂枝幹薑湯。若患者寸關脈弦緊，關尺沉緊，重按無力，且患者下肢疲乏無力，面色烘熱，時有汗出，多為上盛下虛證，也就是咱們常說的「肝陽上亢證」，可用鎮肝熄風湯加減。（八）甲狀腺-乳腺-子宮軸女同志有這樣一個激素調節軸，即甲狀腺-乳腺-子宮軸，臨床上也很奇妙，有些患者得病往往跑不出這個軸，特別是那些情緒不好的、愛生氣、什麼事都看不慣的患者，要麼有甲狀腺結節，要麼有乳腺增生，要麼有子宮肌瘤，從無形到有形，從量變到質變，從良性到惡性，一定是這樣一個過程。我一個同事的妹妹，才28歲，還沒結婚，在上學期間就查出來是乳腺癌晚期，我當時就非常震驚。她有一個什麼特點呢？就是脾氣大，我曾經看到她和朋友生氣時，面色鐵青，氣的話都說不出來，還哆嗦，當時真是嚇人。所以，她這個乳腺癌是有因果的。女同志情緒不好確實會在這個軸上長東西。老子《道德經》裡邊講：道可道，非常道；名可名，非常名。無，名天地之始；有，名萬物之母。這個增生包括腫瘤，「從無到有」是一個過程，「從有到無」又是一個過程，既然能「從無到有」，出現增生的腫塊，能不能「從無到有」，讓形成的腫塊再能消失呢？那是肯定的，大夫天天都在干這個事。去年我看了一個乳腺增生患者，左側乳腺有一個12×10cm大小的增生，當時作了各項檢查確定不是惡性的，但因為腫塊太大了，也不能手術切除了。後來就保守治療，吃了很多成藥，效果不好。後來我給開藥，當時患者症見：寸關沉細澀，尺脈沉細，情緒急躁易怒，口中和，二便調，我就用逍遙散、四逆散、桂枝茯苓丸、當歸芍藥散、消瘤丸加減，調理了大概三個月，現在已經縮小到3×4cm了。臨床上通過脈診來判斷乳腺增生、子宮肌瘤、卵巢囊腫，可以通過《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證治》第20條來判斷，條文中曰：「問曰：病有積、有聚、有谷氣，何謂也？師曰：積者，藏病也，終不移；聚者，腑病也，發作有時，展轉痛移，為可治；谷氣者，脅下痛，按之則愈，複發為谷氣。諸積大法：脈來細而附骨者，乃積也。寸口積在胸中；微出寸口，積在喉中；關上，積在臍旁；上關上，積在心下；微下關，積在少腹。尺中，積在氣沖；脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央；各以其部處之。」凡是增生、囊腫都屬於積的範疇，都是痰瘀互結所致，脈象的表現上多為沉細澀附骨，臨床上可酌情與桂枝茯苓丸、當歸芍藥散、抵當湯、下瘀血湯，若患者脈有弦象，考慮有氣滯的存在，可與柴胡劑（如逍遙散、四逆散、柴胡疏肝散、大小柴胡湯），且在辨證的基礎上可加用《醫學心悟》中的「消瘤丸」即玄參、牡蠣、浙貝。（九）腿疼這裡所說的腿疼一症包括膝關節疼、小腿肚子疼、腳後跟疼，屬於中醫痹症的範疇，其發病規律中，寒濕或濕熱下注是臨床上的常見病因。因這些癥狀都屬下焦癥狀，故在脈診上多為尺脈的異常，而尺脈最常見的表現為脈沉，因有寒濕與濕熱之區別，故尺脈又多表現為尺脈沉細無力或沉細滑。1.脈沉細無力腿疼，尺脈沉細無力，多為下焦寒濕所致。若患者兼有腰部肌肉的發板、僵硬、酸痛不適，多可以考慮用葛根湯加茯苓、蒼朮、附子。若患者又兼有腰痛、腰涼，有時候臀部、下肢也涼，這種涼只是裡邊發空、發涼的那種感覺，可以用腎著湯加減。若患者除了膝關節疼痛外，又有全身小關節的疼痛，可與桂枝芍藥知母湯。若患者有口乾，大便偏稀，胃脘脹滿不適，可與柴胡桂枝幹薑湯加減。無論何型腿疼，在辨證的基礎上均可加用雞血藤、桑枝、威靈仙等舒筋通絡葯。2.脈沉滑脈象沉滑或沉滑數，患者的腿疼多考慮為濕熱下注。若患者腿疼，乏力，可與四妙散。若患者周身關節疼痛，口乾渴，可與吳鞠通加減木防己湯。若患者腰部疼痛放射到腿，單側一條腿疼的，且其人形氣實而濕熱盛者，可與《醫宗金鑒》中的加味蒼白散。若患者形氣虛，腿疼，兼有下肢麻木的，可與當歸拈痛湯。（十）帶下量多白帶為女性的正常分泌物，若帶下量多，常考慮為濕氣比較大，又在下焦，故脈象上多是尺脈沉。但是尺脈沉並一定都帶下量多。有腿沉、腿腫，這時可以看一下患者的舌質和舌苔，若舌質胖大或舌苔白厚，說明水濕之氣較重，往往會有寒濕下注。若患者尺脈沉細無力，舌苔略白厚，可用當歸芍藥散養血利水。若關脈略弦，可加用四逆散行氣利濕。若患者情志不暢，又有胸悶氣短，乏力，眠差，可用逍遙散。若患者脈沉細滑，帶下量多色黃，乏力，口乾，多考慮濕熱下注，可用四妙散。若濕熱之氣加重，脈弦滑數，口乾口苦，胸脅脹痛，頭痛目赤，帶下色黃黏稠，可用龍膽瀉肝湯加減。濕熱下注的大便往往是大便發黏，解的不痛快，所以直接清熱利濕氣。
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