乙肝女性的妊娠與母嬰阻斷

每年的3月8日是國際婦女節，在此節日之際，關注我國乙肝女性的健康及其妊娠問題仍需要我們的一份力量。下面我們一起來討論乙肝女性如何安全妊娠、抗病毒治療期間的患者是否可以妊娠以及如何提高HBV母嬰阻斷成功率。

一、乙肝女性如何安全妊娠?

1.哪些情況，不建議近期妊娠？

乙肝母親出現下列情況，不建議近期妊娠：

（1）肝功能異常的患者，不建議妊娠。妊娠期間母體發生一系列生理變化，如妊娠期母體出現免疫耐受，可能導致乙肝病毒載量升高；母體新陳代謝旺盛，營養物質消耗增多；孕期母體產生大量的性激素需要在肝內代謝和滅活，胎兒的代謝和解毒作用也要依靠母體肝臟完成等，這些因素可加重原有肝病的負擔[2]。

（2）疾病進展比較嚴重，如已經進展為失代償肝硬化，發生門脈高壓、肝性腦病、食道靜脈曲張破裂出血等肝硬化併發症，則不可妊娠；如果化驗指標和超聲影像均提示肝內存在不良病變，也不可妊娠[3]。

實際臨床情境中，乙肝母親妊娠問題更加複雜多變，應該定期到醫院檢查，並接受肝病專科醫生的診療與護理。

2.乙肝女性安全妊娠指標解讀

針對乙肝女性進行肝功能、乙肝五項、病毒載量（HBV-DNA）、超聲等檢查，評估患者的肝功能狀況及病毒複製情況。

如果檢測結果顯示e抗原陰性、肝功能正常（ALT水平≤35U/L）、HBV-DNA檢測不到或處於低複製水平載量，可以妊娠；如果檢測結果顯示e抗原陽性、HBV-DNA高複製（比如高於106），可以初步判斷，此時妊娠有可能發生母嬰傳播，但如果患者的肝功能是正常的，也可以懷孕。雖然病毒載量比較高，會增加胎兒宮內感染的幾率，但只要在孕期加強對病毒量、肝功能的監測，酌情選擇藥物進行規範的母嬰阻斷治療，還是可以提高HBV母嬰阻斷[3]。

二、抗病毒治療期間的患者是否可以懷孕?

目前上市的抗乙型肝炎病毒藥物有2種，即干擾素α（普通和聚乙二醇化干擾素）和5 種核苷（酸）類似物，後者包括拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯（ADV）、恩替卡韋（ETV）、替比夫定（LDT）和替諾福韋酯（TDF）。干擾素的抗病毒療效有限，核苷（酸）類藥物需要長期治療，僅有大約20%的HBeAg陽性患者在不到5年的治療期間可實現e抗原血清學轉換，12%達到持續病毒抑制而停葯。這就意味著大部分接受治療的育齡女性有可能需要在治療期間懷孕[4]。

慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）[1]指出，抗病毒治療期間意外妊娠的患者：

如應用干擾素α治療：建議終止妊娠。因為干擾素對胚胎髮育有不良影響，所以建議必須停葯、而且要等到停葯6個月以上再懷孕。

如應用口服核苷(酸)藥物：若應用的是妊娠B級藥物（替比夫定或替諾福韋）或拉米夫定，在充分溝通、權衡利弊的情況下，可繼續治療；若應用的是妊娠C級核苷類藥物（恩替卡韋或阿德福韋酯），在充分溝通、權衡利弊的情況下，需換用妊娠B級藥物繼續治療，可以繼續妊娠。

三、如何提高HBV母嬰阻斷成功率?

免疫耐受期妊娠患者血清HBV DNA高載量是母嬰傳播的高危因素之一，母親有效的抗病毒治療及新生兒標準乙肝免疫預防可顯著降低HBV母嬰傳播的發生率。乙肝病毒的母嬰傳播有三條途徑：宮內傳播、產時傳播和產後傳播。

（一）母親有效抗病毒治療

HBV DNA水平是影響HBV母嬰傳播的最關鍵因素。HBV DNA水平較高（＞106IU/ml）母親的新生兒更易發生母嬰傳播。近年有研究顯示，對這部分母親在妊娠中後期應用口服抗病毒藥物，可使孕婦產前血清中HBV DNA水平降低，進一步提高母嬰阻斷成功率[5]。80%以上的宮內傳播發生在妊娠晚期。這是因為妊娠中晚期，隨著胎兒的生長，胎膜變薄，毛細血管膜通透性增高，胎盤屏障減弱，乙肝病毒容易突破胎盤屏障，感染胎兒。宮內感染的發生率與母親體內HBV DNA水平有關。HBV DNA大於106IU/ml的母親宮內感染率較高，母嬰阻斷失敗率大約10%～20%。近年來，已有許多研究證實妊娠晚期（妊娠28周以後）服用替諾福韋、替比夫定或拉米夫定可有效地降低母親血清HBV DNA水平，提高HBV母嬰阻斷成功率，使HBV DNA高複製母親所生寶寶的母嬰阻斷失敗率下降到1%～5%。而且，妊娠晚期胎兒的發育已經成熟，藥物不會引起胎兒器官發育缺陷[4]。

因此，近些年來許多國家或地區的乙肝指南均建議：HBV DNA高複製（HBV DNA大於106IU/ml）的乙肝母親可在妊娠第24～28周開始給予替諾福韋、替比夫定或拉米夫定進一步提高乙肝母嬰阻斷成功率，產後1～3個月可酌情停葯，並加強隨訪和監測。因此，如果考慮到這些藥物的應用對於母親和胎兒所帶來的收益超過風險，乙肝病毒感染的育齡婦女可以「在充分溝通、權衡利弊的情況下」使用拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）或替諾福韋酯（TDF）治療期間生育。

本次醫保目錄新增了替諾福韋酯、拉米夫定和替比夫定用於阻斷母嬰傳播方面的准入，對預防乙型肝炎母嬰傳播意義重大。拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）和替諾福韋（TDF）三種藥物在治療和安全性方面各有利弊[4]：

（二）新生兒標準乙肝免疫預防

主動+被動 (乙肝疫苗+乙型肝炎免疫球蛋白) 聯合免疫方法是目前公認的阻斷乙型肝炎母嬰傳播最主要且有效的措施，而且早被我國的《慢性乙型肝炎防治指南》推薦[1]。

主動母嬰阻斷措施：接種乙型肝炎疫苗是預防HBV感染最有效的方法。乙型肝炎疫苗全程需接種3針，按照0、1和6個月程序，即出生接種第1針疫苗後，在1個月和6個月時注射第2和第3針疫苗。新生兒接種第1針乙型肝炎疫苗要求在出生後24h內，越早越好[1]。

被動母嬰阻斷措施：HBsAg陽性母親所生新生兒，應在出生後24h內儘早（最好在出生後12h）注射乙型免疫球蛋白，劑量應≥100IU，同時在不同部位接種10ug重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高母嬰傳播的阻斷率[1]。