甲狀腺結節良惡鑒別：細微處見真章

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甲狀腺結節良惡鑒別：細微處見真章

2011-09-14 21:42 來源：醫師報作者：巴建明

甲狀腺結節是臨床常見的甲狀腺疾病，據估算在美國普通人群中甲狀腺結節患病率通過觸診檢查為3%~7%，如採用超聲檢查，則高達20%~76%。甲狀腺結節在老年人、女性、碘缺乏地區及有放射性暴露史的人群中更為常見。我國尚無關於甲狀腺結節的流行病學系統調查。對甲狀腺結節診治的重在鑒別其良惡性，以決定患者的後續治療(圖1)。病史採集和體格檢查要細緻詳細的病史採集和細緻的體格檢查對評估甲狀腺結節很重要。體格檢查中，除了注意結節的位置、大小、質地、活動度等，還要注意頸部有無壓痛及頸部淋巴結有無腫大。某些因素的存在預示著結節為惡性的風險增加，這些因素包括：頭頸部放射治療史、甲狀腺髓樣癌(MTC)、甲狀腺乳頭狀癌(PTC)和多發性內分泌腺瘤病2型(MEN2)家族史、年齡小於14歲或大於70歲、男性、結節質地硬、形狀不規則、固定及持續性聲音嘶啞、發音困難、吞咽困難等。新近的一項研究提示橋本甲狀腺炎患者甲狀腺癌的風險也有一定程度的增高，在一組613例經手術治療的甲狀腺結節患者中，經病理證實的甲狀腺癌在橋本和非橋本患者的發生率分別為45.7%和29%(P=0.001)。大多數甲狀腺結節患者無癥狀，多在查體或行頸部其他檢查時意外發現，但在部分患者緩慢進行性生長的結節(數周或數月)應警惕惡性的可能，如突然出現疼痛的結節需注意囊性結節出血。甲狀腺結節進行性增大並疼痛者需考慮到未分化甲狀腺癌及甲狀腺淋巴瘤的可能。綜合評估多方考慮細辨良惡目前對甲狀腺結節的主要評估手段包括採用高解析度的超聲檢查、甲狀腺功能的測定及甲狀腺結節細針穿刺活檢(FNAB)。磁共振(MRI)和CT檢查在判斷結節的良惡性方面幫助不大，這類檢查主要用於評估結節與周圍組織的關係，了解有無氣道壓迫及胸骨後甲狀腺的範圍。<<實驗室檢查甲狀腺功能及自身抗體的測定對甲狀腺結節的評估有重要價值。有文獻報道，甲狀腺癌患病率與血清促甲狀腺素(TSH)水平相關，TSH受抑制的高功能結節惡性可能性小，隨TSH水平升高(即使在正常範圍內)，甲狀腺癌患病率有一定程度的升高。甲狀腺自身抗體檢查主要用於診斷橋本甲狀腺炎，新近有文獻報道甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)的滴度增高明顯增加甲狀腺癌的風險，但未發現甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)水平與甲狀腺癌的風險相關。降鈣素的測定對MTC的診斷有重要價值，主要用於結節性甲狀腺腫手術前或有MTC或MEN2家族史的患者。<<影像學檢查甲狀腺核素顯像是惟一能評價結節功能狀態的影像學檢查方法，但對多數甲狀腺結節的診斷並非必需，對於TSH水平低下或多結節性甲狀腺腫的患者，行核素顯像可發現其中的功能性結節或高功能腺瘤。功能性甲狀腺結節在多數情況下不需要進一步的細胞學檢查，但要注意的是在整體表現為高功能的多結節甲狀腺腫同一患者中可能既有功能性結節，也有冷結節(有可能是惡性)，需注意甄別。迄今為止，超聲檢查是評價甲狀腺結節最敏感的檢查方法。該項檢查不僅有助於判別結節性質，也可對甲狀腺結節進行定位、穿刺、治療和隨診。所有懷疑有甲狀腺結節或已有甲狀腺結節的患者都需行超聲檢查。超聲報告的內容應該包括：結節的形態、大小、數目、結節邊緣狀態、內部回聲特徵、血流狀況和頸部淋巴結情況等。甲狀腺超聲檢查提示結節惡性變的特徵主要包括：低回聲結節、微小鈣化、結節缺乏周邊暈環、結節邊緣不規則及結節內血流信號紊亂等。上述特徵特異性較高，均達到80%以上，但敏感性較低，為29%~77.5%。單獨一項特徵不足以診斷惡性病變。但如果同時存在2種以上特徵或低回聲結節中出現其中一個特徵時，診斷惡性病變的敏感性可提高到87%~93%。總之，超聲檢查是鑒別結節良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法。

<<甲狀腺結節細針穿刺活檢懷疑惡性可能者均應進行FNAB，以分辨病變性質(圖2)，明確後續治療。FNAB適應證直徑＞10mm的實性低回聲結節；懷疑包膜外生長或頸部淋巴結轉移的任意大小的結節；兒童或青春期有頸部放射線接觸史者；PTC、MTC患者一級親屬；有甲狀腺癌手術史；血清降鈣素水平升高者。對於＜10mm的結節，若超聲發現與惡性病變相關的徵象應行FNAB；特別是存在2個或2個以上超聲懷疑標準的。對於多結節性甲狀腺腫多選擇有超聲惡性徵象的結節行FNAB，極少需要對2個以上結節行FNAB；同位素掃描顯示為「熱」結節者，不必行FNAB；如果頸部淋巴結腫大，須對腫大淋巴結和可疑結節行FNAB。對於混合性(囊實性)甲狀腺結節實性部分行FNAB，同時將吸取的液體標本行細胞學檢查；CT或MRI發現的甲狀腺意外瘤在行超聲引導的FNAB前應先行超聲檢查；18F-FDG-PET檢查發現的甲狀腺意外瘤應同時行超聲檢查和其引導下的FNAB。FNAB細胞學檢查結果根據美國臨床內分泌醫師學會、義大利臨床內分泌醫師學會及歐洲甲狀腺學會(AACE/AME/ETA)2010年聯合指南，FNAB細胞學檢查結果分為5類：第1類為不能診斷，指活檢取材不當及濾泡細胞數量不足，難以判斷者；第2類為良性病變；第3類為濾泡性損害，包括濾泡性腺瘤、Hürthle細胞損傷及PTC的濾泡性變異型；第4類為可疑惡性但不滿足充分診斷標準；第5類為明確的惡性或陽性病變。提高FNAB診斷準確率的策略包括採用超聲引導下的FNAB；對可疑結節行多點穿刺取樣；對良性結節可考慮再次FNAB並隨訪；對於多結節甲狀腺腫，可根據超聲檢查發現選擇高度可疑的結節活檢；穿刺後至少應準備6個超薄細胞塗片以便診斷。

<<超聲引導下芯針活檢由於FANB檢查取材較少，且細胞學檢查結果的判斷常需要由有經驗的醫師完成，因此，在臨床實踐中甲狀腺細針穿刺細胞學檢查仍有相當一部分難以判斷其良惡性。對於細胞學檢查結果不確定的甲狀腺結節患者，必要時可採用超聲引導下芯針活檢(Core-NeedleBiopsy，CNB)，可提供額外的診斷信息。文獻報告及我們的臨床實踐證實，CNB是一種安全、耐受較好的檢查手段，由於採取的是組織學標本，診斷準確率高，可能優於FNAB，可作為甲狀腺結節的補充診斷手段。臨床處理：後續工作要做好對於診斷為惡性及有氣管和局部壓迫的癥狀性結節，可行手術切除，但對大多數無癥狀的良性結節進行定期的超聲隨訪即可。左甲狀腺素(L-T4)抑制治療在這類患者中不需常規應用，L-T4治療對大多數甲狀腺結節並不能使其縮小，僅用於合併有甲狀腺功能低下及缺碘地區的部分年輕患者。經皮酒精注射或射頻消融可用於治療良性的甲狀腺囊性結節。對於核素顯像診斷的部分高功能結節或毒性多結節甲狀腺腫，也可採用放射性碘治療。