正確理解止痛藥「無天花板效應」

近日，一位基層醫療機構的藥師向筆者講了他遇到的一件事情：腫瘤科醫生給一位癌痛住院患者開了8盒鹽酸嗎啡緩釋片(10毫克×10片)。藥師審方時認為處方是超劑量，拒絕調劑。醫生反駁說：「你們沒有參加培訓，癌痛用藥『無天花板效應』，應以患者不痛為標準。」繼而再簽名，讓藥房發葯。這位藥師問筆者，這個「無天花板效應」真的沒有劑量限制嗎？筆者翻了一下關於癌痛規範治療的相關培訓資料，確實有「嗎啡類藥物用於癌痛治療沒有『封頂』劑量」的說法，因為大量臨床實踐證實，癌症患者長期使用嗎啡止痛導致成癮者罕見。有學者認為，疼痛本身就是精神依賴的拮抗劑，所以對精神依賴問題大可不必擔心。筆者認為，針對「嗎啡類藥物普遍存在成癮性」的錯誤傳統觀念使許多癌痛患者因沒有使用足夠劑量的藥物而不能緩解疼痛這一現象而言，上述表述是對的。但是，有幾點還需要臨床注意。首先，癌痛治療「無天花板效應」用藥，是針對原來臨床普遍存在的所謂嗎啡有成癮性的錯誤認識導致醫生不敢使用足夠的藥物劑量，使許多患者的疼痛沒有得到有效緩解的現象提出來的。對於任何嚴重疼痛的患者，無論腫瘤臨床分期如何及預計生存時間多久，只要止痛治療需要，就可以使用最大耐受劑量的阿片類鎮痛葯。當然，用藥劑量應該在達到最佳鎮痛效果與不良反應耐受之間尋求一個平衡點，而不是一味地盲目增加藥物劑量。其次，鹽酸嗎啡作為止痛藥，確實有「無天花板效應」一說。1998年11月17日有關方面發布的《關於癌症病人使用嗎啡極量問題的通知》中有「對癌症病人鎮痛使用嗎啡應由醫師根據病情需要和耐受情況決定劑量」的表述，即不受《中華人民共和國藥典》中關於嗎啡極量的限制。因此，藥師在審方時，不能以藥品常規劑量為標準，如果是患者需要，經醫生重簽名，超常規劑量還是應該發葯。而阿片類鎮痛葯的用藥劑量，在不同患者之間存在很大差異，而且阿片類葯的「無天花板效應」是相對於非甾體抗炎葯「天花板效應」 而言的。因此，所謂「無天花板效應」並不是說藥物劑量可以無限大。最後，癌痛治療首先應對疼痛進行評估，執行階梯給葯、按時給葯、個體化給葯原則。在治療晚期癌症患者疼痛時，除藥物等治療措施之外，還應重視心理因素的干預與抗抑鬱和焦慮治療。另外，一般情況下，癌痛治療的「三階梯方案」能緩解大多數癌性疼痛。但對於嚴格按照「三階梯方案」治療而效果不佳的疼痛，比如三階梯止痛無效的癌症晚期患者、廣泛轉移癌症患者、頭頸部腫瘤侵犯顱底者、胸部腫瘤和腹部腫瘤所致的頑固性癌痛患者，可以選用其他一些侵入性的治療手段。如神經破壞性治療——在末梢的腦脊髓神經節、腦脊髓神經、交感神經節等神經內或其附近注入藥物，使一定的神經被破壞而起止痛作用，常用局麻藥及神經破壞葯，如利多卡因、乙醇及高滲鹽水等；患者自控鎮痛——採用植入式自控藥物輸注泵經硬膜外腔、靜脈、皮下或神經乾等途徑給葯止痛；腦室內給葯——腦室給藥方法是近年來新興起來的治療癌痛的方法，具有療效肯定、用藥劑量小、止痛時間久等特點，效果理想。眾所周知，人腦的第三腦室周圍存在著豐富的嗎啡受體，這些受體與嗎啡結合可以產生明顯的鎮痛效果。腦室內注射嗎啡可以先從最小劑量開始，隨著患者的需要，止痛藥量逐漸增加，但最好不要超過60毫克/天。(作者單位：湖北省黃岡市中心醫院藥劑科)相關鏈接「天花板效應」是指，當藥物達到一定劑量後，其鎮痛效果不會隨著劑量增加而增強，只有藥物不良反應的增加；而「無天花板效應」則會隨著劑量增加鎮痛效果會增強，當然不良反應也會隨之增強。(王樹平)
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