九成藥品無兒童劑型 醫生「酌減」用藥含風險

　 在大型兒童醫院中，常用的兒童葯大約有1000種，但其中為孩子量身定做的專屬兒童葯只有50種左右。在北京兒童醫院的住院藥房里，有三四名藥師每天的主要工作就是對藥品進行「二次加工」：藥品磨成粉或掰成幾瓣，才能給病娃娃們服下合適的劑量。據了解，目前我國有4000多家藥品生產企業，但專門為兒童生產的藥品不足5%，90%的藥品沒有兒童專用劑型，而我國兒童有三億人，這一巨大的市場潛力與兒童專用藥品缺乏現狀形成巨大反差。兒科醫生得冒著風險根據經驗「酌減」用藥;家長們也得網上求葯，孩子們的用藥安全情況令人擔憂。

　　存在問題

　　問題1

　　兒童專用藥僅有5%藥片兒得磨粉服用

　　「醫院讓找Acth，大夫給的電話壓根就沒藥!上網一查才慢慢意識到這葯有多難弄，一天一宿和孩子爸瘋狂找葯，微博微信急上天，搜索全部聯繫人，而我們是幸運的。但那種掙扎在希望與絕望間的情緒讓我一生難忘!買不到的救命葯……」這是微博上一位患兒母親的留言，孩子的媽媽要找的救命葯是一種叫做促腎上腺皮質激素的緊缺葯。如今在網上，經常會看到各種兒童家長求葯的求助信息。

　　北京兒童醫院藥劑科某負責人指出，兒童專用藥物缺乏是全球存在的問題，但是在我國這種情況尤為嚴重。這主要表現在兒童專用藥品及有兒童用藥信息的品種少、兒童適宜的劑型少、兒童適宜的規格少幾個方面。

　　我國第六次人口普查結果顯示，0～14歲人口2.2個億，佔總人口的16.6%，患病兒童佔總患病人口的20%左右，但專門生產兒童藥品的製藥企業鳳毛麟角，80%以上的上市藥品沒有兒童使用標識，90%的藥物沒有適宜兒童的劑型和規格。近幾年兒童適宜規格及劑型的藥品雖有所增加，但兒童專用藥品缺乏的現象並沒有得到明顯改善。

　　北京兒童醫院曾經在2011年承擔的衛生部委託課題「兒童用藥現狀調查分析」中對全國15家三甲醫療機構的兒科臨床用藥進行了調查分析：兒科臨床常用的藥物約1000種，其中兒童專用藥品佔5%;有兒童用藥信息的品種也就50%左右，另外的50%只能是靠國內外的專業指南、教材、參考文獻和臨床經驗使用。兒科醫師承擔法律風，險患兒可能承擔用藥風險。

　　在北京兒童醫院的住院藥房里，有三四名藥師每天就負責分葯，他們要對常用的98種藥品進行再次分割。卡托普利是一種成人常用的降壓藥，目前市面上這種葯最小的一片有12.5毫克。兒童使用這種降壓藥時，需要將藥片分得更小：一個6歲的孩子用量還不到最小規格的一半，更小的孩子則要按照每公斤體重0.3毫克的標準進一步細分。成人藥品的劑型主要是片劑和膠囊。有時兒童的用藥只有成人用藥的三分之一、五分之一甚至十七分之一，藥師就要把藥片磨成粉，然後再稱重;或者把膠囊裡面的葯倒出來，再按照重量分。王曉玲說，有些葯是緩釋片、有些是腸溶片，把藥片磨碎或者把膠囊拆開，就會降低藥效。但是在沒有更好選擇的時候，醫生只能這樣用藥。

　　去年，兒童醫院的藥師對住院藥房片劑分劑量使用情況進行過一個全面的調查，共涉及12類98種藥品，發現分劑量使用頻率排名前五的藥品為螺內酯片、卡托普利片(刻痕片)、氫氯噻嗪片、呋塞米片、潑尼松片。結果刻痕片和藥片切割器分割基本能保證分劑量的準確性，而磨粉分包的合格率僅為35%左右。

　　因此，在允許的條件下，藥師應優先選用刻痕片分割和用藥片切割器分割。但大多藥物缺乏刻痕片，而藥片切割器也僅能分割有限的1/2、1/4、1/8等規格，這些均暴露了兒科藥物缺乏相應規格的現象。

　　問題2

　　浪費情況嚴重九成以上都被扔掉

　　沒有專用藥，不僅造成臨床上的不方便，兒童藥品浪費也非常驚人。王曉玲舉例說，比如一種藥物在國外有2、5、10、25、50mg五種包裝規格，而我們國家只有50mg一種，兒童臨床上經常是用1mg，50分之一怎麼掰呢?創造性的做法是：先給這個藥品加上100ml水，再取2ml餵給孩子。剩下的葯都被扔掉了。兒童如果用成人藥品，最多用到20分之一，甚至還要少，90%都扔掉了，因為國家不允許用過的葯再給別人用。」

　　王曉玲進一步解釋說，兒童不是縮小的成人，很多人覺得小孩就是小大人，就是體量小一點而已，這是人們普遍存在的認識誤區。發育中的個體和小個體是兩個概念，因為小孩和大人區別不是在於體量小，而是是否在發育，所以很多時候拿體重摺算用藥量是不合理的，會造成不良反應的發生。兒童處在不斷發育過程中，他對藥物具有特殊反應性和敏感性，反過來藥物對於兒童的生長發育也可能會有影響。

　　問題3

　　說明書不明晰「兒童酌減」普遍存在

　　除了用量難掌握和浪費情況嚴重外，兒童用藥的隱患還在於藥品說明書的不明晰，也就是說多大的孩子藥品究竟該怎麼服用，用量多少，並沒有量化的明確說明。

　　北京兒童醫院曾經於2010年對113種口服中成藥說明書中用法用量項進行調查，結果顯示，標示為「兒童酌減、遵醫囑」等不明確字樣的藥品共56種，佔49.56%，31種藥品標示的最小服用劑量小於最小包裝劑量，不匹配率高達27.43%。

　　西藥說明書中「兒童酌減、遵醫囑」等不明確字樣的情況好一些，但是很多專業用藥，如小兒心內、神內、腎內及血液、腫瘤等專業藥品因為沒有進行過兒童藥物臨床試驗，因此藥品說明書大多數無兒童用法用量。這樣一來，臨床醫師只能是靠專業的指南、參考書和臨床經驗使用藥品。兒科醫師承擔法律風險，患兒可能承擔用藥風險。

　　原因探析

　　研發難度大

　　企業積極性不高

　　在談到兒童用藥缺乏的原因時，王曉玲認為，首先是企業研發難度大。兒童用藥生產表現為小批量、多批次，工藝相對複雜，生產成本較高、新葯研發周期較長，這在很大程度上影響了葯企的生產積極性。

　　據了解，我國對兒童葯研發的經費偏重於高校和科研院所，以企業為主體的研發系統相當薄弱。而與之相對比的是，發達國家卻是80%的科研工作在大企業中完成，用於研發的費用佔總銷售額的10%～15%，而我國企業用於研發的費用不超過總銷售額的5%。

　　產品利潤低

　　定價機制待商榷

　　另外，王曉玲表示，兒童葯生產動力需要多方面的政策扶持――兒童藥品銷售季節性強、利潤低以及在轉讓、生產、使用、銷售等諸多環節缺少政策支持也影響了兒童葯的生產。

　　她舉了一個例子，比如兒童藥品定價問題。按照國家發改委的定價標準，藥物定價是按其中的有效成分定價的。比如某種藥物，成人製劑定價是100塊，如果兒童藥劑有效成分是成人的1/10，那麼定價就是17塊。但實際上，兒童藥劑市場份額少，而製作工藝比較複雜，比如考慮口感要添加輔料，有些還要做出不同顏色，再加上前期臨床的高投入，這種定價機制就顯得不太合理了。

　　審批耗時長

　　各項政策須傾斜

　　在現行政策方面，也有很多急需改進的地方。比如，現在企業如果把已有的成人型藥品改成小兒藥品，生產工藝等都不變，可是從註冊審批、臨床試驗等各環節，都等同於新葯審批，要花上好幾年時間。「那麼，是否可考慮省略一些環節，特別是對一些改變或增加口味、外觀及用藥裝置等申請，可以考慮減少申報程序。」王曉玲說。

　　另外，作為兒童專科醫院藥劑科的管理者，王曉玲認為，從推進兒童安全方便用藥的角度考慮，國家還應對兒童葯生產企業給予稅收減免等扶持政策;應從定價機制、醫保制度、招標採購、稅收制度、審評審批等多方面給予政策傾斜。

　　專家建議

　　建議1

　　政策激勵兒童葯研發

　　據王曉玲介紹，美國和歐盟均已加大政策激勵作用，使得近年來他們在兒科藥物領域取得了大大的進步，製藥企業逐漸涉足兒童藥物的研發，不斷上市具有兒童專用劑型和適合兒童使用藥品規格的藥物，這對於改善兒童群體的健康狀況是具有積極作用的。

　　我國目前對於兒童藥物的政策優惠並不多，因此無法調動製藥企業的積極性，使得目前兒科藥物的種類不足以滿足醫療需求，不得不使用成人藥物，這是具有嚴重安全隱患的，所以我們應儘快出台兒童藥物研發的激勵政策以及相應的配套文件，使我國兒童群體的健康得到保證。

　　國家層面應制定適合我國兒童疾病負擔和臨床需求的兒童基本藥物目錄，促進兒童藥物合理使用。同時，應組織編寫官方權威的兒科指南，這將有助於改善兒科臨床治療質量，指導合理用藥和決策治療方案。

　　建議2

　　規範用藥說明書

　　王曉玲認為，因超說明書用藥在目前的實際操作中具有合理性與必要性，所以，為保障患者用藥安全，同時規避醫療機構和醫務人員的執業風險，我國需儘快出台相應規章，以規範超說明書用藥行為。

　　她表示，作為發展中國家，我國醫療衛生體制和條件有別於發達國家，制定我國超說明書用藥規範時，應在循證評價各國現有超說明書用藥法律、法規、政策、指南基礎上，結合我國國情及專家意見，初擬一套規範制度，經試行後修訂完善，再擴大試點並驗收合格後，最終推行。

　　建議3

　　推兒童藥物臨床試驗

　　在討論兒童藥品研發時，不能迴避的一個問題就是兒童臨床試驗。王曉玲說，用兒童患者進行臨床試驗一直是倫理和道德批判的對象，但是兒童群體生理學藥理學的特點使得兒童藥物研發時，僅僅外推成人的數據是有隱患的，況且兒童群體內部還得分成幾個階段，因此第一手的研發資料是十分重要的。

　　現在，美國和歐盟都已著手推進兒童藥物的臨床試驗，以促進兒科藥物領域的發展，我國也應儘快著手嘗試兒童藥物的臨床試驗。這需要做兩方面工作，首先應該做好宣傳溝通，說服公眾接受兒童藥物的臨床試驗是意義重大的。「我希望全社會都能理解，如果不進行兒童的臨床試驗，我們的孩子用藥風險更大。」

　　二是必須謹慎對待兒童藥物臨床試驗的過程，必須保證兒童患者的安全，這是最重要也是最關鍵的。這就要求必須在有充分準備下才能開始試驗，因此國家相關政策應儘快出台，嚴格規範實驗過程，同時相應的補償獎懲制度也應配套出台。

　　據了解，針對兒童用藥緊缺的情況，國家食品葯監局和北京市葯監局都曾就兒童用藥問題表示將在藥品研發、審評、註冊批准等環節，給予兒童用藥最大力度的支持與推動，以改善兒童用藥的可及性、安全性和有效性。