外科醫師必須掌握的基本技術

來源：《臨床外科雜誌》

外科基本技術包括暴露、分離、止血、結紮、切開、縫合六大基本操作。這些技術往往決定手術風格和手術質量。自外科誕生的那天起，基本功就是一個永恆話題。新技術、新設備的不斷問世，為手術提供了許多現代手段。與此同時，傳統的基本技術仍然具有不可替代的地位。當今外科醫生越來越依靠技術本身而忽略了手術技巧。這些基本功不僅僅是一項技術，也反映手術者對手術的理解，天賦和品位。它將伴隨你的整個外科生涯，影響你本人，你的學生和患者。

暴露

切口的選擇關係到手術野的顯露,後者是手術的先決條件。有經驗的醫生都會對選擇切口深思熟慮。理想的切口應具備：接近和容易暴露手術部位；有完美的幾何形態；長短適宜；切開和關閉便捷；創傷小，失血少。俗話說「會暴露的醫生才會開刀」。許多情況下手術出現困境是由於暴露不充分所致,為了獲得良好的暴露，切口應該有足夠長度。不適時宜地選擇過小切口，往往是外科醫生作繭自縛的開始。因此有人說「一個大切口總比一個小墓碑好」。當然, ，術野的無關臟器移開，如使用三翼拉鉤和大紗墊將小腸移開以暴露盆腔，向上牽引切斷的肝圓韌帶有利於肝門的顯露；遊離肝結腸韌帶及升結腸顯露胰頭十二指腸及腸系膜根部。

分離

眾所周知，在正確的解剖平面進行分離是一台賞心悅目手術的關鍵,如此可以減少出血，組織損傷，縮短時間。外科醫生用左手食指放在待分離組織的後方來確定解剖平面,引導分離十分奏效（如Kocher 切口遊離十二指腸，結腸切除時分離腎結腸韌帶，分離小腸的粘連等）。根據需要選擇剪刀，直角鉗，手術刀， 剝離子等器械完成分離。實際上精確的分離很大程度上取決於術者紮實的解剖知識,經驗和洞察力， 快速地辨認神經、血管、輸尿管、膽總管等重要結構，特別是當這些結構還沒被解剖出之前。再次手術因為組織粘連,解剖不清時，要善於根據已有的解剖標誌來確定將要分離的解剖平面和結構。

止血 1. 一般性止血

準確判斷出血點是止血的關鍵。國內醫生多習慣用紗布擦拭尋找出血點。國外的同行則更喜歡使用沖洗球沖洗術野以尋找出血點。多數情況下出血點往往在積血的上方。在積血處鉗夾,則適得其反。處理脾臟切除後脾窩處創面出血的技巧莫過於用紗布遮擋上部創面出血的同時，從底部開始逐步向上翻卷紗布一一尋找出血點，否則流向底部的積血將掩蓋出血點。用血管鉗盲目鉗夾往往導致大血管的破口越撕越大。準確，完全地鉗夾住血管，有賴於操作者敏銳的反應和精準的動作。上鉗和松鉗時不要搖晃和撕扯組織，特別是壁菲薄的靜脈，處理不當往往增加出血的幾率。電凝是一種快速、有效的止血方法。電刀頭接觸鉗夾血管的金屬器械，如使用鑷子和血管鉗夾住血管電凝能更有效地控制出血。使用金屬吸引器持續吸引保持出血點乾燥狀態同時將電刀頭靠在吸引器上間接電凝脾臟小裂傷常能有效控制出血。小出血點可以直接電灼止血並把組織的損傷控制在最小程度，這就要求你精準地電灼出血點而不是周圍的組織。錯誤的作法是將所有血染的地方都盲目地燒灼一遍，增加了組織損傷。較大的血管可以事先預凝，但血管直徑>2～3 mm 則不適合用電凝止血。經歷過「 冷刀」 年代的外科醫生都知道皮內和皮下的小出血點往往在數分鐘內自行停止出血，無須特別處理。為了一個出血點燒焦一大塊組織是不合算的。事實上由於過度燒灼造成的組織損傷，其代價要比少量失血大的多。為追求「無血效果」 而採用「焦土政策」 是不可取的。

（1）暫時控制出血：手術過程中，外科醫生常面臨大出血。此時手術者應該保持鎮靜，特別注意不要因為自身的慌亂和埋怨影響整個手術組的情緒。冷靜地評估一下當前的處境，考慮控制出血的處理程序，包括暫時控制出血的措施以及下一步確切止血的方法。麻醉師及巡迴護士也應積极參与搶救，開放大靜脈通道、備血及快速輸血。當血管破裂口較小時，將手指尖直接壓向血管破口，往往十分奏效。關鍵在於有效的吸引積血，保持良好的視野， 明確出血部位。當靜脈破口較大時（如腋、腔靜脈），則用拇指和食指將破口捏住。脾破裂出血兇猛時可以抓住脾蒂暫時控制出血。捏住肝十二指腸韌帶去控制膽囊動脈，肝動脈出血。胰十二指腸切除時充分遊離胰頭後方至主動脈左側平面，術者可以把手抄到其後方將門靜脈等大血管處於掌控之中，一旦出血處理起來得心應手。紗布或碘仿紗條填塞常用來控制肝臟和盆腔出血，必要時，填塞物可保留至術後24h 後，延期移除。活動性骶骨前靜脈叢破裂出血可以用消毒的圖釘釘壓骨面止血。如直接壓迫難以奏效，則用沙氏鉗、哈巴狗鉗部分或全部阻斷血管控制撕裂的大血管。當出血來自主動脈或腔靜脈時,不在近端和遠端阻斷血管則無法暫時控制出血。主動脈可以在腎血管平面以上阻斷15～ 20 min, 如果用冰生理鹽水給腎臟降溫降低腎臟的代謝，則阻斷時間可以相應延長。當肝臟出血時可以暫時阻斷第一肝門（Pringle"s 手法）。施行複雜的肝切除手術時， 可以解剖肝十二指腸韌帶， 肝靜脈，肝上和肝下下腔靜脈並預先留置阻斷帶，切肝時酌情臨時阻斷入肝血流和/或流出道。

（2）確切控制出血：當採取上述措施出血得以暫時控制後,就應該著手確切控制出血。此時應該聯繫血庫備足血，增加必要的手術人員（特別是經驗豐富的上級醫生），調整光線, 保證吸引器工作正常，清理手術野，包括一些不必要的器械和止血鉗。重新放置紗布或調整拉鉤，必要時擴大切口增加顯露，指定專人統計失血量和輸血的速率，並隨時報告手術醫生。當上述措施實行後，患者的情況穩定後，開始進行確切止血，包括修補破裂的大血管、結紮或縫扎出血點。

結紮

結紮包括縫扎是手術最基本的技術之一。每個外科醫生都會打結，但每個人打結的方式和質量不盡相同。敏捷、流暢、舒展和高質量的打結往往是手術技藝和風格的體現，也是手術成功的重要保證。外科醫生應該兩隻手都會打結。打結過程中手指不應該插入線結太深、只要使用指尖（第一指節的前1/4～1/2）套線即可，這樣動作顯得輕巧，時間也短。作深部結紮時往往有「手作結時方恨短」 之感。正確做法為先用手掌去繞線，預先縮短與要結紮組織之間的距離，然後再伸出手指將剩餘的線打緊，這樣就會覺得手指有足夠的長度來完成動作，整個動作連慣，一氣呵成。滑結的可靠性較方結差。打結時雙手用力要均勻才能打出方結，造成滑結的原因往往是兩手用力不均。被結紮的組織不應被過度牽拉和撕扯，其移位程度越小組織損傷越小。要保證原位結紮，應該使用「 三點一線」 技術，醫生的左手繃緊結紮線的一端，右手繃緊另一端，和結紮的組織成一直線，兩手指用力要均勻，著力點應該落在被結紮組織平面。縫合結紮時用力的方向也很重要，手指應向結紮組織靠攏，而不是組織向手指靠攏；移動度大的組織向固定的組織靠攏；強韌的組織向脆弱的組織靠攏。打結整個過程中線始終都應保持恰當的張力，這樣結就不容易松，又能控制打結的方向和落結點。但張力過大時則牽拉組織，增加組織的損傷。將結向下打過程中，開始速度應該快，但當結快接組織時應適當減速，讓結柔和地落在被結紮的組織上。並注意用手指尖感觸線的張力，以體會最恰當的張力。結紮過松或過緊都是不合適的。特別注意的是老年患者的動脈常硬化，炎症水腫的血管質地脆，往往結紮過緊導致縫線切割血管，有時動脈的內膜整個剝脫，反而增加出血的機會。打結速度應該儘可能快，以縮短整個手術時間。平時應加強訓練，使動作嫻熟，減少不必要的失誤。

切開

一般採用抓持式或持弓式抓持手術刀，切開組織時使用手術刀腹切割,與組織平面呈45°，並有割的動作。切開過程要保持刀刃與腹壁垂直，這樣才能保持切口的兩邊緣對稱。術者和助手牽拉組織時用力要對稱，否則切口向過度牽拉的對側彎曲。直切口下段常向術者一側彎曲，這是因為人的「胳膊肘總是向里彎」 的緣故。要切出一個筆直的切口就必須克服這一天生的傾向。切開的腹壁各層應該在同一平面上。這要求切開腹壁時垂直。否則切口的腹壁各層發生偏移。而有趣的是這種偏離往往也朝向術者這一側。由於兼有切割和凝血的雙重功能，臨床上普遍使用電刀切割。用電刀直接切割皮膚是不可取的，這樣會灼傷皮緣，日後的瘢痕會比較明顯。術者和助手向相反方向牽拉組織，保持其張力，便於切割和減少組織損傷。這樣使被切開的組織立即脫離與電刀的熱場接觸，減少熱損傷。組織應分層逐次切開，電刀頭與被切割組織保持適當的接觸，不必插入組織太深，速度均勻地連續地划過組織。皮下組織導電性差，切割時容易產生高溫,甚至導致脂肪沸騰，有時隔著手套都能感到組織燙手。過度燒灼（相當於三度燙傷）的切口術後出現脂肪液化、感染、裂開等併發症也就不奇怪了。我體會，沒有切不開的切口，只有癒合不了的傷口，切開的最終目的是癒合。因此，將損傷降到最小程度，保持組織的癒合能力是減少切口併發症的關鍵。

縫合

縫合時選擇合適的進針點和角度。初學時應給自己預定一個理想的進針點和出針點，縫合時力爭達到理想的點，時間長了， 就會針隨心動，隨心所欲。根據操作的準確性，我們可以把外科醫生分為「 厘米級」 和「 毫米級」 不等。後者的操作誤差在毫米之內，而前者則相差很遠，希望大家是後者。縫合的要領莫過於依照針的弧度旋轉手腕，使針穿過組織，針尖從預定的出針部位穿出。注意出針應有足夠的長度，以便拔針。有時針尖剛剛露出，既停止推針，給拔針帶來困難。拔針時同樣需要按照針的弧度拔出，以免撕扯組織。縫合時將持針器與切口保持平行，由於夾在上面的針與針持呈90°，縫合與切口自然也就垂直了。縫合時術者掌面向下抓住針持使針尖以合適的角度對準進針點，手腕沿著針的弧度旋轉180°恰好手掌向上，完成縫合，整個動作一氣呵成。選擇恰當的縫針和縫線，根據組織的厚度和密度，決定縫合的組織量，寬度和針距。消化道連續縫合時要防止因縫線收得太緊而造成的「荷包」 效應致吻合口狹窄。縫合時打結不必太緊以免被縫合的腸壁缺血壞死,導致吻合口漏，特別是貫穿腸壁的全層縫合。考慮到為吻合後的組織水腫留有餘地，只要將腸管的漿膜面對合即可，不必結紮得太緊。皮膚縫合太緊造成局部紅腫和橫形切割。同樣的反應也出現在結紮太緊的腸縫合處，只是外科醫生卻沒有機會看見罷了。理想的縫合應當快速，精準，用力恰當，進針角度正確。為了將組織損傷降低到最小程度，關鍵是沿著針的弧度用力。通俗地講應該將力始終用在針尖上，而不是針腹或針的側方。這樣組織損傷最小。理論上講可以簡單地觀測同樣直徑的針穿過組織所造成的針道大小來評價縫合的質量，針道直徑越小則組織的切割損傷越小。說明縫合過程進針的角度誤差小，進針和拔針用力的方向與針的弧度一致，非正常抖動，撕扯幅度和強度小，縫合的總體質量好。切開和縫合是一對矛盾，沒有切開就沒有縫合。它們又是相輔相成的。只有兩者完美的結合，才能獲得圓滿的結局。醫生在數分鐘內完成的切口，卻要成為永久的標記伴隨患者的一生。不要因為我們的疏忽或無能給患者留下肉體和心靈上的創傷。近年來人們意識到，以往我們過分強調了圍手術期處理的重要性，而忽略了對基本功和手術技巧的重視程度。實際上手術的質量往往決定預後,消滅和減少併發症的最好途徑就是提高手術質量。希望我們的年輕醫生能夠掌握好基本功，成為一位有能力和天賦的外科醫生。

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