闌尾炎?常識?往事?軼事

2011-12-29 06:06:40|分類： 默認分類 |字型大小訂閱

今天，在很多非專業醫生的人眼裡，闌尾炎只是一個「小手術」，客觀地說，論手術操作的複雜程度和手術風險，闌尾炎手術與心臟手術確實不可同日而語。饒是如此，這種普通人在一生中最為可能遭遇的手術，其演進的歷程，仍然不是一帆風順的，即使在今天，也間或會給外科醫生帶來麻煩。因為闌尾切除手術雖然是腹部外科最基本、最常用的一種手術，但由於闌尾炎所引起的病理改變程度、闌尾所在的部位和病人的一般狀況往往存在較大差異，因此也導致手術難易程度相差較大，順風順水的時候，外科醫生從開皮、進腹、到提起闌尾，手起刀落切掉闌尾，關閉腹腔可能十幾分鐘或半個小時就可結束戰鬥，點兒背的時候遭遇複雜情況要一兩個小時也難說，甚至出現幾位外科大佬同時上台兒會診，花費數小時而仍找不到闌尾的尷尬局面。

早在筆者還在教學醫院實習的時候，帶教醫生曾在一次闌尾炎術後，幽幽地問了我這樣一個問題：「清晨，你覺得闌尾手術最麻煩的事是什麼？」「是找不到闌尾！」我想都沒想就脫口而出，不料老師卻說：「比找不到闌尾更糟糕的是，開腹以後，你發現根本不是闌尾炎。」我當時對這句話理解並不深，只是在心裡默默地背誦了一遍關於闌尾炎的鑒別診斷，後來，隨著自己的見識越來越多，才越來越理解這個說法的價值所在，就在上個夜班，我還遭遇了由闌尾手術帶來的麻煩。

當天接班就開始忙，直到後半夜兩點才把一切都處理妥當，我站在病房的走廊呆了一會兒，所有的房間都很安靜，包括幾個大手術術後的患者可能也都睡著了，我回到值班室一頭栽倒在床，心裡只是默默地念叨，後半夜千萬別在折騰我了，迷迷糊糊地想著明天白天要處理的病人的事情。夜班總是這樣，即使無人打擾，也不可能睡踏實，總是半夢半醒的朦朧狀態，然後被一陣急促的敲門聲驚醒，趕忙起床開門，原來是一個病人家屬拿著一張入院通知單，我一看時間已經是7點15了，我心說，讓家屬下去辦手續，等磨磨蹭蹭的手續辦進來，怎麼也得過8點了，這個病人也就該歸白班處理了。於是打發病人到樓下入院辦理處辦手續後，折回頭繼續睡。7點40爬起來洗漱，7點50到醫生辦公室等交班，護士說：「李醫生，來了一個病人……」我當時好想哭，無奈只能硬著頭皮接病人，知道今天下夜班又休息不成了。

詢問病史，查體，看患者手頭已有的相關檢查，診斷為急性闌尾炎。我只想快快了結此事，運氣好的話，沒準中午之前能回家睡覺去。孰料家屬更是急得火上房，一個勁兒的催我，搞得我十分惱火，最後我實在忍無可忍，對這反覆催了我好幾次的家屬吼了一句：「你沒看到我一直在為你家孩子忙么？你每耽誤我一分鐘，你孩子手術的時間就要往後拖一分鐘，回去看孩子去，別跟在我屁股後面！」你當這是去麵館吃面呢？術前檢查一大堆，首程，大病歷，術前小結，手術同意書，入院溝通記錄，術前溝通記錄，術前醫囑……還得聯繫手術室麻醉醫生，還要看急診間是否被占，當然後面這些話我只能在心裡念叨，沒空跟家屬解釋這些多餘的話。

為防止因麻醉或手術過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，對手術患者的禁食禁水的時間是有嚴格要求的，而這個患兒恰好滿足條件，所以，我只想儘快完成術前準備，甚至在大家開始交班時，我坐在電腦前奮筆疾書的下醫囑（我們科交班時全體人員是要站立的，大家體諒我著急上手術，不跟我一般見識），等必要的術前檢查已經出了結果，麻醉醫生看完病人已經是9點多了，這期間我還得完成查房，把應由我負責的原來的住院病人處理完畢。

等進入到手術間，已經是十點了。我刷手、消毒、穿手術衣，上台，麻醉醫生已經完成了麻醉。下刀前，我再次回顧了一下這個患兒的病情：腹痛1天，右下腹存在固定壓痛，白細胞計數1萬7，已經算比較典型的闌尾炎了，唯一有些奇怪的是，按查體的感覺來說，雖然有右下腹固定壓痛，但無肌緊張及反跳痛，應該屬於闌尾炎的早期，肯定沒化膿沒穿孔，可孩子為什麼自覺疼痛如此劇烈呢？嗯，可能是孩子平時太嬌貴，對疼痛比別人敏感也未可知。

於是，不再猶豫。消毒局部術區，試皮（用帶鉤的鑷子夾患者的肚皮，以檢測麻醉效果）之後，麥式切口進入腹腔，手起刀落，拿下闌尾。見闌尾末端充血紅腫，符合闌尾炎，但解釋不了術前那麼劇烈的疼痛，切掉闌尾後，腹腔仍有大量滲出液，透明，淡黃色，蘸了好幾塊大紗布，護士問：「不是把膀胱切破了吧？」我當時好像踹死她。經典的外科學教科書，在闌尾炎這一章節列舉了十數種關於闌尾炎的鑒別診斷，也就是說，在一些不典型的病例中，可能存在誤診。但就這個孩子來說，術中所見雖支持闌尾炎的診斷，卻不能解釋術前的劇烈疼痛，難道另有蹊蹺不成？

提起迴腸（小腸的一部分，連接盲腸，闌尾位於盲腸的盲端）探查，五厘米，十厘米，十五，二十……探查至距離回盲部75cm處時，發現了這個玩意兒。原來造成患兒腹痛的元兇正是此物，而闌尾呈現的炎症表現，則可能是繼發改變了。

兩手拉起的部分，是正常的腸管，而單手拉住的部分，就是這個多餘的分岔了。如果術中未行探查，僅將闌尾切除，則術後患兒腹痛仍將繼續，且會越來越重，出現腸管壞死等情況，極可能危及生命。

以我在成人外科有限的經歷來看，有些成人外科醫生，在偶爾處理小兒闌尾疾病時，往往沒有在切除闌尾之後的探查這個步驟，這在多數時候也許是沒問題的。北京協和醫院在3500次屍檢中，發現有梅克爾憩室者為1.75%，理論上25%可有癥狀，其中多為小兒，所以必要的時候（術中所見不能完全解釋術前情況），為病人負責也是為自己飯碗著想，還是探查吧。不過，我當時可想不了這麼多，出現了這種情況，我想速戰速決早早回家睡覺的夢想終於破滅了，欲哭無淚，只得乖乖地做腸切除腸吻合……這個手術已不再是一個簡單的闌尾切除術了。

從在教學醫院的外科開始實習時算起，我記不清我跟過多少次闌尾炎手術，多數情況，都是診斷無誤，術後病人恢復順利，但有限的幾次術前判斷失誤卻記憶深刻，有開腹之後發現是右側卵巢破裂的，有腸結核腸穿孔的，甚至遭遇過一次左側的卵巢黃體破裂……我把這種情況叫做趟地雷，這個世界上可能沒有任何一個外科醫生沒經歷過趟地雷的情況，如果一個外科醫生敢宣稱他一生未出現過差錯，也許他非但不是醫生，可能連人都不是。現代醫學發達如此，也仍是有局限性的。因此任何一次手術之前，醫生都會同患者簽訂一個手術同意書，很多人對這個同意書有誤會，認為裡面列舉的情況太過恐怖，有誇大之嫌。其實，凡是被外科醫生寫進手術同意書中的併發症及不良後果，沒有一個是不曾發生過的，只是隨著醫學技術的進步，手術的安全性已大大提高，至少以我上面提到的幾次趟地雷的情況，那幾個病人最後都得到了妥善的處置，最後痊癒出院。

當然，即使不是這種情況，僅闌尾炎手術本身，也是存在難度差異的，除卻先天的解剖學異常，這種我們無法人為干預的情況而外，闌尾病變的程度就成了非常重要的因素了，即使外行也能想通，急性闌尾炎早期顯然要比已經化膿壞疽甚至穿孔腹膜炎的情況容易處理多了，更為關鍵的是，當闌尾炎已經合併化膿穿孔，即使手術順利，術後併發症的概率也大大增加了，因此普通人應該學會如何初步識別闌尾炎。

最先出現的癥狀是腹痛，典型的腹痛發作始於上腹部，有些人認為是胃痛，然後疼痛逐漸向臍部移動，6~8小時候，疼痛局限於右下腹。70%~80%的病人具有這種轉移性腹痛的特點，也有部分病人開始即出現右下腹痛。如果再合併厭食，噁心嘔吐，乏力，發熱就極可能是得了闌尾炎了，建議及時到外科就診，不可大意。

拜發達的現代醫學之所賜，現在已經極少聽到有什麼人死於闌尾炎了。但在人類對這一疾病認識得還不夠透徹的當年，情況卻並非如此，別說我提到過的誤診的情況，就是診斷無誤，也有不少人死在闌尾炎上，這其中不乏有名有姓的對外科學發展有著舉足輕重作用的著名醫生。

闌尾位於右髂窩部，外形呈蚯蚓狀，長約5~10cm，直徑0.5~0.7cm，起始於盲腸根部，附著於盲腸後內側壁，由於它是那麼的不起眼，以至於早期的解剖學家根本就沒注意到這個小東西。以現存的資料來看，最早在解剖圖中繪出闌尾的是歐洲文藝復興時期的達芬奇（Leonardo da Vinci，1452-1519），不過該作品雖創作於1492年，卻直到18世紀才為人所知。醫學史上，人們通常認為，1521年義大利醫生卡爾皮（Berengario Da Carpi，1460–1530)最早描述了闌尾這個器官。因為闌尾炎是如此的常見，因此不少醫生對這種典型的右下腹痛做過研究，並提出過一些觀點，但均無太長久的影響，直到1886年美國醫生雷金納德·希伯·菲茨(Reginald Heber Fitz，1843-1913）才將這種右下腹痛鎖定於闌尾（appendix），並第一次提出了闌尾炎（appendicitis）這一術語，儘管不少人對這種由拉丁詞幹與希臘語後綴的構成的新詞十分不爽，可還是沒能阻擋這一單詞被廣泛接受，菲茨在當時便提出，早期切除闌尾乃是治療闌尾炎的合理手段。這距離目前已知的人類第一次闌尾切除已有151年了。

【達芬奇（Leonardo da Vinci，1452-1519）的作品】

【Andreas Vesalius "De Humani Corporis Fabrica" 1543 (courtesy of the History of Science Collections, University of Oklahoma Libraries).】

【雷金納德·希伯·菲茨(Reginald Heber Fitz ，1843-1913）(courtesy of Harvard Medical Archives).】

1735年，英國醫生克勞狄斯（Claudius Amyand，1681-1740）在為一位11歲的男孩，經陰囊切口做疝氣的手術時，發現疝內容物是已經穿孔的闌尾，並形成了糞瘺，他為這個男孩切除了闌尾，並修補了疝，患兒最後得以康復。但這一次闌尾切除顯然有一點兒瞎貓碰死耗子的成分，因為克勞狄斯並未預料到他會在做疝手術時與闌尾邂逅（疝內容物通常為小腸），這個病例後來發表於《倫敦皇家學會哲學學報》上，克勞狄斯將這種罕見的疝，用自己的名字命名為Amyand疝，並因此被載入外科醫學史。

1886年之後，關於右下腹痛，已經並沒有其他解釋能夠挑戰菲茨提出的闌尾炎學說，而此前一度流行過的諸如盲腸炎及盲腸周圍炎也漸漸消聲覓跡。1894年美國外科醫生Charles Heber McBurney（1845-1913）提出了標準麥式切口，沿用至今。

今天的人們似乎難以理解，為什麼人類對於闌尾炎的認識經歷了那麼多曲折，須知，外科學在解決了麻醉和手術感染之後才真正發展起來的，而1886菲茨提出治療闌尾炎的最佳手段是早期切除的時候，麻醉學剛剛起步（1846年乙醚全身麻醉才出現，1892年才有局麻），無菌術尚未完善（1889年才出現手臂消毒，1890年做手術的時候才戴橡皮手套），而抗生素更是連影子都沒有呢，青黴素是在40多年以後的1929年才橫空出世。從這些因素中，我們不難看出，當時做闌尾切除的手術風險與現在相比，乃判若雲泥，今日所謂之小小的闌尾手術，在當年也是大大地有風險，也無怪乎當時不少醫生對闌尾切除手術持反對態度了。但即使在當時，罹患闌尾炎之後手術的風險，似乎也要小於坐以待斃，畢竟闌這種方法給闌尾炎患者帶來了極大的希望。

這一份希望來之不易，也許從以下幾樁軼事中，我們可以發現些許端倪。

美國醫生以法蓮·麥克道爾（Ephraim McDowell，1771-1830）在1809年12月13日成功地施行了世界上第一例卵巢腫瘤切除術，該手術具有開創性的意義。就是這樣一位外科學大宗師，當其在1830年6月出現腹痛，噁心，發熱時，卻救不了自己的命，於兩周後死掉。從留下的對其病情記錄概要來看，麥克道爾可能死於闌尾炎穿孔。

弗雷德里克?扎克瑞德?雷明頓（Frederic Sackrider Remington ，1861-1909)是美國著名西部藝術畫家，有許多作品堪稱傳世經典，可惜正值其藝術創作巔峰闌尾炎發作，雖經手術治療，卻仍於1909年12月27日死於闌尾切除術後腹膜炎，雷明頓這個天才藝術家實在是太胖了，足有300磅，這給手術和麻醉都增加了難度。

【弗雷德里克?扎克瑞德?雷明頓（Frederic Sackrider Remington ，1861-1909)】

美國醫生喬治·瑞爾森·福勒（George Ryerson Fowler，1848-1906）也是一位堪稱宗師級的人物，腹部外科術後，病人最常見的體位，Fowler體位——半卧位（利用重力從使滲出液從引流管引出或使滲出液聚集於下腹）就是用他的名字命名的。他曾寫就了美國最早關於闌尾炎的論著，布魯克林至今仍有他的雕像，就是這樣一位對人類認識闌尾炎有著重要貢獻的人，居然也死於闌尾炎，而且還是死於手術之後，真是夠諷刺的。

【喬治·瑞爾森·福勒（George Ryerson Fowler，1848-1906）】

美國軍醫沃爾特·里德（Walter Reed,1851-1902），為探究黃熱病這種烈性傳染病是否為蚊子傳播，不惜以身試毒，為人類防治黃熱病作出了巨大貢獻，幸運的是，他沒有因為與這種致命性極強的惡疾親密接觸而犧牲。不幸的是，這位勇士卻於成名之後死於闌尾炎。1902年11月初，他被診斷為闌尾炎，他找到了自己的好友W·C Borden醫生商議，孰料Borden卻在遲疑間沒有當即手術，等11月14日做手術時，最佳時機已經錯過了，術后里德發生了瀰漫性腹膜炎，死於11月23日。一代宗師就這樣死在小小的闌尾炎之下，甚為可嘆。Borden亦為此懊惱不已。

馮檢基特·雷韋斯(Frederick Treves，1853 -1923) 是英國維多利亞時代和愛德華七世時代的最著名的外科醫生，他最著名的病人是英王愛德華七世，他為愛德華做手術時，愛德華還是王儲，由於加冕大典在即，愛德華不願手術，而雷韋斯認為他如果不儘早做手術則必死無疑，於是力勸其手術，並丟下一句狠話：「如果殿下執意拒絕手術，那麼去參加加冕大典時，you will go as a corpse。」就是這樣一位能夠拯救英王性命的卓越的外科醫生，卻被命運狠狠地嘲弄了一番，他的女兒死於急性闌尾炎……對於一個外科醫生來說，我實在想不出，還有什麼能比讓自己至親之人喪命於自己擅長之病更為殘忍的了。

從1735年第一例闌尾切除，至今已經二百餘年，由於科學的總體進步，外科學早已枝繁葉茂今非昔比。那些當年發生在多位大人物身上的悲劇，在今天即使是小人物也不太容易再遭遇。200多年前的醫生，無法想像我們今天的醫療水平，正如今天的我們無法想像幾百年後醫學的樣子。但既然今天我們已經基本認清了闌尾炎這種疾病，並有合理的治療手段，如果我們因為自己的無知導致病情延誤，出現不良後果，就未免太遺憾了。

PS：本文已刊發於哈爾濱日報新生活周刊，PDF版本在此：

http://www.360doc.com/

http://www.360doc.com/

除手術圖片而外，其餘歷史圖片均來源於網路，考慮到版權問題，故未向哈報編輯提供，轉載需經本人同意，商業性使用請付稿酬，建議商業性使用時，不要使用那些圖片，當心洋鬼子打上門來要錢，那就可能比支付給我的稿費還貴了。國內的多數媒體沒有這個意識，那些圖片如果是商業性使用，估計正規途徑的費用不便宜。醫學科普文章究竟應該怎麼寫，其實我也在摸索，希望有志於科學傳播的醫學同行、前輩們不吝賜教。最後，感謝能讀到這個位置的各位網友，因為你們的支持，我才一直堅持到今天。