周岱翰證治經驗 3

07-29

周氏指出，腫瘤的辨證，應首別虛實。明·李中梓在《醫宗必讀》中提出：「正氣與邪氣勢不兩立，若低昂然，一勝則一負。邪氣日昌，正氣日削，不攻去之，喪亡從及矣。然攻之太急，正氣轉傷，初中末之三法不可不講也。初者，病邪初起正氣尚強，邪氣較淺，則任受攻。中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補。末者，病魔經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。」因此，臨證時，若於疾病早期，邪實正未虛，治宜急攻猛攻，包括現代醫學的手術、放療、化療手段；至疾病中期，正虛邪盛，不勝攻伐，治宜扶正抗癌；至疾病後期，正邪俱衰，則以扶正為主。

如治原發性肝癌，在早期，雖有積塊，但未出現轉移，自覺癥狀不明顯，呈現邪實正氣未虛，治宜清肝解毒，祛瘀消瘤；中期腫塊日漸增大，病邪侵凌，傷氣劫血耗精，機體形神漸損，邪盛而正已虛，治宜攻補兼施；晚期癌腫轉移，癌塊盤根錯節，身體羸瘦，腹部臌脹，肝腎陰精耗竭，邪毒囂張，正氣消殘，不堪攻伐，治宜滋養肝腎，兼顧標實之急，以求苟延生機。在癥狀的辨治上，如發熱證，屬虛證發熱的有陰虛發熱、氣虛發熱、陽虛發熱等，屬邪實發熱的有瘀血發熱、濕熱發熱、氣鬱發熱等，不論病種及病程，均須辨證用藥。再如出血病，按中醫病名分，有咳血、衄血、吐血、便血、尿血等，而西醫則分咯血、嘔血、消化道腫瘤出血、泌尿系腫瘤出血等。對於血證，辨證須抓「火」、「氣」二字，屬「火」的有邪毒化火、肝鬱化火、陰虛火旺等，屬「氣」的多為肺脾氣虛。

在辨證時，須結合辨病，如原發性肝癌引起的消化道出血，在止血的同時，屬脾虛的須健脾疏肝，屬陰虛的須養陰清熱，屬火旺的當須清肝瀉火。肺癌導致的咯血，屬邪毒壅肺的當清肺解毒，屬陰虛內熱的當養陰清熱，屬肝火犯肺的當瀉肝清肺，屬肺脾兩虛的當健脾補肺。因此，辨證與辨病相結合，也是標本兼顧的體現。

（二）用藥如用兵當知病治病周氏推崇前人提出的「病之為患也，小則耗精，大則傷命，隱然一敵國也，……必能知彼知己，……若夫虛邪之體，攻不可過，實邪之傷，攻不可緩。」認為癌症頑疾，其審病辨證，每每獨處藏奸。癌瘤生於體內，肆無忌憚，有如國中出現盜賊，打家劫舍。藥物抗癌，投鼠忌器，譬如圍剿頑匪，須探明底細，裡應外合，殺賊而不傷民。觀原發性肝癌屬症積、黃疸、暴症等範疇，《外台秘要》謂「腹中有物堅如石，痛如刺，晝夜啼呼，不療之百日死」，它與現代醫學認為肝癌有腹部腫塊、劇痛、確診後自然病程約三四個月有驚人的相似，提出肝癌的臨床證型可分為肝熱血瘀、肝盛脾虛、肝腎陰虧三型，依次與現代醫學的單純型、硬化型、炎症型相印證。周氏明了，「治積之要，在知攻補之宜，當於孰緩孰急中辨之。凡積聚未久而元氣未損者，治不宜緩，蓋緩之則養成其勢，反以難制。此其所急在積，速攻可也」（《景岳全書》）。曾創製蓮花片治肝癌，用於「實邪之傷，攻不可緩」。臨床多年，勤於比類推敲，不同癌症，可呈相同病機，但病位和病變實質則迥異，如食管癌和支氣管肺癌的病機皆可用痰、瘀、虛三字概括，而辨證則不盡相同，食管癌重在血虛，而支氣管肺癌則以氣陰兩虛為主。因此，食管癌的治則，滌痰祛瘀、通幽降逆不忘滋陰補血；肺癌的治則，宣肺滌痰、祛瘀軟堅切記益氣養陰。體表癌腫或轉移性癌瘤按癰疽惡瘡論治，故研製出琥珀止痛膏外治與內服湯劑內外兼攻，以攻其毒、潰其堅。而手術、放療、化療為殺敵深入，急攻猛攻之勢，定必大傷元氣，「故凡治虛者，當從緩治，只宜專培脾胃，以固其本」，「斯緩急之機，即萬全之策也」。

（三）察病機定治則審病勢擬方葯

祖國醫學認為，腫瘤是一種全身性疾病，它的病因是多種多樣的，概括起來主要為外因和內因兩方面，外因為六淫、傷食等邪毒鬱積；內因為臟腑經絡失調、陰陽氣血虧損，使正氣先虛。

在外邪作用下機體形成氣鬱、痰滯、濕聚、血瘀、蓄毒等病理狀態，而正氣虛促使邪毒久聚成塊而產生腫瘤。針對上述病理狀態，根據「高者抑之，下者舉之，有餘折之，不足補之，堅者削之，客者除之，勞者溫之，結者散之，留者攻之，燥者濡之，急者緩之，散者收之，損者溫之，逸者行之，驚者平之……適事為故」的原則，周氏將惡性腫瘤的治療大法歸納為六類，詳述如下：

１清熱解毒法：熱邪與火毒是惡性腫瘤的病因之一，處於極期的腫瘤病人，常呈陽證和熱證，如宮頸癌見五色帶下臭穢；肝癌患者煩熱黃疸、邪熱迫血妄行則吐血或便血；肺癌出現膿血痰；結腸癌見膿血便；白血病見吐血發斑，並伴見發熱口渴、五心煩熱、溺黃便結、舌紅苔黃、脈弦滑數等。其局部轉移病灶或體表癌塊，亦現紅、熱、腫、痛之「陰癰」癥狀，腫物潰破則流血滲液腥臭，症情險惡，潰而難收，歷代醫家稱為「惡瘡」、「毒物」。以上諸種臨床表現，皆為熱邪結聚，或邪毒郁久化熱所致，治宜清熱解毒。以氣分實熱為主者重在瀉火；以血分實熱為主者偏於涼血；邪熱蘊郁成瘀者宜配合活血化瘀葯。清熱解毒藥物有較廣泛的藥理效應，部分藥物在體內或體外有直接或間接抑殺腫瘤細胞的作用；部分藥物尚能影響機體內分泌系統、提高機體免疫功能，如增強腎上腺皮質功能，提高巨噬細胞或淋巴細胞的功能，這些機制有助於解釋某些清熱解毒藥對化學治療和放射治療有一定的增效作用。此外，本類藥物多有較廣泛的抗菌效果，有消炎、退熱、散腫排毒或中和毒素的作用。通過動物實驗觀察感染瘤株及未感染瘤株的生長情況，發現炎症和感染是促使腫瘤擴散惡化的條件之一，由於這類藥物能控制腫瘤周圍炎症的其他感染，在一定程度上亦有助於減輕癥狀、控制腫瘤的發展。

２活血化瘀法：氣血是人體生命活動的物質基礎，運行於臟腑經絡、四肢百骸，升降出入，流暢無阻，氣血相輔相成，氣為血帥，血為氣母，如氣鬱、氣滯、氣聚等皆能凝血成瘀，出現積聚腫塊。《素問·舉痛論》謂：「寒氣客於小腸膜原之間，絡血之中，血泣不得注於大經，血氣稽留不得行，故宿昔而成積。」明·董宿原《奇效良方·積聚門》謂：「氣上逆，則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里不散，津液凝澀滲著不去，而成積矣。」清·王清任《醫林改錯》指出：「今請問在肚腹能結塊者是何物？若在胃結者，必食也，在腸結者，燥糞也……腸胃之外，無論何處，皆在氣血……結塊者，必有形之血也。血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊。」說明腫瘤的形成與氣滯血瘀有關。由於血行不暢，瘀血凝滯，「不通則痛」，患者每有固定性疼痛，疼痛時間較持續而頑固；因血行不暢或局部鬱血故可見顏面暗晦，指甲及皮膚粗糙無光澤，舌質瘀暗、舌面瘀點或瘀斑、舌下脈絡鬱血等，脈象弦緩或弦澀有力，甚則可摸到包塊，是為血瘀證，宜用活血化瘀法治療。本類葯常與行氣葯同用；又血遇寒則凝滯，對寒凝血瘀者宜配溫里葯以溫通血脈；氣為血帥，氣行則血行，對氣虛成瘀者，宜配合補氣葯以加強祛瘀作用。活血化瘀葯依其作用強弱又可分為和血、行血、破血之類，前者藥性平和，後者較為峻猛。

活血化瘀方葯可以促進新陳代謝，改善血液循環，增加血管通透性，軟化結締組織，消炎止痛，可能改善實體瘤局部的缺氧狀態，提高對放射治療的敏感性。國外資料指出，由於癌瘤周圍有大量纖維蛋白的沉積，並形成纖維蛋白網格，使抗癌藥物和免疫活性細胞不易深入瘤內。

因而癌組織周圍纖維蛋白的積聚，是癌細胞得以在體內停留、生長、發展，最後形成癌塊或轉移灶的重要因素之一。有些活血化瘀葯具有增強纖維蛋白溶解性和降低纖維蛋白穩定性的作用，從而可能防止或破壞腫瘤周圍及癌灶內纖維蛋白的凝集。通過改善腫瘤組織的微循環及增血流量，使抗癌藥物、免疫淋巴細胞到達腫瘤部位，發揮抗癌作用，並能提高抗體水平，增強機體免疫力，從而有助於減輕癥狀，消除腫塊。

３除痰散結法：中醫學裡痰的概念較為廣泛，狹義的痰指咳嗽咯出的痰液（外痰）；廣義的痰除了有形的痰之外，還包括無形之痰（內痰），是多種疾病的致病因素之一。痰的產生與臟腑功能失調有密切關係，李中梓《醫宗必讀》謂：「脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰。」痰證在全身各處皆可出現，且其癥狀變化多端，是謂「頑痰生百病」，清·沈金鰲《雜病源流犀燭》指出：「痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至湧泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有。」腫瘤亦每與「痰滯作祟」有關，臨證常見痰熱在肺則咳喘吐膿血（如肺癌）；在食管、胃脘則嘔穢痰涎，飲食難進（如食管癌、胃癌）；流竄皮下肌膚則成痰核、瘰癧、癭瘤、乳石癰（如淋巴結核、頸部淋巴結轉移癌、淋巴肉瘤、甲狀腺腫瘤、乳腺癌等）；痰飲泛濫、痰熱瘀結經絡則足腫、腹水或黃疸（如肝癌）等，並伴見脘腹滿悶，痰涎難咳出，舌苔白厚或膩濁，脈滑，治宜化痰軟堅，除痰散結。

痰的成因很多，從其性質來講，可分為濕痰、燥痰、熱痰、寒痰、風痰、老痰、痰瘀等，《景岳全書》告誡「見痰休治痰」，「善治者，治其生痰之源」，乃為正本清源之法。若肺熱熏蒸生痰者宜清熱除痰；燥邪傷肺，陰液被爍，津灼成痰者宜潤燥除痰；脾不健運，水飲留滯，蘊濕成痰者宜健脾化痰；腎司開闔，腎虛水泛，聚濕成痰者宜溫腎化痰；又氣鬱易生痰，老痰多氣滯，嚴用和《濟生方》謂：「人生氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患。」故除痰散結葯中常加入理氣之品以調暢氣機；再則痰與血同屬陰，易於交結凝聚，元·朱震亨《丹溪心法》謂：「痰夾瘀血，遂成窠囊。」張璐著《張氏醫通》謂：「痰夾死血，隨氣攻注，流走刺痛」。此等「窠囊之痰」，即為痰積夾瘀血膠著之頑痰，在癌瘤的痰證中甚為常見，故除痰散結葯每每與活血化瘀葯同用，以增強療效。

除痰散結葯多數有不同程度的抑殺腫瘤細胞的功效，善於消散囊腫及多種良性腫瘤，亦可能有減少或控制惡性腫瘤周圍炎症分泌物的作用。