2型糖尿病的胰島素治療方案

1、優化胰島素治療方案

2型糖尿病患者胰島素治療應該遵循以下幾項原則:①「治療達標」的原則;②胰島素治療應儘可能模擬生理性胰島素分泌模式;③治療方案應簡便易行;④正確掌握開始胰島素治療的時機;⑤通過選擇適當的胰島素製劑和方案從而最大限度地避免低血糖;⑥制訂有效的胰島素劑量調整方案。

目前臨床上使用的胰島素種類多種多樣,胰島素治療方案也五花八門,不管採用哪一種治療方案,血糖控制達標都是治療的關鍵所在。下面是幾種常用的胰島素治療方案:①口服降糖藥物聯合胰島素皮下注射控制血糖;②每日2次或者更多次的預混胰島素注射;③三餐前注射短效或超短效胰島素,睡前使用中效胰島素或長效胰島素;④短效或超短效胰島素持續胰島素泵注射。

2、胰島素應用原則

對於2型糖尿病,胰島素治療的原則是越早越好。口服降糖藥物聯合胰島素治療的建議是:糖尿病患者在飲食和口服降糖葯的基礎上血糖控制不達標者,當患者的糖化血紅蛋白>7.5%可以聯合胰島素治療。這是2005年國際糖尿病聯盟(IDF)糖尿病治療指南中胰島素開始使用的建議。胰島素治療的現實目標是,在沒有不能接受的低血糖發生的前提下,儘可能地降低糖化血紅蛋白。

患了2型糖尿病需要胰島素治療,以實現血糖控制達標的患者數量正在快速增長,因此,有必要制訂簡便經濟的治療策略,以便於胰島素治療的開展。有關胰島素治療方案的選擇,既往的薈萃分析以及綜述資料均推薦:「口服藥物加用每天1次基礎胰島素注射」作為開始胰島素治療的首選最佳方案。有關基礎胰島素的選擇,與中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH)相比,長效胰島素類似物(甘精胰島素)的時間與效應曲線更平穩,作用時間也更長。使用口服藥物加用甘精胰島素(來得時)可降低低血糖的發生率,減少血糖波動,並且便於開始胰島素治療。

3、選擇基礎胰島素:NPH還是甘精胰島素

至於基礎胰島素的選擇,常用的NPH對於1天應用1次胰島素模式來說並不理想,因為它在皮下注射4-8小時內出現活性高峰,作用持續時間也較短(15-18小時)。甘精胰島素(來得時)是一種長效人胰島素類似物,在瓶裝酸性環境中是可溶的(單體),不合異質蛋白,不需再混勻。皮下注射後,甘精胰島素在皮下形成六聚體,在靠近等電點情況下發生沉澱,這可延長甘精胰島素的作用時間。與NPH胰島素相比,甘精胰島素六聚體緩慢分解入血可產生平穩的血清遊離胰島素水平。甘精胰島素作用持續時間同樣也比NPH胰島素長。在長期治療情況下,血清遊離胰島素濃度可保持穩定。與NPH胰島素相比,甘精胰島素這些特性使得其可減少夜間低血糖事件以及血糖水平的每天變化,延長胰島素作用時間,一天一次,控制24/小時。

2型糖尿病病人應用胰島素是有益處的,它可使血糖濃度得到有效的控制,消除高血糖所致的「葡萄糖毒性作用」,有利於自身胰島功能的恢復;並能促進葡萄糖的吸收和利用,改善脂肪代謝異常,防止動脈粥樣硬化,從而降低心腦血管病的併發症。

下列情況必須使用用胰島素治療:

1、病人長期應用口服降糖藥物治療,但對口服治療的效果越來越差,血糖不能得到有效的控制。

2、口服降糖藥物有禁忌,如應用口服藥物出現過敏反應。

3、存在肝功能、腎功能不全,口服降糖葯後可進一步損害肝腎功能。

4、應激狀態,如病人處於外傷、手術、妊娠、嚴重感染等情況時該用胰島素來有效控制血糖濃度,以利於機體度過應激狀態。

5、合併嚴重併發症,如出現嚴重的糖尿病眼底病變、糖尿病腎病、糖尿病足、合併結核病等等。

綜上所述,2型糖尿病病人在病情需要的情況下應該及時改用胰島素治療,它對控制糖代謝異常,減輕併發症,使病人安全度過危急狀態都是十分有利的。

一般來說,目前醫生啟用胰島素有兩個標準,即早期選用和晚期選用,這兩個標準的糖化血紅蛋白結果分別為7%和9%。

首先還是討論一下晚期標準,即當糖化血紅蛋白>9%時,必須立即停用口服降糖葯(胰島素促分泌劑),改用胰島素治療,為什麼呢?因為當糖化血紅蛋白>9%時,意味著胰島B細胞處於衰竭或嚴重被封閉狀態,這時,口服降糖葯(胰島素促分泌劑)對胰島B細胞發揮不了促胰島素分泌——降血糖作用,反而增加胰島B細胞負擔,加速其凋亡或衰竭,而胰島素是降血糖最有效、最迅速、最安全的藥物,適時改用胰島素治療,迅速降血糖,改善糖脂毒性,反而會使幾近衰竭的胰島B細胞恢復部分功能,這樣也許為今後再次改用口服降糖葯創造了條件。

然後再來討論早期選用胰島素的問題,當飲食、運動等生活方式及口服二甲雙胍或者吡格列酮、拜糖蘋等干預後,糖化血紅蛋白仍>7%時,可考慮早期選用胰島素,參見前文《基礎胰島素在2型糖尿病治療達標的起始和優化》。當然,這種情況下(糖化血紅蛋白仍>7%),已經預示著患者已被診斷為糖尿病並經過了某些方式的治療,那麼,更早之前即糖尿病前期患者,是否應選擇胰島素治療呢?筆者認為還沒有必要考慮應用胰島素,因為此階段,自身胰島B細胞還只是儲備功能不足,但還能基本「應付」自身糖代謝的需要,當然,若進一步發展,就有可能成為糖尿病,這就特別要求患者長期全方位呵護你自身的胰島B細胞,包括健康的生活方式、某些藥物(如二甲雙胍)等等。