血糖「過山車」，這樣調整才平穩

血糖晝夜波動大且難以控制，病情極不穩定，容易發生酮症酸中毒和低血糖的糖尿病，於 1934 年由 Woodyatt 首先報道並命名為脆性糖尿病（Brittle diabetes），又稱不穩定型糖尿病。

其實，脆性糖尿病並不是一種新類型，而是根據臨床特點來命名的，常見於 1 型糖尿病，也可見於胰島功能近乎衰竭的晚期 2 型糖尿病患者。

近期科室收治了幾例脆性糖尿病患者，在對他們血糖調整和治療的過程中，床位醫生和值班醫師費了不少神思，調整過程可謂一波三折。

多注射一個單位胰島素，血糖會降到 2 mmol/L 左右。哪怕是基礎胰島素，少注射一個單位胰島素又會躥至 20 mmol/L 左右。最後在全面關注患者每一餐血糖、飲食、運動的情況下，「過山車式的血糖」終於趨於平穩，到此我們才鬆了一口氣。

診斷標準

最常發生於 15～30 歲的患者，第二個小高峰在 60～70 歲。其治療十分棘手，反覆出現的高低血糖交替對患者的健康、心理、生活質量均造成極大影響，嚴重時甚至可危及生命。

國內潘長玉等教授在第 2 版《實用內分泌學》提出了脆性糖尿病的診斷標準，如下所述。在一直保持恆定的進食及運動量，胰島素用量和使用方式不變的情況下，仍出現：

（1）空腹血糖日差變動在 5.55 mmol/L 以上，變動百分率呈 V 型曲線；（2）每日尿糖排出量在 30 g 以上；（3）不能預期的低血糖發作；（4）頻繁出現尿酮體陽性；（5）日內血糖變動幅度達 11.1 mmol/L 以上，且無明確原因可查（但須除外黎明現象和蘇木傑效應）。臨床醫生可借鑒來診斷和認識脆性糖尿病。

發病機制

脆性糖尿病發病機制目前還不完全明了，內源性胰島素貯備不足及胰島素和胰高血糖素平衡失調被大多數學者認可。

患者的血糖調控完全依賴於外源性胰島素，而不受自身血糖濃度的反饋調節。因此，很容易出現血糖忽高忽低、大幅波動的現象。

治療

1. 降糖藥物治療

三短一長的胰島素強化治療還是首選方案。

三餐前注射超短效胰島素（賴脯胰島素、門冬胰島素），可以根據進餐量和運動量的多少靈活加減 1-2u 胰島素劑量來控制血糖波動，即多吃多打，少吃少打。

甘精和地特胰島素作為基礎胰島素，作用時間較長且平穩，24 小時無峰值，但注射劑量也是要根據睡前血糖靈活調整，如睡前血糖波動在 7-8 mmol/L，需在原有的劑量上需減少 2u，這樣才能避免夜間低血糖的發生。

此類患者血糖控制不易嚴格，為預防血糖波幅較大，需制定較寬泛血糖控制目標：空腹血糖 8-10 mmol/L，餐後 2 小時血糖 13-15 mmol/L，睡前血糖不低於 10 mmol/L。

有文獻指出 DPP-4 抑製劑也可用於脆性糖尿病患者的治療，其可能機制是該葯可抑制胰島ɑ細胞分泌胰升血糖素。

有條件的 還 可 以 選 擇「雙 C」療法，該療法就是將動態血糖儀（CGMS）和胰島素泵（CSII）聯合用於脆性糖尿病的治療，但這種療法只能在醫院內實施，操作較為麻煩。

2. 患者管理

定期普及糖尿病知識，進行健康宣教，使患者正確認識糖尿病的病程，克服胰島素治療的不良情緒，及時做好心理疏導，避免焦慮、自暴自棄等情緒不穩定因素引起的血糖波動。

另外，此類患者還需加強自身的健康管理，做到規律生活，定時定量進食。最好每天保證 3 次正餐，3 次加餐，即少食多餐，加餐均在正餐結束後 2 小時左右進行。

早餐後加餐一般為一個雞蛋或半個饅頭，午餐和晚餐加餐一般以水果為主。可進食半個蘋果或半個桃子，必要時可睡前進食少量食物，例如喝一瓶 500 ml 純牛奶或進食雞蛋大小獼猴桃以減少夜間低血糖的發生。

腹部注射胰島素時應更換注射部位，以防皮膚硬結影響胰島素吸收導致血糖波動；生活中保持平和心態必不可少，對患者如此，對醫生也是一樣，相信在雙方的共同努力下這個棘手的問題不再棘手。

糖尿病患者血糖波動管理專家共識

在第十六次全國內分泌學術會議 (CSE2017) 的「糖尿病相關指南解讀」專場上，由中華醫學會內分泌學分會制定的《糖尿病患者血糖波動管理專家共識》首次正式發布。

共識中提出自我血糖指尖監測也可用於評估血糖波動，並建議選擇降低餐後血糖能力強、低血糖風險低的降糖藥物用於血糖波動的管理。

作者簡介：楊曉榮，上海市浦東新區浦南醫院內分泌科