【新提醒】甲狀腺疾病外科診治及手術技巧經典總結

本帖最後由 wanghui5984 於 2010-6-15 21:48 編輯 乳頭狀癌在臨床上常有甲狀腺區的孤立性結節，直徑多在偶整理了一些關於甲癌在診斷、治療過程中常遇到的一些問題，把他歸納了一下，也算讀書筆記吧。觀點均來自參考書，能夠代表我國目前臨床對甲癌的診治觀點（一）、甲狀腺乳頭狀癌；概述；乳頭狀癌是甲狀腺惡性腫瘤中最常見的一種。佔50％－70％。在乳頭狀癌灶中，1/3-1/2的病人有淋巴細胞浸潤。病灶以外的正常甲狀腺組織中，通常沒有淋巴細胞浸潤。乳頭狀癌的切除標本中常可見距原發灶相當遠，甚至對側腺葉內有微播散灶，有文獻報到在仔細檢查時可見於90％的標本中，難以區別是腺內淋巴道播散的結果還是多中心灶腫瘤。乳頭狀癌有明顯的區域淋巴結浸潤傾向。手術時大約50％以上的病例有明顯的區域淋巴結轉移。切除的標本仔細檢查頸部淋巴結轉移率可高達90％。乳頭狀癌的遠處轉移通常發生在肺、顱骨和軟組織。不管乳頭狀癌的結構如何遠處轉移灶常常是乳頭狀和濾泡狀混合或以濾泡形式為主。診斷；1cm以上。腫塊質較硬、邊界不清，隨吞咽功動作上下活動度小，不易被推動，基底活動差。在B超下多呈實性腫塊，少數為囊性或囊實性。核素檢查多為冷結節，少數為涼或冷結節。隱匿性乳頭狀癌也不少見，近年來國內外均有不少病例報道。但在20年前。還主要局限於屍檢。隱匿癌是指直徑《1cm、未能通過體檢或其他檢查發現的癌；它常常是在其他疾病手術切除的標本中經病理檢查才得以診斷的；或隱匿癌已有頸淋巴結轉移，通過頸淋巴結活檢才能診斷。頸淋巴結腫大常常是已有淋巴結轉移隱匿性乳頭狀癌的唯一臨床表現。有報道隱匿癌伴頸淋巴結轉移者高達57％，且其術後10年生存率遠低於因其他甲狀腺疾病手術發現者。因此，對頸部淋巴結腫大，尤其是頸內靜脈淋巴結腫大者。要警惕甲狀腺隱匿癌的可能性。也偶有這樣的病人，一開始即表現為肺或骨轉移。後證實是不典型的乳頭狀、濾泡狀甲狀腺織織，才表明轉移癌是來自甲狀腺。甲狀腺內有一隱匿性原發灶存在。那些通過體檢或其他鋪助檢查（不包括病理檢查)發現的甲狀腺癌，即使腫瘤直經在1cm左右，也不能稱之為隱匿癌。把這種癌稱為微小癌較為合適。治療；乳頭狀癌以手術治療為主，輔以術後甲狀腺激素和I131治療。手術方式應按腫瘤分期而定，但存在不少爭議。主要爭議有兩方面：1、 甲狀腺腺體的切除範圍應是多少；2、 是否行頸淋巴廓清術。歐美文獻強調手術治療不必行頸部淋巴廓清術，以甲狀腺全切除為治療原則。其理由為；1、乳頭狀癌多中心性發生率高；2術後複發主要是初次手術放過了腺內轉移；3、做與不做頸淋巴廓清，病人術後l0年生存率無大差別；4、可避免腺體內殘留癌轉化為未分化癌；5、利於術後I131檢測和治療。但我國和日本多數學者主張行甲狀腺次全或近全切除和頸淋巴廓清術。這樣做可以減少併發症(甲狀腺功能減遲和喉返神經損傷)的發生及避免頸淋巴結複發再手術。因此。甲狀腺癌發展過程中，甲狀腺內轉移和淋巴結轉移都應引起重視，在選樣手術方式時，應根據腫瘤的病理情況，即腫瘤的分期酌情而定。術中的冰凍切片一般對於術選擇有指導意義。臨床分期與治療；I期癌(隱匿或微小癌)：甲狀腺內的小結節、尤其是青少年患者，或發現不久的孤立結節、都必須立即予以切除。如肉眼觀察無癌腫可疑，頸淋巴結亦無觸及者，一般僅需作同側甲狀腺的次全切除．保留後面的包膜或僅保留少許甲狀腺組織。一旦術後石蠟切片證實為癌也可不必再次手術，但如臨床懷疑或針吸活檢證實為甲狀腺癌者一般應作病側甲狀腺葉的全切除。食管氣管旁溝溝內的淋巴結也應當情除。這較甲狀腺次全切除效果更好。儘管隱匿癌和微小癌的頸部淋巴結轉移比較常見，但若不伴有頸部淋區結腫大，或術中冰凍切片證實腫大淋巴結並非有癌轉移者。一般認為無需做預防性頸淋巴結清除術。II期癌：此期宜做患側甲狀腺葉除。對側腺葉大部切除或近全葉切除，加保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈和副神經的簡化頸清掃術。但若腫瘤為包膜內型．不伴有頸淋巴結腫大者，也可不做預防性頸清掃、術後給予甲狀腺製劑．以抑制TSH分泌，減少其對甲狀腺的刺激，可降低複發率。III期癌(原發灶或頸淋巴結巴粘連固定)：手術切除除應更徹底。切除範圍應包括患側甲狀腺葉和對側腺葉的次全除術。加同側經典頸清掃(連同頸內靜脈和胸鎖乳突肌的整塊切除)，對側頸淋巴結腫大時。應同時行簡化頸清掃或 II期頸清掃。實踐證明，III期癌經徹底切除後，10午生存率仍可達80％以上。四期癌(已有遠處轉移)：目前的觀點更趨於積極手術。切除全部甲狀腺和雙側頸淋結清掃。對遠處轉移灶，盡量切除除，不能切除轉移灶，術後行I131掃描。若腫瘤有攝碘功能，則以I131治療。若無攝碘功能、服甲狀腺製劑(以不引起醫源甲狀狀腺功能亢進為度）。以抑制TSH分泌．使轉移灶縮小。至少使其生長速度減慢。對不攝腆的轉移灶．有人主張試用TSH來刺激共攝碘能力，經I131掃描證實其有攝碘能力後，再用I131治療。總之，對於乳頭狀甲狀腺癌，雖有些病人的病期已晚，仍應持積極的態度行手術治療，切除病變後，不少病例仍望獲得較好的療效。預後；甲狀腺乳頭狀癌與其他病理類型的甲狀腺癌相比預後是最好的。多數研究者指出乳頭狀癌總的術後10年生存率為90％左右。但也有認為乳頭狀癌預後不佳者也不少見 。該類癌的預後主要與以下因素有關；1、 病人的年齡和性別，年齡在45歲以上的男性預後較差。2、腫瘤組織分級，一般將分化型甲狀腺癌分為3級：1級，高分化；II級，中分化；III級，低分化。高分化者預後最好，低分化者預後最差。3、病期的早晚，包括病灶的大小、浸潤及轉移程度．I、II期者預後較好，三、四期者預後較差。預後的好壞似與腫瘤的結構成分關係不大，—些文獻報道預後也不受手術方式的影響。 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------（二）、甲狀腺濾泡狀癌；概述；甲狀腺濾泡狀癌占所有甲狀腺癌的5％一20％。在流行性甲狀腺腫地區，濾泡狀癌所佔的比例大一些。病人就診時的平均年齡為45—50歲，較乳頭狀癌的平均年齡稍大一些。但也有不少文獻技明，濾泡狀癌病人就診時年齡在35—40歲之間。女性患者是男性患者的3倍。70％的濾泡狀癌分化較好，有完整包膜者不易與濾泡狀腺瘤鑒別。細胞內DNA含量測定可能有助於鑒別診斷，低分化型約佔15％，癌塊常較大(超過3cM)，多見於40歲以上的女性。由嗜酸性細胞構成的嗜酸性細胞癌在濾泡狀癌中佔3％一9％，預後不佳。由透明細胞構成的透明細胞癌，比較少見．惡性程度較高。濾泡狀癌侵犯淋巴系統較少，就診時的淋巴結轉移率約在10％以下；但侵犯血管較多，就診時遠處轉移率(血道轉移)達15％一20％；也有極少數病例可在腺體內播散形成衛星結節。濾泡性癌是甲狀腺惡性腫瘤中攝碘最多者，癌組織中TsH受體量約為正常甲狀腺組織的70％，這2個特點應用於治療。診斷；濾泡狀癌的臨床表現與乳頭狀癌類似．但癌塊一般較大，較少局部淋巴結轉移而較多遠處轉移(轉移至肺、骨、肝等處)，而且有遠處轉移灶較原發灶的發現為早。濾泡狀癌的診斷主要靠病理診斷．但病理學診斷有時也相當困難。甲狀腺穿刺細胞學檢查常難以區分良性濾泡性腺瘤和濾泡狀腺癌，其假陰性率在20％以上，快速冰陳切片時誤診為良性腺瘤者亦可達20％。包膜、血管(包括癌塊內微血管)、淋巴管浸潤是惡性的指標，但並非所有的標本中都能見到，因此，對所有呈濾泡性結構的腫瘤，即使細胞學或組織學檢查結果為良性。仍需提高要警惕，血清Tg水平對診斷有—定幫助，腫瘤細胞DNA含量及其倍體測定也可作為輔助指標，CEA 陽性率約35％．雌、孕激素受體測定有時也試用於鑒別診斷．但陽性率不高。治療；濾泡狀癌的手術治療原則與乳頭狀癌一致．似也有其特殊方面。一般而言，對濾泡狀癌甲狀腺切除應力求徹底。已確診者行患則腺葉加峽部切除，對側腺葉至少大部分切除，最好作全切或近全切除；不能肯定為惡性時，也以患側腺葉加峽部全切除為好。可減少再次手術的難度。頸淋巴結巴已有轉移時應清掃頸中區淋巴結。頸中區以外淋巴結腫大時予以摘除；但濾泡狀癌的局部淋巴結轉移較少見，實際上需要清掃須淋巴結者在10％以下。濾泡狀癌的生物學特性(攝碘、腫瘤細胞富有TsH受體)決定了手術後的I131治療和TSH抑制治療(給於甲狀腺素)是其治療的重要組成部分、I131治療不僅對可能殘留的原發癌有效．對局部複發和轉移也有良好作用，但其前提是最小甲狀腺殘留量(殘留量為零最理想)，有效多量腺組織殘留時，必須先作殘留腺體的殺滅治療，然後I131才能作用於腫瘤組織。必要時．加用「Co或高能X線對無法徹底切除腫瘤作外照射也有一定的幫助。監測；甲狀腺濾泡狀癌和乳頭狀癌術後均需要嚴密隨訪觀察和監測，經過細緻的體檢和有關的輔助檢查，可以及時發現複發和轉移的病灶，進行相應的治療，近幾年來把血清Tg的測定作為分化型甲狀腺癌的重要監測指標，一般術後2年內每6個月複查血清Tg一次，以後每1—2年複查一次。濾泡狀癌病人，如果已行甲狀腺全切除或術後用I131殺滅了殘留甲狀腺組織，血清Tg水平應該為o。如大於0，提示有癌轉移灶或殘留。乳頭狀癌病人若血清Tg含量大於10 ug／L，提示有癌複發或轉移的可能，應嚴密檢查，尋找病灶。預後； 濾泡狀癌的預後較乳頭狀癌差，但總體而言還屬甲狀腺癌中預後較佳者。文獻報道10年生存率為30％一60％。影響預後的因素是；1、 有無完整包膜；2、 癌組織分化程度；3、 是否侵犯癌塊以外的血管；4、 有無遠處轉移。如4項均有利於預後，10年生存率可達80％以上。 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------（三）、兒童和青少年分化型甲狀腺癌概述；甲狀腺癌佔全身惡性腫瘤的比例高於成人，目前對甲狀腺癌的諸多方面如在病理學、治療、隨防和預後因素等存有爭議，在手術的類型、範圍、I131治療的作用、甲狀腺激素抑制療法和外照射治療上，觀點頗不—致。尤其對兒童和青少年甲狀腺癌的治療方面更有異議。病因；甲狀腺癌的病因仍然不清。自身免疫性疾病可伴發甲狀腺癌據研究兒童濾泡狀甲狀腺癌同時存有有橋本甲狀腺炎和Graves病。此後也有認為乳頭狀癌易發生於橋本病者及甲狀腺癌易發生於有放療史的人。1949年Quimby和Werner報道甲亢的放射治療後可能會發生甲狀腺癌，1950年這一看法已基本確定．並提出外放射劑量超過3Gy即構成危險，這個危險劑量範圍達到15Gy，在外照射後到癌發生，其潛伏期長短不一。有人認為，放射線導致基因組發生損傷，使得某些細胞更易於受致癌物的激發。在這預先DNA損傷的背景條件下，這些細胞就發生惡性轉化。兒童和青少年患者顯示出對低劑量放射線更有敏感性。TsH刺激導致甲狀腺癌的確切機制尚不清楚，然而，甲狀腺在人體幼年時生長迅速，受TsH的影響非常大。基於此，用甲狀腺素抑制TsH刺激，就作為兒童期受外照射後可能發生甲狀腺腫癌的預防措施。總之，放射線的外照射和TsH刺激是現代認為導致或促發兒童甲狀腺癌的最大可能性因素。癌的發生必須有DNA發生改變，在嬰幼兒和學齡前兒童．甲狀腺細胞有絲分裂率高，外照射導致基因組損傷，在這一背景下、TSH對細胞活性的影響、若再加其他因素的作用就可能進—步使細胞發生突變。病理；兒童期甲狀腺癌70％—80％的病例是單純乳頭型或乳頭成分佔優勢的癌。近代研究發現乳頭狀與濾泡狀混合癌占病例的73％，並認為濾泡狀成分是由乳頭成分變異而來．因而此類應歸乳頭狀癌．純乳頭狀痛佔11％．純濾泡狀癌佔9％，髓樣癌佔7％．沒有發現未分化癌的病例。Kodama等人從一組兒童甲狀腺癌中觀察到，多數兒童甲狀腺癌呈多灶性生長。這些病灶為多原發灶還是腺體內的轉移灶，目前還不能區別．但有人認為原發灶更趨向於纖維化。診斷；兒童甲狀腺癌的表現通常是以甲狀腺腫塊或頸部淋巴結腫大(或二者均存在)為先軀，女性多見，男女之比為l：2.9。診斷時頸部淋巴結轉移和遠處血行轉移更為常見。兒童和青少年病人出現孤立性甲狀腺結節者，多可能是癌，其癌發生率為20％一80％。細針抽吸細胞學檢查有高達90％的診斷率。血清T3、T4、TSH、抗甲狀腺球蛋白抗體(ATAS)和抗微粒體抗體(AMAS)對診斷甲狀腺癌價值很小，當然．在懷疑有甲狀腺炎時有價值。碘和鍀掃描有一定意義，TC99m和I131是極好的顯像劑。對所有病人應行胸部拍片檢查，以確定有否明顯肺轉移和氣管受壓椎移情況根據可選則CT檢杏，以進一步了解氣管、食管受侵情況，軟組織受侵與否、頸部和縱隔的腫瘤範圍。治療；兒童和青少年甲狀腺痛的手術治療必須考慮到甲狀腺內呈多灶性可能及頸淋巴結和遠處轉移率高等因素。目前對手術切除他範圍仍有爭議，多數學者主張甲狀腺手術以做近全切除為妥，不做甲狀腺全切除術。其理由主要是甲狀腺全切除術後甲狀旁腺功能低下的危險性大，處理永久性甲狀旁腺功能低下困難更大，由於需要大劑量的鈣和維生素D。常常使血清鈣升不到2.2mmonl／L以上，病人長期處於慢性低鈣狀態。做次全甲狀腺切除時，甲狀腺床處殘留甲狀腺組織，若癌複發或出現轉移灶，則可用的放射碘放射治療。以便根除殘留甲狀腺和治療轉移複發灶。故兒童甲狀腺癌以近全切除甲狀腺為好。這樣永久性甲狀旁腺功能低下可明顯降低。頸淋巴結行改良頸清掃術，即原發病灶側、氣管前、氣管旁、上中下頸靜脈鞘和副神經區域均清掃之，保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈和副神經。術中要探查對側情況，氣管前和氣管旁淋巴結應予清除。術後6周不用甲狀腺素替代治療，而可行I131全身掃描，若掃描發現有殘留病變，應給予I131內照射治療，以後按6個月複診檢查一次。在掃描或用放射碘治療後6周時間．再給病人甲狀腺激素治療。外放射不常用，化療效果也不好。預後；兒童甲狀腺癌預後較成人差。主要問題是頸部複發、區域淋巴結轉移和遠處轉移病人用I131治療複發有良好效果。總之，對兒童乳頭狀和濾泡狀癌，即使它有廣泛轉移，其預後也是較好的，關鍵在於第1次手術的徹底性。近全甲狀腺切除，既能保留甲狀旁腺，防止水久性低血鈣，又能較徹底切除病灶。並包括切除區域淋巴結；因此，近全甲狀腺切除術是治療兒童甲狀腺癌的較佳術式。有局部複發者可放射治療。 --------------------------------------------------------------------------------關於甲狀腺癌的再手術問題；與其他惡性腫瘤相比、甲狀腺癌的再手術率較高、在30％一40％之間。再手術的病人，首次手術多在他院實施。再手術的原因主要有2個方面；一是甲狀腺癌複發；二是第1次術式選擇個當不當而造成癌灶殘留或可疑殘留。甲狀腺癌的再次於術難度較大，併發症發生率高。因此，對甲狀腺癌再手術的適應證、術式選擇等問題專門提出探討很有必要。（一）、再手術的適應證1．原發癌殘留 首次手術方式不當或切除範圍不夠時可導致原發灶殘留。首次手術行腫塊切除、腺葉部分切除腺葉次全切除者殘癌率高於全切患者。因此，根據首次手術時腫瘤的病理情況，考慮是否再行手術，即有選擇地行再次手術。首次手術時腫瘤直徑大於4cm、侵犯了甲狀腺包膜或腫瘤為多原發灶的病例應再手術．否則不宜急於再手術，可嚴密隨訪觀察。2．頸淋巴結轉移灶殘留 據統計分化型甲狀腺癌的頸淋巴結轉移率為60％左右。如首次手術時頸淋巴結清掃不徹底(如有的僅行腫大淋巴結摘除術)或首次誤按良性疾病手術時，就有可能導致頸淋巴結殘留。致頸淋巴結轉移灶殘留。再次手術補充淋巴結清掃的指征為：1、 首次手術時僅摘除了腫大的淋巴結，術後病理證實摘除的淋巴結轉移度為100％者。2、 首次手術時腫瘤直徑大於 4cm，侵及甲狀腺包膜或包膜外組織，以及腫瘤分化程度較差又未行頸淋巴結清掃者。因為多數文獻報道甲狀腺癌頸淋巴結轉移的高危因素是：腫瘤直徑大、分化程度差、侵犯甲狀腺包膜或包膜外、臨床癥狀明顯、男性以及病人年齡大於40歲。二、再手術的術式選擇；1．頸淋巴結陰性，原發灶局部切除後再手術的方式臨床上甲狀腺一葉癌，選擇全甲狀腺切除，或包括腫瘤在內的腺葉切除目前仍有分歧，但均認為任何局部切除手術都是不徹底的手術；因此，對於頸淋巴結陰性、原發灶局部切除的患者，應再次手術，至少切除殘餘腺葉及狹部。若首次手術時腫瘤直徑大於4cm，已侵犯甲狀腺包膜或腫瘤是多灶，還應切除對側腺葉的大部及患側的頸部帶狀肌，但是否包括頸淋巴結清掃，意見也不一致。雖然國內外學者多不主張作預防性頸淋巴結清掃術，但再次手術時屬特殊情況，因首次手術的創傷性炎症會導致頸淋巴結腫大，這些腫大的淋巴結臨床上不一定能發現，術中探查發現時又不能確定其是否為淋巴結轉移。在這種情況下，有人主張行頸清掃術。目前認為、取幾個較大的淋巴結作快速冰凍切片檢查，若為癌轉移淋巴結，行功能性頸清掃術；若為炎症反應性淋巴結；則終止手術，如此做則較為妥當。2．頸淋巴結陽性，原發灶局部切除後再手術的方式；原發灶局部切除後就有再次手術的指征。但若術後頸淋巴結進行性增大（炎性淋巴結多在炎症消除後自行縮小)，則再手術的指征更明確。冉次手術包括原發灶的補充性切除和頸淋巴結清掃術。甲狀腺的切除範圍與上述第1種情況相同。頸淋巴結清掃術式的選擇依轉移淋巴結的情況而定。如果腫大淋巴結不多，未累及淋巴結包膜以外，可以作功能性頸清掃術；如果轉移灶累及頸內靜脈和周圍重要器管，應行經典的頸清掃術。3．術後癌複發的再手術方式； 甲狀腺癌術後複發病例屢見不鮮，複發的原因是醫源性癌種植和隱匿癌灶的殘留。複發的部位通常是甲狀腺內(包括對側腺葉)、患側頸區和切口。發現癌複發時，只要沒有手術禁忌證．應及時再次手術、再次手術以切除複發灶為主。喉返神經受癌腫侵犯時，可予以切除，保護好對側的喉返神經。如雙側喉返神經切除時、應作永久性氣管切開。也有人將喉返神經人入喉處的斷端與部分迷走神經來吻合、但療效不肯定。4．對側頸淋巴結轉移的再手術方式； 術後對側頸淋巴結轉移時應行對側頸淋巴結清掃術。一般主張行功能性頸清掃術，如需行經典頸清掃術時，應盡量保留頸內靜脈(在患側頸清掃時切除了患側頸內靜脈的情況下)，至少應保留頸外靜脈，應該靜脈與頸內靜脈在腮腺內有交通支，通過此交通支靜脈迴流可以代償。在做對側頸清掃時．若發現對側甲狀腺葉內有癌灶或可疑癌灶，應切除對側腺葉大部或全部。即使作全部腺葉切除時．也應保留後被膜，以免切除甲狀旁腺而導致術後嚴重的低鈣癥狀。惡件腫瘤治療原則是發現腫瘤應儘早手術，甲狀腺癌患者有明確的再手術指征時，也應遵循上述述原則。2次手術間隔時間越短，癌灶增長和近處轉移的機會就越少。但有2種情況應值得重視：一是首次手術後，無論是甲狀腺局部切除術還是不規則的頸清掃術。都有不同程度的創傷性炎症反應、創面及其周圍組織水腫粘連，組織間界線不清，正常組織也不易辨認．組織的炎症和水腫在術後2周內最明顯。二是大多數甲狀腺癌分化較好，惡性程度較低，在短期內不會有明顯的病情進展。鑒於上述原因，再次手術的時間最好在1第1次手術後1周之內。三、再手術療效評價；大多數甲狀腺癌惡性程度較低，病情進展較慢。不少患者首次處理不當，常常還有再次於術的機會．不能輕易放棄。有資料表明：因對側頸淋巴結轉移而再次手術的甲狀腺癌 患者，其5、10、15年生存率分別為95％、85.6％、81.7％。說明甲狀腺癌的再手術仍可以取得良好的效果。 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------甲狀腺癌淋巴轉移和遠處轉移；甲狀腺的淋巴引流主要是頸中部和頸深下頸靜脈淋巴鏈．縱隔淋巴結也是甲狀腺的主要淋巴引流之一，當然，前上縱隔喉返神經周圍淋巴結也容易發生轉移。頦下和頜下與甲狀腺間無典型的淋巴引流道，一般認為捫查無異常者，不必清掃該區域。該處若有淋巴轉移，均屬遠處擴散。頸淋巴結轉移發生於年輕患者較年老者多見。頸淋巴結轉移與甲狀腺腫瘤大小無相關性。濾泡狀癌頸淋巴結轉移少見，預後差。未分化癌頸淋巴結轉移較常見，它更易侵犯頸部的軟組織，這時要切除頸部淋巴結較困難。相對來說，分化型甲狀腺癌頸部轉移的淋巴結可以活動，而未分化癌轉移到頸部的淋巴結團固定。分化型甲狀腺癌頸部淋巴結轉移生物學意義不十分清楚，有認為出現頸淋巴結轉移者病情嚴重，有的則認為有利，然而難以拿出全面而有力的證據去解決這些爭議。因為 一般臨床醫師對發現淋巴結有轉移徵象者．常採用更廣範圍的切除，這當中又很難把甲狀腺外已有侵犯並有淋出結轉移的病例但獨分離出來。，故評價標準難取一致。臨床上確實發現分化型甲狀腮癌有淋巴結轉移，這些淋巴結是分離狀的，可活動的．一直持續許多年不向其包膜外膜，散．有時經過長達30年的「休眠」狀態，才發生腫大，據Attie的經驗、氣管周圍的癌性淋巴結比頸靜脈鞘淋巴結有更大的浸潤其做為組織傾向。近代研究發現病人有無淋巴結轉移2組的生存率等方面無區別，僅轉移淋巴結有包膜外侵犯者，預後明顯差。即使分化型甲狀腺癌已侵出甲狀腺包膜，術後也不大影響生存率，甚至不能作徹底切除也有長期生存的可能。分化型甲狀腺癌的遠處轉移率為10％一50％，—般來說，分化型甲狀腺癌發生遠處轉移者依據其腫瘤範圍、組織學類型而不同。乳頭狀癌少，濾泡狀癌和嗜酸性細胞癌較活常見。總計乳頭狀甲狀腺癌在作出臨床診斷時．遠處轉移率為1％，而濾泡狀癌在作出診斷時，其遠處轉移率為 3一5％；以後再發發生遠處轉移者，全部分化癌是4％一20％。轉移主要是發生在肺、骨骼、肝臟。肺轉移的治療主要是用放射性碘，肺部轉移年輕人治療效果遠比年老者好。胸片正常的病人，實際已有l／3病人已有轉移，肺CT較胸片在發現肺部轉移灶方面更為敏感。肺轉移有2種形式．即細點狀形和局限型肺浸潤，前存較後者易於治療。前者較後者常伴肺門成縱隔淋巴結腫大，胸膜有滲出。一般肺部轉移灶對放射碘的攝取陽性率約為50％，研究者認為乳頭狀甲狀腺癌肺轉移的患者．放射碘攝取陽性率為60％。而濾泡狀癌肺轉移灶碘攝取陽性率為64％。轉移灶對放射碘的攝取率並不一致，—般情況下．年輕患者．組織學分化好的腫瘤及免疫組化檢查腫癌組織內存在有T4及T3患者均攝碘量大，掃描圖相顯示強。有些病人初作放射碘檢查顯示強的攝碘能力，而後攝碘變弱或不攝碘，這表示該病惡化。—般分化型甲狀腺癌肺轉移能夠用放射碘根治。如果轉移癌能夠濃集碘，其預後比不能攝碘者好。研究指出該類癌的生存率與根治這種癌所需的放射碘量相關。如果腫瘤不能很好地濃集放射碘，即使癥狀在治療後方有暫時緩解，生存時間也不會長。肺部轉移癌不作治療者、很少能長期生存。許多報告表明分化型甲狀腺癌肺轉移早期治療能改善其生存率。尤其是胸部平片為陰性，而能攝取放射碘者，預後是比較好的。有些肺轉移的病人用放射碘治療後能夠生存20年之久。顱骨轉移者，用放射碘檢查不攝取碘性有時需手術切除．以獲姑息性療效，這樣可緩解劇痛和預防病理件顱骨骨折。 --------------------------------------------------------------------------------關於I131治療；I131的治療劑量取決於腫瘤組織的吸收量，此外，應在力求達到治療目的的同時儘可能減少其副作用。有關I131治療劑量仍有分歧，有人主張小量多次。也有主張採用衝擊量治療的。理由是：用I131治療後，腫瘤組織的攝I131率下降，再次治療相當困難。由於I131治療時癌腫組織通常很少，無法計算其體積，癌組織吸收的量也就難以肯定，所以治療劑量的選擇很大程度上還要根據病人的全身情況、手術時癌腫的分期、癌腫的組織學分型和醫帥的經驗來定。第1次I131性治療在手術後2—4周給予，此期間內源件TsH分泌已有明顯增加。首次治療通常是預防性，以後僅在監護和追蹤過程中發現複發、轉移時進行。治療後掃描中發現的複發及頸、鎖骨上和縱隔內的孤立轉移灶應力求切除、I131治療一般不作為甲狀腺癌的單一或姑息性治療措施。由於正常甲狀腺組織的攝碘能力高於癌組織，I131在正常甲狀腺組織缺如或僅有極少量(雙側甲狀腺近全切除)時才能充分發揮其作用；如果治療時有較多正常甲狀腺組織存在．需再次切除或事先用I131殺滅之。為增加癌組織內I131的吸收量，治療前應停用甲狀腺激素治療至少2周，刺激內源性TSH分泌和釋放．如能在治療前測定皿清TSH水平(正常時TSH＜10mU/L)更好。內源性TSH不足時可酌情用牛TSH。最後對大多數腫瘤的非於術治療都適用的「最小殘留量(minimalrest)」。即儘可能事先切除原發灶縮小腫塊的原則也適用於I131治療內分泌治療；甲狀腺激素可抑制腦垂體前葉TsH的分泌．從而減少其對甲狀腺組織的刺激作用，使甲狀腺組織的生長或癌灶處於抑制狀態。因此臨床上採用甲狀腺激來預防和治療甲狀腺癌術後複發和肪轉移。一般認為甲狀腺激素對來源於甲狀腺濾泡的分化型癌有一定療效，而對非來源於甲狀腺濾泡的其他惡性腫瘤(髓樣痛、惡性淋巴瘤、肉瘤等)和未分化型癌療效較差。也有用甲狀腺激素治療後肺轉移灶消失的報道。目前經觀察甲狀腺激素治療分化型甲狀腺癌的複發灶或轉移灶的效果是肯定的。但在較滿意的根治術後意在預防複發所採用的治療，療效尚難肯定。常用的甲狀腺激素製劑有L-T4(左旋甲狀腺素)，初始劑量為0.24ug／(kg·d)．以後根據情況調整。其效能較肯定．無副作用；乾燥甲狀腺片劑80一120mg/d可分2—3次服用，劑量可因機體耐受情況而異，以不產生臨床甲狀腺功能亢進癥狀為宜，可終生服用。應用的甲狀腺片量，以病人血清FT4和FT3達正常值的上限，TSH在0－1mU/L為臨床最佳狀態、這時所用的甲狀腺片量為最佳劑量；因為這個劑量下，使病人處丁亞臨床甲亢狀態，該狀態下．對甲狀腺癌的治療能達到較理想的效果。近年來，試驗及臨床研究證明雌激素也影響甲狀腺的生長。有些研究發現，正常甲狀腺組織中和甲狀腺腫瘤組織中可查到不同含量的雌激素受體．雌激素通過受體直接作用於甲狀腺，影響其生長。甲狀腺乳頭狀癌雌激素受休陽性率高達44％。因此，有人認為甲狀腺乳頭狀腺是雌激素依賴性腫瘤。對於一些晚期或轉移癌可試用藥物與雌二酵競爭結合腫瘤的雌激素受體，從而抑制腫瘤生長。目前常用的藥物是三苯氧胺(tamoxifen)；每日口腹兩次，每次20 mg。用藥時間根據病情需要而定。主要用於雌激素受體陽性仟者。三苯氧胺副作用很小，偶爾可出現輕度胃腸道反應。由於三苯氧胺用於治療甲狀腺癌的時間不久，其療效如何尚需進一步觀察。Crile開始(1955年)應用甲狀腺激素正規地治療轉移性甲狀腺癌，獲得成功，與其他報告相比較，肯定抑制療法對甲狀腺癌的某些類型有治療作用。當今，對甲狀腺激素缺乏症行替代療法業已確立，抑制療法對最常見的甲狀腺癌的治行已為臨床常識，抑制療法也廣泛用於非惡性甲狀腺疾病的診斷與處理。甲狀腺激素的抑制療法TSH調節甲狀腺激素的合成、分泌並維持甲狀腺的形態大小。過多的TSH分泌會導致甲狀腺腫大。它是由甲狀腺的增生和肥大，並且也可由致甲狀腺腫的病理學因素所致。當TSH分泌受到抑制時．甲狀腺就停兒分泌T4和T3，時間長了．甲狀腺就會萎縮。TsH分泌反過來也可由血遊離T4和T3濃度來調節，若FT4利FT3達到生理值上限時，TSH分泌就被抑制．當然，FT4、FT3下降時就不再抑制1TsH的分泌了。以上現象稱為負反饋抑制現象，垂體內分泌TSH的細胞，其分泌TSH受抑制是T4與該細胞核受體結合所致、在甲狀腺疾病的處理中，給予外源性甲狀腺激素抑制TSH分泌可以達到診斷和治療的目的、不過，該方法用於診斷是有限的．主要是用於治療甲狀腺腫、良性甲狀腺結節和甲狀腺癌。長期抑制治療最主要的適應證是甲狀腺癌。1955年crile指出，轉移性乳頭狀甲狀腺癌應用抑制療法後可以消退。這一輔助治打已獲得醫家的廣泛接受、現已正規應用於臨床。不僅用於治療有明顯轉移的乳頭狀癌和濾泡狀癌，而且也用於防治腫瘤的複發和出現隱性轉移灶。該療法的有效性是在於甲狀腺癌固有TSH受休，而其轉移灶亦是依賴TsH的，抑制TSH就產生不利於腫瘤生存和生長的環境；當然，不是所有轉移性甲狀腺癌都適宜抑制治療。而部分轉移性濾泡狀癌可能是有功能的和自主性的．如果腫大到一定程度時，它可以產生甲亢，該類腫瘤主要分泌T3、用外源性甲狀腺激素抑制有功能的轉移灶難以奏效，因患者的內源性TSH已被他所患腫瘤分泌的T3抑制了，故再行抑制治療無效。這些病例的病變是危險的、因為給以外源性甲狀腺激素後，循環中的甲狀腺激素濃度增加，會加重甲亢。未分化甲狀腺癌、髓樣癌和甲狀腺淋匹瘤是非依賴TSH的．儘管對這些類型的甲狀腺癌用抑制治療不可能成功，但若用抑制治療也是安全的．無明顯毒副反應。況且對這些無功能的甲狀腺惡性腫瘤採用抑制療法無發生甲狀腺危象的危險．偶然也會顯示出有益性。對甲狀腺癌應用抑制療法最主要的是抑制腫瘤發展，術後常規應用抑制治療，據對許多甲狀腺癌病例的觀察，明顯有利於患者長期生存。並能防止或抑制該病的複發和轉移。作為替代療法．是用甲狀腺激素抑制TSH分泌而達到欲求的水平．同時又能避免發生甲狀腺毒症，做到達—點可能有難度。以前也介紹過高敏性TSH測定法，認為TSH完全受到抑汾的標誌是靜脈注射TRH，而TsH無反應，從TRH試驗的經驗看，顯然有些病人所需用的甲狀腺激素量應超過通常用的替代劑量方能達到TSH分泌的完全抑制。當應用高敏性TsH測定時．如果確定TSH已達到完全抑制，TRH試驗則可能誘發反應(而原來的檢測辦法是不能的)。TSH分泌有24小時的節律性．早晨和晚間其數值較一天中其他時間為高。如果是不完全抑制，早晨抽血檢查則能發現TSH。若TSH在早晨抽血檢測時不能發現，則TSHI的「夜潮」也不會看到，這時作TRH試驗也無TsH分泌反應，以此敏感性TSH測定可指導制定能充分抑制治療甲狀腺癌的方案。如果完全達到抑制TsH的分泌。也會有不同程度的甲狀腺毒症，這是要付出的代價。然而，只要維持在亞臨床型甲亢表現，就會產生一個不利於轉移癌細胞生長的環境。這樣在價值上．它已超出長期亞臨床型甲狀腺毒症給病人帶來的不利因素。如果T4或T3數值或二者值超過正常范田，而TSH充分被抑制再測定遊離T3、T4、（用平衡分析法測定），也確實高時．應根據患者具體病情確定減少或不減少甲狀腺激素的用量。對用全身掃描或示蹤技術檢查沒有發現有甲狀腺癌轉移徵象的病例，所用抑製劑量已表現出明顯的甲狀腺毒症者，再繼續應用該劑量即無根據，也不必要。在另 一方面，對已有明顯轉移的病例，稍有甲狀腺毒症反應是可以接受的。因為該病的嚴重性，用這樣的輔佐治療是重要的。並需連續治療，必要時可用B－腎上腺素能受體阻滯劑控制甲狀腺毒症。 --------------------------------------------------------------------------------替代療法的維持在治療原發性或中樞性甲減方面，若使用的維持劑量恰當．在實驗監測中甲減和甲亢及其臨床癥狀均不應存在。不過，不典型甲亢的癥狀之一是失眠，胃腸道反應、體重增加亦可能有．尤應注意病人有溫熱感，脈博在90次／min以上。若有反射性加速者，表明有輕度甲亢存在。而有頑固性眼瞼下垂、深肌腱反應輕度延遲者表明替代療法不完全。在替代療法中、對以下的病人可能檢查T3是不必要的。在T4與T3間偶有出現矛盾的結果，這些病例中，T4值趨於輕度升高，T3值可在正常範圍。對這些病人，為維持正常T3有必要使T4輕度升高。後者由病人的代謝狀態和TsH值來決定。不過，替代療法的恰當性並不單從血T4、T3值來判定．測定TsH是相當重要的。對原發性甲減用甲狀腺素替代治療時應檢測TsH，並使其恢復正常，要避免其受抑制。老的TsH測定方法並不能區分TSH是生理性低或是受到了抑制而低。高敏性的TsH放免測定法，它能區分TSH是生理性低或其受到了抑制，以檢測治療使TsH維持正常水平。以肯定過多的甲狀腺素不是循環中固有的而是病人接受了替代療法所致．重要的是，長期不能被認識且對人體有危險的亞臨床型甲亢(導致骨質疏鬆、心臟異常收縮間期和許多肝臟的酶及蛋白質異常)現在可以發現了。然而，高敏性TsH測定的經驗至今還有限，不過，這些測定在將來監測甲狀腺素治療上有重要意義。在甲狀腺素替代治療中，可據TsH受抑制情況來減少所用甲狀腺素的維持劑量。在大多數病例中。T4和TsH值是一致的。當T4升高、TSH下降時，就要減少替代用量。在新的平衡確立後，再檢查病人的臨床表現和血生化指標。若遊離T4、遊離T3正常，似乎可精心地觀察應用這一維持劑星作治療。不過在以後的時間內還要作TSH測定。TRH實驗是不可能獲得更多資料的。在檢測中，如果TsH仍受抑制，應採用更低的試用維持劑量。另一方面，對甲減病人替代療法一般用一持續不變的甲狀腺素用量。應當注意、冬季人體TsH分泌可顯示增高，如果TSH檢測較前增高．其原來所用替代療法的劑量不需要改變。即使偶然可以發現抗甲狀腺的自體抗體，也不需要改變所用替代治療中的甲狀腺素劑量。長期抑制療程中的診斷性掃描問題；對於甲狀腺癌。長期行抑制治療期間，應定期作全身性核素掃描．以尋找轉移癌灶的情況，因這些癌的大多數依賴TsH，要檢出攝碘癌灶必得使TSH出現再分泌，要達到這樣的目的與檢查要求，需短時間中斷抑制治療，這當中，TSH出現於全身．當然就會促使轉移灶生長。不過．要把這一增長限制到儘可能低的程度。幾年前，對內源性TSH己達到抑制的病例，為使其複發灶或轉移灶攝取核素碘，作全身掃描前，用牛TSH做1－3次注射，然而，牛TSH的注射不能使轉移灶或夏發灶達到最大程度的興奮以攝取放射碘，並且多數病人還會引起過敏反應。再加上牛TSH在人體內很快就轉化而失效，並作為抗體影響其效果，因此牛TSH僅限於少數的重複檢查時應用。用TRH口服可有效地增加放射碘的攝取，但TRH口服量大，費用太高，應用受限。所以，多數研究中心都是採用中斷外源性抑制治療—段時間，允許內源性TSH分泌，以刺激放射碘的攝取量，長期應用抑制治療，停服外源性乾燥甲狀腺製劑後，甲狀腺功能的恢復需要1—3個月：儘管某些人TRH分泌可出現長期的抑制、但垂體TSH分泌通常重新恢復是在2—3周之內。當用乾燥甲狀腺製劑或甲狀腺激素治療達到抑制後．再停服該葯達6周，有功能的甲狀腺腫瘤或轉移灶方能攝碘、另—方面．在用T3做抑制治療時，停葯後不超過10天．TSH分泌就恢復。要做掃描檢查在停用T3後2周即可。這樣得到的掃描圖像與停葯4周後一樣清晰。由此看來，停用T3超過兩周做掃描是不必要的。故有許多研究中心對完成人體的掃描性診斷用以下的方案。在做掃描前，若用甲狀腺素需停葯6周，而用T3 25ug每天2—3次口服作替代者，掃描前僅停葯2周。當T3突然停用時，TsH分泌恢復不超過10 d，這時作檢查，TSH水平已達令人滿意的水準。病人不用藥的第1周，—般無癥狀。但值得注意的是，這時掃描會有甲減表現。如果經掃描發現了癌轉移灶，給予放射碘的治療劑量後72h，再考慮用抑制療法。如果全身掃描陰性，抑制治療應立即進行。所用甲狀腺激素的量與檢查前所確定的應用量相同。除了掃描和給放射碘治療外，在甲狀腺癌的治療過程中，不應中斷抑制療法。Tg含量的測定是做為腫瘤的標記，它在抑制治療中都能監測到甚至在為作全身掃描而中斷抑制治療的任何時間都能檢測。用這一檢查方法，對有功能的轉移癌灶，不管用與不用抑制治療均可做判定。Tg測定結合全身掃描是發現轉移性甲狀腺癌最為可靠的方法。應用長期抑制治療期間中斷這一治療，只有在作全身掃描或給用放射碘治療時才允許。這些甲狀腺癌是最常見的一些類型， 一般預後較好，患者能長期生存。總之．用甲狀腺激素替代甲狀腺分泌功能不足的方法已近1個世紀，動物的甲狀腺製劑儘管有治療價值，但其含活性甲狀腺激素T4、T3量不一，不是最佳治療藥物。合成的L—甲狀腺素用適宜劑量，可維持正常的甲狀腺外的T3、T4濃度。若為達充足的替代治療．丁3可與甲狀腺素聯合應用。為糾正甲狀腺功能不足，每天平均所需甲狀腺素的量約與正常甲狀腺分泌的T4的量相當。以敏感法檢測TsH的血清濃度，結合檢測血清甲狀腺素的濃度，以校準甲狀腺素替代治療時所用劑量的正確性，這樣可達到每一病例的用量適當。甲狀腺激素也用於抑制TsH的分泌，抑制甲狀腺固有的功能和生長。T3因其作用快，故常用於診斷。長期應用甲狀腺激素．以達甲狀腺功能的完全抑制，以此用於甲狀腺腫、良性和惡性甲狀腺腫瘤。這—治療方法可用檢測TsH和甲狀腺激素的濃度作為監測，並且為達到充分的甲狀腺功能抑制而又不出現甲狀腺毒症，應視患者具體情況分別對待。在臨休上對於原發性田甲亢癥狀控制、血清學檢查甲狀腺功能正常後，在酌減抗甲狀腺藥用量的同時．加用甲狀腺片治療，劑量一般為60一80 mg。這樣能緩解部分甲亢性突眼、亦有助於腫大的甲狀腺變小，便於藥物治癒甲亢。對於甲狀腺分化型癌，為預防其術後複發或轉移灶的出現、主張常規加用抑制治療。從臨床觀察來看，外源性甲狀腺激素的用量以基本完全阻斷內源性TsH的產個為原則。據TSH在24h分泌的規律看，晨起抽血若TSH不能發現者即為完全阻止。這時的病人常有 不同程度的甲亢表現，部分病人不易耐受。主張以控制TSH值在o—l mU／L為好。用乾燥甲狀腺制利(甲狀腺片)．一般用量80－160)mg／d。若抽血查FT4、和FT3均為正常值的高限，而TSH介1mU/L以下者為較佳的治療狀態．這時的甲狀腺片量為最適劑量。因為這樣的病例其體內已處於潛在性甲亢或亞臨床甲亢狀態。這一狀態能較大限度地控制甲狀腺癌的生長和複發。按此原則用於分化型甲狀腺癌的術後和複發的病例，可獲得較理想的效果。 --------------------------------------------------------------------------------化學藥物治療在甲狀腺惡性腫瘤治療中，化學治療基本上是一種輔助手段。手術、內分泌治療和I131治療對分化型癌的療效良好。化學治療無 明顯療效；髓祥癌和末分化癌對化學治療的反應很差，文獻中也沒有用化學藥物治療其他類型甲狀腺癌腫的成功經驗。只有對甲狀腺惡性淋巴瘤，化學治療效果較佳，應用亦較多。甲狀腺球蛋白與甲狀腺腫瘤甲狀腺球蛋白(Tg)相對分了質量為660，000，是—種糖蛋，由甲狀腺產生。近幾年來，有關Tg的研究有較大的進展．主要是有關其結構、功能、免疫性、生理和病理等情況。許多用敏感性檢測人體血清Tg為1—3ug／L，其正常值範圍為0－30 ug／L。成人血清Tg值保持一穩定狀態。Tg的分泌受多因素調節和控制。研究表明．肌內注射或靜脈注射』TSH以及用TRH後，血清Tg值都會升高c。Tg與肝病有關，肝硬化患者其血清Tg濃度升高。良性甲狀腺疾病與其血清Tg值幾於所有活動性Graves病其血清Tg都升高、而無癥狀的Graves病，其Tg多正常。甲狀腺刺激免疫球造白(TSI)在Graves病病人血清中出現是引起血Tg升高的原因。多個研究發現，用血清Tg濃度的變化．可預測Graves病抗甲狀腺藥物治療的結果，一般來說，經用抗甲狀腺藥物治療。血清Tg正常者．說明Graves病已緩解(用丙基硫氧嘧啶或他巴唑治療者)，但若用抗甲狀腺藥物治療中，其血清Tg濃度無變化，則這些病人停用抗甲狀腺藥物後、病情會惡化。或抗甲狀腺藥物停用後．若血清Tg濃度升高．常示該病會複發。亞急性甲狀腺炎和慢性甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎是因腺體破壞，甲狀腺球蛋白和甲狀腮激素迅速釋放入血液循環為特徵，用類固醇激素治療數周后下降。當然患者臨床癥狀亦隨之緩解，甲狀腺功能亦恢復正常；慢性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎病人，其血清Tg濃度同樣升高，但攝I131率下降。地方性甲狀腺腫患者，因為TsH慢性刺激使得其血清Tg值升高。這些地區．因存在有致甲狀腺腫因素或缺碘、病人可發生甲狀腺腫大，同時其血清Tg濃度亦升高；某些I131率增高或散髮型甲狀腺腫病人、其Tg值的升向不隨碘的攝入而變化。故可說明缺腆不是使Tg濃度升高的唯一因素。甲狀腺癌作徹底根治性切除和全甲狀腺切除術後及放射碘治療後．其電清Tg濃度低，甚至測不到。單純性乳頭狀癌比乳頭狀和濾泡狀混合癌血清Tg濃度低，比單純性濾泡狀癌更低。多組研究認為、Tg濃度監測可作為評估甲狀腺癌複發的指標。血清Tg濃度的檢測結合全身核素I131掃描．q可用做乳頭狀甲狀腺癌術後的隨訪。多項研究表明，血清Tg濃度＜10ug/L的病人，用T4做抑制治療有可能消退腫痛。相反，若病者的Tg濃度＞10ug/L者，對其複發灶用或不用抑制療法，都是有疑慮的。對於這些病人可用10mCI131作全身掃描。如果全身掃描是陰性．就應再加用其他檢查，如頸部B超、CT或MRI作頸胸部檢查、TI掃描等。當然．作全身掃描者必須將甲狀腺全切除或用放射性碘將甲狀腺殘留部分去除、才有可能進行全身掃描。Tg濃度升高並不能區分是殘留甲狀腺組織或甲狀腺癌轉移灶，況且Tg濃度又與內源性TSH、蛋白廓清率和腫瘤的組織類型有關。身體其他部位積液或囊腫的內容，如胸膜腔積液、唾液腺和甲狀腺的囊腫等均可發現Tg，若胸腔積液內Tg含量高時．多為分化型甲狀腺癌轉移所致；尤其在原發腫瘤不明現，臨床檢查尚未發現前，意義更大。它表明甲狀腺癌發生了胸腔轉移，故為診斷提供重要線索。有轉移的甲狀腺癌患者，其唾液的Tg升高；在甲狀腺囊腫內缺乏Tg或Tg值低者，說明該囊腫是非甲狀腺實質發生的，而可能是甲狀旁腺囊腫或腮裂囊腫．故亦為這類疾病的鑒別提供依據。當然這些囊性病變的囊內液Tg值升高者，多示為甲狀腺乳頭狀癌的轉移灶囊變；甲狀腺癌發生骨、肺轉移者其血清Tg濃度升高。另外，基於多種甲狀腺疾病其血清Tg濃度都升高，故對頸部有外照射史的患者、行定期血清學Tg檢測。當其血清Tg濃度升高時，其發生甲狀腺腫瘤的危險性非常高。有研究資料指出，臨床表現出甲狀腺惡性腫瘤前數年，患者血清Tg 已出現明顯升高。這樣看來．用Tg檢查對高危組病人進行監測可發現早期甲狀腺腫瘤．為早期診斷、早期治療、提高療效提供了有效手段。注意，患者出現Tg自身抗體時，Tg值可能無明顯升高。不過，在癌腫發展的過程中，有時Tg抗體會有變動、也可能會消失，這些病人仍可用Tg檢測，甲狀腺癌術後隨訪中測定血清Tg可了解有無複發及轉移情況。甲狀腺癌術後有淋巴結及遠處轉移的病人血清Tg水平明顯高於完全緩解病人、甲狀腺癌術後停用T4後有轉移患者Tg顯著升高。 --------------------------------------------------------------------------------#######甲狀腺次全切除技巧資源星級： (2.5) (3.4)獲得0位版主的好評相關專業： 普通外科 發布者：財神爺 點擊數：240 回複數：1 發表時間：2007年01月23日 甲狀腺次全切除的體會：充分暴露甲狀腺後，按照1-2-3-4法切除： （1）椎體葉的切除：在氣管前筋膜用扁桃體鉗分離結紮椎體葉，邊分離邊切開，而後雙側U型縫合止血。然後將雙側葉由內側向外側緊貼真被膜向外分離約2厘米。 （2）先解剖左側甲狀腺上極，在環甲肌筋膜間隙進行，緊貼甲狀腺真被膜分離結紮甲狀腺上動 靜脈進入上極的分支（需雙重結紮），注意保留上甲狀旁腺（位置較固定），喉返神經在BERRY韌帶後方穿過，此處是個危險區。不要過分牽拉。保留甲狀腺上動脈的其他分支，保證旁腺血供，緊貼真被膜操作防止損傷喉上神經喉內外支。具體操作可以用電刀頭進行。 （3）外側葉的分離，緊貼真被膜進行，細小的動靜脈用0號絲線仔細結紮。用吸引器時勿損傷旁腺。一側全切後，對側甲狀腺成型時，採取邊分離邊評估法，從上極向下分離，保留外側下極甲狀腺，長約5厘米，厚約3厘米，重量約6-7克。從內側向外側切除多餘甲狀腺。內側切口用4--0可吸收線內翻褥式連續雙層縫合。 （4）5—0可吸收線縫合胸骨舌骨肌表面筋膜，放置引流皮片。頸闊肌用0號絲線間斷縫合。5—0可吸收線真皮深層間斷縫合，注意皮膚對合良好，必要時真皮淺層在加幾針。甲狀腺手術導致喉返神經損傷被定為醫療事故以來，如何避免喉返神經損傷這一常見病發症顯得尤為重要，我有一些心得，願與大家分享 ：（1） 處理甲狀腺的順序：懸韌帶——上極——外側——下極——峽部——切除腺葉。（2 ）遊離腺葉後，先斷峽部，從峽部斷端向患側開始，在甲狀腺真被膜內切除甲狀腺至後外側，保留甲狀腺後被膜一部分，避免解剖喉返神經，同時也避免了喉返神經的損傷。（3）處理甲狀腺下極時，應緊貼甲狀腺包膜，切勿將甲狀腺後下極提起後下鉗，以免喉返神經被提起後誤傷。（4）腺葉切除後，如遇到氣管食管溝及環甲膜處出血，應以細針線縫扎，避免大塊組織結紮，更應避免電刀電烙止血，誤傷喉返神經。（5）術中叫病人說話，如發現聲音嘶啞，立即查找喉返神經損傷處，如被結紮，立即松結，如被切斷，立即用無損傷縫線縫合，端端對合，僅縫神經包膜即可，避免過多的遊離神經而影響血運。對於外科醫生來說，既要手術安全又要手術漂亮。頸叢麻醉對患者和手術醫生都是折磨，將來的趨勢肯定是全麻手術，國外也是全麻居多。喉返神經損傷的保護方法諸位已道其精髓，我們還應時刻牢記術後出血的危險。使用全麻手術中，術野沖洗時讓麻醉醫師鼓肺觀察有無明顯出血是我們寶貴的經驗，願與大家探討。關於甲狀腺切除的麻醉問題：1.國內一般偏向於頸叢麻醉，優點時手術時可以讓病人發聲，但也存在一些問題如（1）一些麻醉師操作不熟練，導致手術前患者出現聲嘶，失去術中辨別的意義。區分由麻醉和手術操作造成的術中聲嘶的方法：前者一般由於麻藥浸潤頸鞘內迷走神經所致，所以一般半小時左右後聲嘶好轉的多為麻醉原因，如果長時間未恢復則多為後者。（2）對患者要求相對較高，一些患者不能長時間耐受頭部過度後仰的姿勢（其中一些人甚至連術前的體位練習都不能通過，這些人包括一些患有頸椎病等頭頸部疾病的患者以及人體個體差異所致）。有些患者甚至術中不能耐受對手術操作的刺激而改行全麻的，這些在臨床上都有出現的。(3) 對於術中出現反應強烈的患者，尤其是處理上極時。我們的經驗是：用不稀釋的里多卡因噴在表面，效果十分靈驗，超過90％的患者自覺癥狀減輕或消失。2.關於全麻，目前在我國並不是常規，應用情況主要見於：（1）甲癌患者，估計要行頸清術，頸叢不能滿足要求。（2）巨大甲狀腺結節，壓迫氣管，估計術中要行氣管切開術者。（3）結節壓迫食管，術前需插胃管以預防術中損傷食管。（4）其他：如一些年老手術耐受性差，肝腎等器官功能不全，優先考慮全麻。一般認為全麻較頸叢來說，術中不能讓病人發聲，但是隨著人們對喉返神經解剖的熟悉和手術技巧的不斷提高，全麻會越來越多應用於臨床。以上，個人之拙見，不妥之處，批評指正！！願於大家一起討論甲狀腺方面的問題。本人原在醫院（某醫學院附院）甲狀腺疾病病人極多，至今超過3500例，總結一點經驗，與大家探討。切口的位置:作低領kocker切口，目的是具有美容意義。充分遊離皮瓣一般不斷頸前肌群，自白線兩側拉開即可達到暴露目的。手術在真假被膜間進行。手術步驟：遊離懸韌帶-甲狀腺中靜脈-上極—下極-峽部-切除腺葉。手術要點：關鍵在上極的處理，上極與氣管食管間有一天然的解剖間隙，順間隙處理上極（ ）。喉返神經的顯露與否：不必常規顯露，保留甲狀腺後被膜一部分。再次或多次手術者除外。美國人的做法：去年有位美國的內分泌外科專家到我們醫院講學，談及美國對甲狀腺疾病的手術原則：1.甲狀腺疾病全部採用雙側+錐狀葉全切除，術後終生服用甲狀腺素。2.術中一律解剖喉返神經及甲狀旁腺。3.在美國不做次全切。理由：1.美國外科醫生認為，術後終身補充甲狀腺素對病人的生活質量影響不大。2.術中解剖喉返神經及甲狀旁腺是防止誤傷的最佳辦法。3.甲狀腺疾病一旦複發二次手術難度極大，風險太大，寧可全切，徹底防止複發。4.術後甲低在美國不是醫療事故，而且激素替代療法為多數美國人所接受。當然，國情不同，在中國是無法全部採用全切的。新的醫療事故處理條例明確規定，甲狀腺術後甲低者定為四級醫療事故！所以，現在許多地區級的醫院對於甲狀腺腫或腺瘤只做挖除或局部切除，連次全切都不做。導致術後複發率明顯增高，二次手術難度增大，併發症狀又多。一班不幹臨床的人定出來的條例就是這麼離奇！看了上面很多兄弟談到甲狀腺手術步驟問題，現就此點發表一點個人意見：1；正確手術步驟確實能夠有效防止損傷喉返神經及甲狀旁腺的損傷。象arsdrell 和hsq老師介紹的步驟都是從實踐中總結出來的精髓。作為剛剛從事甲狀腺外科的醫師，遵循以上經典步驟能夠較快的熟悉甲狀腺的解剖和手術操作。2；關於頸前肌的切斷並非必須，如甲亢、甲瘤、結甲等腫瘤較小，向兩側牽開肌肉即可獲得較為滿意的暴露。另外，當腫瘤較大（如超過5cm和達10cm）或甲癌時為更好的暴露手術野，需要切開頸前肌，注意這時斷肌肉的平面應該和皮膚切口不一致已達到美容的效果。3；分離上極時，應注意兩點：一是甲狀腺上動脈在入甲狀腺時一般分為兩支（前支和後支），不要只結紮前支而忽落後支，近心端一般雙重結紮，改支血管回縮後出血處理狠困難，很多術後傷口大出血也緣於此因。二是甲狀腺懸韌帶的分離後將有助於上極的暴露和處理，順序的不同將簡化操作的步驟。4；下極的處理：以前的教科書（如第四、五版的外科學）都是主張結紮遠離甲狀腺結紮甲狀腺下動脈。現在有較多的文獻主張囊內結紮甲狀腺下動脈的分支而主幹不處理。這兩種方法都能有效的防止喉返神經的損傷。後者認為能防止損傷甲狀旁腺，此點國外有較多研究關於結紮甲狀腺下動脈（甲狀旁腺的唯一血供）是否對術後甲狀旁腺功能低下產生影響，大多數的結果是沒有影響。5；最後，我認為手術步驟不能局於一格，應靈活掌握。步驟是手術大師總結的（我不是哦），但他們作起手術來一般都不遵循。我們科常規都是先斷峽部，並且頸前肌也不斷。手術時也不會有什麼障礙，只是拉鉤的人辛苦一點了。實際上頸前肌與甲狀腺表面有一個間隙，很蔬松的，用甲鉤就可以輕易地分離並將頸前肌拉開，很好地暴露出甲狀腺。這樣的話，患者術後的頸前水腫就會減輕很多。當然，前提是先斷峽部，這一點很重要。至於上極血管，還是要認為處理比較好。不處理上極血管，出血還是較多的，搞不好術後來個二進宮就麻煩了。其實個人認為，甲狀腺術中最為關鍵的，還是上極血管的處理。至於是否全切的問題，不想再在這裡挑起爭端。我說的是美國的情況，跟中國是很不一樣的。複發率的高低，是看手術做的好不好，徹底不徹底。我們這裡基本醫院經常做部分切除，術後基本上50%複發，到我們科來做第二次手術，這樣的話手術難度就很高了，我們也很怕做複發的病人。小弟最近在接受症美國執業醫師培訓，有一道多選題的題解便明確提出甲狀腺二次手術的風險極大，外科醫師應該儘力避免。另外，我舉個例子說明中美醫療觀念的極大不同：有一道美國執業醫師多選題問一個病人被狗咬了一口，到急診室來找你，什麼措施是錯的？答案是給病人用抗生素。題解是：統計表明，被狗兄咬傷的傷口，只有4%會感染，被貓咬傷的傷口，30%會感染；被猴咬傷的傷口，50%會感染；被人咬傷的傷口，將近100%會感染。所以，被狗咬傷不該用抗生素。天啊！這就是中美的差別。人家的EBM意識就是不同。各位現在條氣順了一點吧。呵呵呵。1． 我原來的醫院和我現在讀研的醫院作甲狀腺手術都是使用頸叢麻醉，對於我們這裡的麻醉醫生來說這是非常常規的技術，好像沒有什麼難的，在手術中，病人很少有疼痛嚴重，很痛苦的，而且，在麻醉效果欠佳的時候，加一點局麻，或者，使用一點靜脈用藥，一般都會有很好的效果的。2。只有在病人的甲狀腺的腫物比較大，或者考慮由可能會引起窒息的時候，才使用全麻。3。在頸叢麻醉下，病人比較清醒，我的上級醫生喜歡在做比較複雜的解剖時，為了防止傷及喉返神經，在切斷之前，鉗夾一下要切斷的組織，並問病人疼不疼，聽著病人的聲音沒有異常，才切斷。這種方法我認為還是有一定作用的。4。[使用全麻手術中，術野沖洗時讓麻醉醫師鼓肺觀察有無明顯出血是我們寶貴的經驗，]。我的上級醫生，喜歡在沖洗以後，讓病人咳嗽幾聲，看看手術野有沒有出血，我認為這樣的效果是與 術野沖洗時讓麻醉醫師鼓肺觀察有無明顯出血 一樣的，而且更簡單。5。全麻現在的費用還是遠遠的高於頸叢的，如果全麻沒有比頸叢明顯的優勢的話，意義不是很大吧？臨床經驗比較少，又不當之處還望各位前輩指正。我的體會:甲狀腺手術,麻醉選擇:1.全麻:適用於甲狀腺惡性腫瘤患者,巨大良性腫瘤者,或病變累計雙側者;在就是醫院或醫生個人習慣(不排除有經濟原因);2.頸叢麻醉:適用於單側良性病變,對甲狀腺惡性腫瘤患者,巨大良性腫瘤者,或病變累計雙側者,則增大手術風險;主要是手術範圍大,對氣管壓迫時間長,易引起喉頭水腫及痙攣,特別是病程較長者;3.針灸麻醉 象文物嗎?年輕醫生可能會問)筆者在相當一段時間用過,覺得確有一定作用,尤其是切皮時加點局麻,術中可用1%利多卡因滴到創面,效果不錯,副作用比頸叢麻醉要小,且病人始終清醒,無聲嘶,可回答問題.可惜國內各家醫院及麻醉醫生早把針麻扔一邊了!手術時如何避免副損傷,各位同道言之有理,我的體會:分離結紮甲狀腺上下極血管時,均應緊貼甲狀腺真被膜進行,即所謂的囊內結紮吧;不作甲狀腺全切或根治術,就沒必要解剖喉上及喉返神經,作甲狀腺全切或根治術,則一定需要了.具體手術步驟,則須根據病人甲狀腺位置而定,不必規定先哪後哪;尤其是巨大甲狀腺腫瘤時,更應根據具體情況而定;(筆者曾切除850g甲狀腺腫瘤.)甲狀腺位置偏下,則先解剖上極;一般情況下,筆者習慣先處理甲狀腺中靜脈,依次處理上極,下極.甲狀腺病變較小時,當然不用切斷頸前肌,從頸白線切開,向兩邊拉開即可.甲狀腺僅作部分切除時,保留上極或下極血管(保留部分需無病變),對於防止副損傷(神經及甲狀旁腺)有肯定意義,仔細結紮止血,合理放置引流均必須,出血不會多.甲狀腺癌外科手術治療的現況 　　　　1、目前對各型TC的外科手術治療策略　　1.1乳頭狀癌 甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是TC最多見的類型，約佔70%，它轉移較早，以頸淋巴結轉移最為常見，一般為40%～50%，高達68.72%～84.60%。外科手術治療目的是切除所有頸部腫瘤組織包括甲狀腺及所累及的頸部淋巴結。對原發灶的切除，長期以來爭論的焦點是全甲狀腺切除，還是患側腺葉加峽部切除或加對側腺葉次全切除，前者的主要理論依據：⑴強調多癌灶。TC多癌灶已有報告並目前被專家認可，有資料表明，一側癌行患側葉切除，日後對側10%～24%出現癌，而全甲狀腺切除，對側複發率2%。⑵全甲狀腺切除，注意保留對側腺葉後包膜，甲狀旁腺功能低下可減少到2%～5%；後者主要根據：⑴對側腺葉隱性癌灶出現臨床癌比率不高。⑵與全甲狀腺切除遠期療效相比無統計學差異，國外盛行全甲狀腺切除，國內許多專家採用後者。Cady等最近提出限制全切除術。　　隨著對TC認識提高及經驗的積累，大家對切除認識逐漸趨向一致，對T1～2N0期至少作患側腺葉加峽部切除，若癌腫瘤及對側，應行全甲狀腺切除術。對N1期病人主張作功能性頸清掃術，但必須遵循「大塊切除」的腫瘤外科原則，不得隨意縮少清除範圍；對於低危組PTC特別是原發癌灶＜1.5cm；而又是單側可考慮行腺葉切除術；對局部嚴重侵犯的PTC，如氣管、食管、喉返袨神經、雙側頸內靜脈等，只要患者情況許可應爭論作擴大手術。　　1.2濾泡狀癌 甲狀腺濾泡狀癌（FTC）約佔15%，多見中年以上婦女，部分有攝碘功能，可分泌甲狀腺素，因而可出現甲亢癥狀，關於TC合併甲狀腺功能亢進亦不少文獻報道。FTC以血行播散為主，常轉移至肺、骨骼，高達30%，年齡愈大，血管侵犯程度愈重。其主要治療方法是甲狀腺全切除術，術後常規碘內照射治療並使用甲狀腺素抑制內源性TSH對腫瘤生長的刺激，預防複發和增加生存率。FTC的早期治療與PTC相同，但頸淋巴結陰性時，由於其轉移較低，專家一致認為不必作選擇性頸清掃術，對已有近距離轉移灶應行全甲狀腺切除術後碘治療。　　最近把Hùrthle細胞癌（HCT）從FTC類型中分出來，佔TC1%，有血管侵犯性基於遠距離轉移，它不能攝取放射碘，碘治療無效。目前認為HCT的治療應行甲狀腺全切除術，若侵犯鄰近組織或淋巴結，應加予鄰近轉移灶及淋巴結清掃術，術後應常規用甲狀腺素抑制TSH治療。　　1.3髓樣癌 甲狀腺髓樣癌MTC發生於甲狀腺濾泡旁細胞，生成降鈣素和癌胚抗原，MTC散發性者居多，家族遺傳性佔20%，是一種常染色體顯性遺傳性疾病腫瘤綜合征。淋巴結轉移早，一但發現頸淋廠結轉移，很快侵累至淋巴包膜外，造成廣泛浸潤和轉移，嚴重影響預後。MTC大部分病人被確診時已發生或近或遠轉移。楊春明認為目前對MTC最理想的治療是在腫瘤仍局限在甲狀腺內時予完整切除，包括峽部和錐形部的甲狀腺全切除術。被具體情況加用改良頸淋巴結清除術。最近Fleming等對美國Texars大學近年睡治40例病人進行經頸中央型淋巴結清掃，複發僅為13%，效果理想，因此他提出MTC手術時應進行頸中央組淋巴結清掃，對於散發性MTC而無頸淋巴結腫大，可行全甲狀腺切除，中央型頸淋巴結清掃和同側改良型外側淋巴結大塊切除術，對家族性MTC加作雙側改良型頸淋巴結大塊切除術，對已行甲狀腺切除者存在複發均應爭取再次手術。　　1.4未分化癌 甲狀腺未分化癌（ATC），佔TC 15%。多見於老年人，生長與其他類型TC相比，它發展迅速，惡性度最高，預後極差，多數病人在早期死亡，是人類最常見侵襲性惡性腫瘤之一。既往一直認為手術切除甲狀腺不僅難以達到治療目的，反而促使癌腫的擴散，一般不用手術治療。另外，ATC攝取放射碘極少，故用放射碘的療效不滿意，通常採用外放射治療。對發生氣道梗阻的ATC可使用去容積手術或氣管切開術。但最近Nilson等根據81例ATC的治療經驗，提出聯合治療方案，包括術前高能加速器治療、柔紅霉素化療，術後化療等最終有8例生存期超過2年。資料報道為ATC治療露出曙光。　　2、關於甲狀腺癌頸清掃術　　60年代以前頸淋巴結清掃術普遍採用傳統性頸淋巴結清除術，它主要切除氣管前、氣管旁，頸內靜脈區，鎖骨上區，副神經區淋巴同周圍軟組織一併整塊切除。由於其破壞性大，術後面腫，垂肩，頸部畸形等後遺症明顯，隨著經驗的積累和技術提高，對傳統性頸清掃描術進行改良，保留了頸內靜脈，副神經和頜下腺，術後明顯減少面腫，肩痛等手術後遺症，但不影響療效。1963年天津腫瘤醫院在國內首先開展此術。1967年Boca提出了功能性頸淋巴清掃術，即另外再保留胸鎖乳突肌。1969年國內馬東白對某些分化良好型TC並頸部轉移淋巴結較少病例作五保留頸清掃術，即除上述組織功能性頸清掃術療效並不遜於傳統性頸清掃術。逐漸功能性頸掃術被充分肯定及得到廣泛應用。　　3、甲狀腺癌再次手術　　由於認識水平和技術條件等因素，不少TC的原發灶和頸淋廠結轉移灶清除不夠規範，所以癌腫的殘留和複發，屢見不鮮，文獻報道二次手術的殘癌率為42%～65%，並且不多TC屬低度惡性，發展慢，所以再次手術是發票的。由於TC中有些生物學行為較惡性，浸潤性強，再加上首次手術所造成疤痕粘連，待頸部出現複發性腫塊時，二次手術易出現手術併發症，手術難度大，所以二次手術不宜拖延，二次手術最好不超過3個月。二次手術的方式應根據首次手術方式，病人的檢查情況及類型綜合分析。對甲狀腺殘留患葉連同腺床周圍纖維結締組織及部分粘連的頸前帶狀肌全部，對側腺葉可行次全切除，手術中要分離喉返神經並加予保護，避免損傷喉返神經所致的後遺症。對頸部可觸及腫大淋巴結或探及同側頸聞有淋巴結腫大，做同側改良式頸清掃，有遠處轉移行甲狀腺全切除後放射碘治療，亦能取得較好效果。二次手術及時，大大提高TC的外科療效。　　4、對局部嚴重侵犯的TC可行擴大手術　　對有手術指征TC遇到局部侵犯廣泛，如所取長補短、食道、喉返神經、雙側頸內靜脈等，如病人條件全身情況許可應行擴大手術。如所取長補短侵累要根據受累範圍行全喉或部分氣管切除修補。Friedman等提倡用胸鎖乳突肌鎖骨頭骨膜瓣修復與氣管；如雙側喉返神經受累，盡量將受累較輕一側保留少許正神經束，必要時行雙側喉返神經切除，將喉端找出與迷走神經中的喉返束支直接吻合，可獲良好效果；如雙側頸內靜脈受限，為安全起見，切除時常保留雙側頸外靜脈代替靜脈迴流，處理時要小心；如縱隔淋巴結有腫大淋巴結，將胸骨劈開至第2肋間平面，把部分胸腺和縱隔淋巴結一併切除；如食道受累需切切除愛限肌層及全層，多能修復。甲狀腺癌外科手術治療的現況 http://www.shouxi.net/　　廣東省中山市人民醫院譜外二科；廣東528403　鄭炳行；師天雄；譚煥東（綜述） 2004-8-4 21:40:34 國外醫學外科學分冊 2002年第2期第29卷 　　摘要：隨著不斷地探索研究，甲狀腺癌的外科手術治療不斷地得到發展及完善，本文就近年來國內、外對甲狀腺癌的外科手術治療現況作一綜述。甲狀腺癌（TC）占人體惡性腫瘤的1%，近年來發病率有增高趨勢。其病理類型較多，主要的治療手段是外科手術。隨著技術條件改善和認識水平的提高，近年來TC外科治療得到不斷發展。本文就TC外科手術治療現況作一扼要敘述。　　1、目前對各型TC的外科手術治療策略　　1.1乳頭狀癌 甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是TC最多見的類型，約佔70%，它轉移較早，以頸淋巴結轉移最為常見，一般為40%～50%，高達68.72%～84.60%。外科手術治療目的是切除所有頸部腫瘤組織包括甲狀腺及所累及的頸部淋巴結。對原發灶的切除，長期以來爭論的焦點是全甲狀腺切除，還是患側腺葉加峽部切除或加對側腺葉次全切除，前者的主要理論依據：⑴強調多癌灶。TC多癌灶已有報告並目前被專家認可，有資料表明，一側癌行患側葉切除，日後對側10%～24%出現癌，而全甲狀腺切除，對側複發率2%。⑵全甲狀腺切除，注意保留對側腺葉後包膜，甲狀旁腺功能低下可減少到2%～5%；後者主要根據：⑴對側腺葉隱性癌灶出現臨床癌比率不高。⑵與全甲狀腺切除遠期療效相比無統計學差異，國外盛行全甲狀腺切除，國內許多專家採用後者。Cady等最近提出限制全切除術。　　隨著對TC認識提高及經驗的積累，大家對切除認識逐漸趨向一致，對T1～2N0期至少作患側腺葉加峽部切除，若癌腫瘤及對側，應行全甲狀腺切除術。對N1期病人主張作功能性頸清掃術，但必須遵循「大塊切除」的腫瘤外科原則，不得隨意縮少清除範圍；對於低危組PTC特別是原發癌灶＜1.5cm；而又是單側可考慮行腺葉切除術；對局部嚴重侵犯的PTC，如氣管、食管、喉返袨神經、雙側頸內靜脈等，只要患者情況許可應爭論作擴大手術。　　1.2濾泡狀癌 甲狀腺濾泡狀癌（FTC）約佔15%，多見中年以上婦女，部分有攝碘功能，可分泌甲狀腺素，因而可出現甲亢癥狀，關於TC合併甲狀腺功能亢進亦不少文獻報道。FTC以血行播散為主，常轉移至肺、骨骼，高達30%，年齡愈大，血管侵犯程度愈重。其主要治療方法是甲狀腺全切除術，術後常規碘內照射治療並使用甲狀腺素抑制內源性TSH對腫瘤生長的刺激，預防複發和增加生存率。FTC的早期治療與PTC相同，但頸淋巴結陰性時，由於其轉移較低，專家一致認為不必作選擇性頸清掃術，對已有近距離轉移灶應行全甲狀腺切除術後碘治療。　　最近把Hùrthle細胞癌（HCT）從FTC類型中分出來，佔TC1%，有血管侵犯性基於遠距離轉移，它不能攝取放射碘，碘治療無效。目前認為HCT的治療應行甲狀腺全切除術，若侵犯鄰近組織或淋巴結，應加予鄰近轉移灶及淋巴結清掃術，術後應常規用甲狀腺素抑制TSH治療。　　1.3髓樣癌 甲狀腺髓樣癌MTC發生於甲狀腺濾泡旁細胞，生成降鈣素和癌胚抗原，MTC散發性者居多，家族遺傳性佔20%，是一種常染色體顯性遺傳性疾病腫瘤綜合征。淋巴結轉移早，一但發現頸淋廠結轉移，很快侵累至淋巴包膜外，造成廣泛浸潤和轉移，嚴重影響預後。MTC大部分病人被確診時已發生或近或遠轉移。楊春明認為目前對MTC最理想的治療是在腫瘤仍局限在甲狀腺內時予完整切除，包括峽部和錐形部的甲狀腺全切除術。被具體情況加用改良頸淋巴結清除術。最近Fleming等對美國Texars大學近年睡治40例病人進行經頸中央型淋巴結清掃，複發僅為13%，效果理想，因此他提出MTC手術時應進行頸中央組淋巴結清掃，對於散發性MTC而無頸淋巴結腫大，可行全甲狀腺切除，中央型頸淋巴結清掃和同側改良型外側淋巴結大塊切除術，對家族性MTC加作雙側改良型頸淋巴結大塊切除術，對已行甲狀腺切除者存在複發均應爭取再次手術。　　1.4未分化癌 甲狀腺未分化癌（ATC），佔TC 15%。多見於老年人，生長與其他類型TC相比，它發展迅速，惡性度最高，預後極差，多數病人在早期死亡，是人類最常見侵襲性惡性腫瘤之一。既往一直認為手術切除甲狀腺不僅難以達到治療目的，反而促使癌腫的擴散，一般不用手術治療。另外，ATC攝取放射碘極少，故用放射碘的療效不滿意，通常採用外放射治療。對發生氣道梗阻的ATC可使用去容積手術或氣管切開術。但最近Nilson等根據81例ATC的治療經驗，提出聯合治療方案，包括術前高能加速器治療、柔紅霉素化療，術後化療等最終有8例生存期超過2年。資料報道為ATC治療露出曙光。　　2、關於甲狀腺癌頸清掃術　　60年代以前頸淋巴結清掃術普遍採用傳統性頸淋巴結清除術，它主要切除氣管前、氣管旁，頸內靜脈區，鎖骨上區，副神經區淋巴同周圍軟組織一併整塊切除。由於其破壞性大，術後面腫，垂肩，頸部畸形等後遺症明顯，隨著經驗的積累和技術提高，對傳統性頸清掃描術進行改良，保留了頸內靜脈，副神經和頜下腺，術後明顯減少面腫，肩痛等手術後遺症，但不影響療效。1963年天津腫瘤醫院在國內首先開展此術。1967年Boca提出了功能性頸淋巴清掃術，即另外再保留胸鎖乳突肌。1969年國內馬東白對某些分化良好型TC並頸部轉移淋巴結較少病例作五保留頸清掃術，即除上述組織功能性頸清掃術療效並不遜於傳統性頸清掃術。逐漸功能性頸掃術被充分肯定及得到廣泛應用。　　3、甲狀腺癌再次手術　　由於認識水平和技術條件等因素，不少TC的原發灶和頸淋廠結轉移灶清除不夠規範，所以癌腫的殘留和複發，屢見不鮮，文獻報道二次手術的殘癌率為42%～65%，並且不多TC屬低度惡性，發展慢，所以再次手術是發票的。由於TC中有些生物學行為較惡性，浸潤性強，再加上首次手術所造成疤痕粘連，待頸部出現複發性腫塊時，二次手術易出現手術併發症，手術難度大，所以二次手術不宜拖延，二次手術最好不超過3個月。二次手術的方式應根據首次手術方式，病人的檢查情況及類型綜合分析。對甲狀腺殘留患葉連同腺床周圍纖維結締組織及部分粘連的頸前帶狀肌全部，對側腺葉可行次全切除，手術中要分離喉返神經並加予保護，避免損傷喉返神經所致的後遺症。對頸部可觸及腫大淋巴結或探及同側頸聞有淋巴結腫大，做同側改良式頸清掃，有遠處轉移行甲狀腺全切除後放射碘治療，亦能取得較好效果。二次手術及時，大大提高TC的外科療效。　　4、對局部嚴重侵犯的TC可行擴大手術　　對有手術指征TC遇到局部侵犯廣泛，如所取長補短、食道、喉返神經、雙側頸內靜脈等，如病人條件全身情況許可應行擴大手術。如所取長補短侵累要根據受累範圍行全喉或部分氣管切除修補。Friedman等提倡用胸鎖乳突肌鎖骨頭骨膜瓣修復與氣管；如雙側喉返神經受累，盡量將受累較輕一側保留少許正神經束，必要時行雙側喉返神經切除，將喉端找出與迷走神經中的喉返束支直接吻合，可獲良好效果；如雙側頸內靜脈受限，為安全起見，切除時常保留雙側頸外靜脈代替靜脈迴流，處理時要小心；如縱隔淋巴結有腫大淋巴結，將胸骨劈開至第2肋間平面，把部分胸腺和縱隔淋巴結一併切除；如食道受累需切切除愛限肌層及全層，多能修復。 ######甲狀腺癌的超聲診斷體會資源星級： (3.8) (2.5)獲得0位版主的好評相關專業： 腫瘤專科 醫學影像/放射 發布者：夢入神機 點擊數：211 回複數：2 發表時間：2007年09月14日 　　我院近幾年來B超檢查後，經手術及病理證實的甲狀腺癌的聲像圖特徵分析如下：　　40例患者均為住院病人，男9例，女31例，年齡21～72歲，平均年齡43歲，使用日立EUB-410型超聲診斷儀，探頭頻率7.5MHz，常規仰卧位，肩後墊枕對病變甲狀腺作多方位掃查，同時探查頸部鎖骨上有無淋巴結腫大。本組40例經B超檢查全部經手術後病理確診，其中乳頭狀癌29例，濾泡癌5例，髓樣癌3例，未分化癌2例，腺瘤伴局部惡性變1例，2例探及頸部淋巴結腫大。超聲漏診2例，誤診3例，符合35例。　　討論　甲狀腺癌可發生於各年齡段，女性多見，好發於30～50歲，甲狀腺癌如能早期診斷，治療則預後較好，隨著高頻超聲技術應用於臨床，提高了甲狀腺癌的早期診斷。　　B超診斷甲狀腺癌的聲像特徵體會如下：1.甲狀腺癌系惡性腫瘤多是浸潤性生長，其腫物輪廓不清，邊界不整齊，呈鋸齒狀、蟹足狀、邊緣不光滑，甚至與周圍組織如頸內靜脈、氣管、頸前肌等相粘連。2.內部不規則實性低回聲，超聲通過癌瘤後吸收衰減顯著，低回聲後方出現衰減暗區。3.癌腫內部生長塊，周圍血供較差，易並發壞死出血，或囊性變引起不均質的回聲和囊實性變。4.由於癌腫浸潤性生長，周圍多不具完整包膜，因而周邊一般無低回聲暈環，往往其腫物的縱徑>橫徑。5.腫塊內鈣化點在惡性腫瘤診斷中佔有重要意義，可見實質腫塊內瀰漫性的砂粒狀鈣化，囊實混合性腫塊內的乳頭狀及蕈傘樣的實質回聲內，亦可見到較多散在砂粒狀鈣化點。6.濾泡狀腺癌由於濾泡相互融合，可出現似囊腫樣聲像圖。7.可能發現頸鎖骨上淋巴結轉移徵象。　　鑒別診斷：1.甲狀腺腺瘤，多單發，呈圓型結節，邊界清楚光滑完整，常有暈環，內部回聲均勻，呈密集點狀回聲，較正常甲狀腺組織回聲稍強，也可有囊性變，囊內可見乳頭狀突起或團塊回聲，腺瘤周圍可見正常腺體組織。2.結節性甲狀腺腫：甲狀腺增大，形態改變表面不光滑，往往涉及兩側腺體，其內部有數個大小不等，形態不一的團塊，多呈低水平回聲，少數亦有光點回聲增強或無回聲區，結節之間有散在較強點狀或條帶狀回聲，顯示不出正常的甲狀腺結構。3.單純性甲狀腺囊腫：表現為圓形或橢圓形液性暗區，邊界完整，內部呈無回聲區，後壁有增強效應，有時暗區內僅夾稀疏少量光點、光條。　　本組誤診3例，其中2例乳頭狀囊腺癌術前診斷為甲狀腺腺瘤囊性變，其表現包膜完整，囊實性混合性回聲，內部有不規則高回聲凸起呈乳頭狀，後有增強效應，砂粒樣強回聲不明顯。另一例甲狀腺腺瘤，其結節內見有細小散在鈣化點，而誤診為甲狀腺癌。因而囊性乳頭癌與腺瘤囊性變和結節性甲狀腺腫囊性的假乳頭鑒別，有待不斷提高認識，積累經驗。隨著高頻高分辨力超聲及CDI的應用，對甲狀腺癌的診斷及鑒別診斷提供了很多重要診斷信息，但在實際應用中似有不少困難，這是由於超聲屬影像診斷並無特異性。如濾泡癌亦顯示無回聲，良惡性結節均可有鈣化，其彩超血流亦有交叉現象，給診斷帶來困難，因此必須結合臨床綜合判斷。積極開展超聲引導穿刺細胞學和組織學檢查，才可為臨床提供重要的病理學診斷依據######甲狀腺手術中的幾個問題 第一個問題:皆採取頸前低位領式切口，切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，在頸闊肌的深面翻瓣，不切斷帶狀肌而從頸白線切入至甲狀腺。暴露甲狀腺後，首先結紮甲狀腺中靜脈，對於甲狀腺上極較高的，先處理甲狀腺下極，而甲狀腺下極伸入胸骨後或鎖骨後的，則先處理甲狀腺上極。在處理甲狀腺上極或下極時，盡量靠近甲狀腺的被膜，避免盲目鉗夾。在甲狀腺下動脈或其分支的深面、淺面或分支之間尋找喉返神經(RLN)。1938年Lahey首次提出甲狀腺手術中常規暴露RLN，以降低神經損傷率，對此至今仍存在爭論。文獻曾提出過各種保護RLN的方法，如一些外科學者主張保護RLN解剖區域的方法。RLN最容易遭受損傷的位置是在甲狀軟骨下角與神經跨過甲狀腺下動脈之間的部位，特別是在其行程的上1/3，甲狀軟骨下角前方、下咽縮肌下方的RLN入喉平面處。RLN暴露方法有3種途徑：①從甲狀腺下動脈徑路，②由甲狀軟骨下角徑路，③由峽部向氣管食管溝徑路。其中，甲狀腺下動脈徑路是暴露RLN最常用方法，甲狀腺下動脈與RLN的毗鄰關係，也一向為許多作者作為重點項目進行研究。雖然兩者的關係不恆定，但神經必定在甲狀腺下動脈深面、淺面或其分支之間通過，神經容易找，費時少。如找不到神經，而且解剖層次正確，則應考慮神經是否有變異。在開展此類手術時，注意：①甲狀腺下動脈在甲狀腺中下1/3處與RLN交織，該部位軟組織疏鬆，容易解剖，視野清晰，是暴露RLN的最好部位。②尋找RLN時不宜過分向氣管側翻轉，因其容易引起神經的位置變化，造成尋找神經困難甚至損傷。③術中在應用高頻電刀或電凝設備時，避免緊貼RLN操作，以防熱傳導作用對RLN造成損傷。④術中RLN顯露即可，不宜刻意剔光神經周圍的組織。⑤對甲狀腺腫瘤較大者，要考慮到RLN位置的移位。⑥無論局麻或頸叢麻醉，在處理甲狀腺的深面、上下極或與氣管壁相連的組織時，患者的疼痛或氣管牽拉等不適感是不可避免的，有時由於患者配合欠佳而影響手術的操作，故我們主張手術宜在全麻下進行。術中解剖並顯露RLN，不必觀察患者的嗓音變化。實踐中體會到，直視下解剖暴露並保護RLN全過程，要比保護其解剖區更為確切。甲狀腺分左右兩葉，位於甲狀軟骨下方氣管兩旁，中間以峽部連接。峽部有時向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。甲狀腺由兩層被膜包裹；內層被膜為甲狀腺固有膜、很薄，與甲狀腺緊密相連，外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚，與內層被膜借疏鬆的纖維組織聯接。兩層被膜間的間隙甚狹，在此間隙內有動脈、靜脈及甲狀旁腺。手術分離甲狀腺時，應在此兩層被膜之間進行。甲狀腺借外層被膜固定於氣管和環狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內側的懸韌帶懸吊於環狀軟骨上。因此，在做吞咽動作時，甲狀腺亦隨之上、下移動。 甲狀腺的血液供應非常豐富，主要有來自兩側的甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈。甲狀腺上動脈是頸外動脈的第一支，沿喉側下行，到達甲狀腺上極時，分成前、後分支進入腺體的前、背面。甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈，呈弓形橫過頸總動脈的後方，再分支進入甲狀腺的背面。甲狀腺上、下動脈之間以及咽喉部、氣管、食管的動脈分支之間，均具有廣泛的吻合；故在手術中將甲狀腺上、下動脈全部結紮，也不會發生甲狀腺殘留部分及甲狀旁腺缺血。甲狀腺表面豐富的靜脈網匯成上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺上動脈，導致頸內靜脈；中干常單行，橫過頸總動脈的前方，亦導致頸內靜脈；下干數目較多，在氣管前導致無名靜脈。 甲狀腺的淋巴匯合流入沿頸內靜脈排列的頸深淋巴結。氣管前、甲狀腺峽上方的淋巴結和氣管旁、喉返神經周圍的淋巴結也收集來自甲狀腺的淋巴。 喉返神經支配聲帶運動，來自迷走神經，行於氣管、食管溝內，上行至甲狀腺葉的背面，交錯於甲狀腺下動脈的分支之間。喉上神經亦起自迷走神經，分內、外兩支，內支為感覺支，經甲狀舌骨膜進入喉內，分布在喉的粘膜上；外支為運動支，與甲狀腺上動脈貼近，下行分布至環甲肌、使聲帶緊張。因此，手術中處理甲狀腺上、下動脈時，應避免損傷喉上及喉返神經。 甲狀腺有合成、 貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素主要包括四碘甲狀腺原氨酸（T4）和三碘甲狀腺素原氨酸（T3）。T3的量雖遠較T4為少，但T3與蛋白結合較松，易於分離，且其活性較強而迅速。因此，其生理作用較T4高4～5倍。 甲狀腺激素的合成和分泌過程受下丘腦、通過垂體前葉所分泌的促甲狀腺激素（TSH）的調解和控制，而TSH的分泌則受血液中甲狀腺激素濃度的影響。當人體內在活動或外部環境發生變化、甲狀腺激素的需要量增加時（如寒冷、妊娠期婦女、生長發育期的青少年）、或甲狀腺激素的合成發生障礙時（如給與抗甲狀腺藥物）血中甲狀腺素的濃度下降，即可刺激垂體前葉，引起促甲狀腺激素的分泌增加（反饋作用），而使甲狀腺合成和分泌甲狀腺素的過程加快；當血中的甲狀腺素的濃度增加到一定程度後，它又可反過來抑制促甲狀腺激素的分泌（負反饋作用），使甲狀腺合成、分泌甲狀腺素的速度減慢。通過這種反饋和負反饋作用，維持下丘腦――垂體前葉――甲狀腺之間的生理上動態平衡。 甲狀腺激素對能量代謝和物質代謝都有顯著影響。不但加速一切細胞的氧化率、全面增高人體的代謝，且同時促進蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解，並且嚴重影響體內水的代謝。因此，如果給與人體甲狀腺激素，則發生尿氮的排出增加，肝內糖原降低，儲存脂肪減少，並同時使氧的消耗或熱量的放出增加，同時尿量增多。反之，在甲狀腺功能減退時，就引起人體代謝全面降低以及體內水的蓄積，臨床上就出現粘液水腫。 我首先談談手術方式的選擇問題：1，良性：A.良性甲狀腺腫瘤實施甲狀腺腺葉切除術是一種乾淨的腫瘤手術: B.雙側良性腫瘤提倡一側腺葉切除加對側腫塊切除術 或一側腺葉近全切除加對側腫塊切除術2，惡性：A. 歐美國家對甲狀腺癌早期主張一律作全甲狀腺切除或近前全切除術 B. 近十年也有人主張對低危組實施一側甲狀腺腺葉切除+峽部切除 （Shaha AR ,Shah JP)C.國內普外醫師主張一側甲狀腺腺葉十峽部+對側次全切除D.頭頸外科大多主張一側甲狀腺腺葉+峽部切除 E.小於一葉腺葉切除的手術應廢棄 3，頸部淋巴結的處理：A.年齡在45歲以上原發性外侵可考慮頸清掃術 B.天津主張對原發腫瘤可出現向周圍侵犯的無淋巴轉移病人採取選擇性頸清 C.上海則主張對腺葉+峽部切除+VI清掃術 D. 臨床N+則大多數行功能性頸清術
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