經方治療腹瀉臨證舉隅

腹瀉是一組由多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變為特點的消化道綜合征。

《傷寒論》原文多處描述腹瀉癥狀，稱「下利」、或稱「利」，或稱「大便溏」。《傷寒論》中,以下利為主證次證的條文達102條，約佔總條文的1/4；組方35首，約佔總組方的1/3；用藥50味，約佔總用藥的1/2。

《傷寒論》中涉及到下利的經方主要有以下數方：

疏散升提法---------葛根湯

解表止利法---------葛根芩連湯、桂枝人蔘湯

苦寒清熱法---------黃芩湯、白頭翁湯

清上溫下法---------梔子乾薑湯、乾薑黃芩黃連人蔘湯、黃連湯、麻黃升麻湯、烏梅丸

辛開苦降法---------三瀉心湯

溫中散寒法---------理中湯、苓桂術甘湯、吳茱萸湯

溫腎回陽法---------四逆湯輩

澀滑固脫法---------赤石脂禹餘糧湯、桃花湯

澄源分流法---------五苓散、真武湯、豬苓湯

仲景文簡而意深，常於條文中示臨證變化之圓機活法，「一法之中,八法備焉;八法之中,百法備焉」此之謂也。如：《傷寒論》159條：「傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已。復以他葯下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。複利不止者,當利其小便。」該條文不僅涵蓋了辛開苦降、溫中散寒、澀滑固脫、澄源分流4種重要的下利治法，更為重要的是體現了仲景辨證論治下利的治療思路。現就此四種下利治法，分而論之，例而證之，以示仲景辨證論治之精深。

一、辛開苦降法

《傷寒論》第158條雲:「傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，……甘草瀉心湯主之。」

此條所述下利系誤下損傷脾胃之氣，以致外邪與中寒夾雜，中焦氣機痞塞，出現下利、心下痞等症。病機為脾胃氣虛，升降失常，寒熱錯雜。

1.組方分析：

炙甘草甘溫補中，為君葯。半夏散結消痞，降逆止嘔；乾薑溫中散寒；黃芩、黃連泄熱開痞。辛開苦降，分解寒熱，散結除痞，恢復脾胃氣機升降之職。人蔘、大棗甘溫補益脾氣以復升降之職，為佐葯諸葯合用，分解寒熱，開結除痞，標本兼顧，則痞嘔下利諸症自除。

2.配伍特色：

2.1寒熱並用以和其陰陽

用芩連之寒合姜夏參草棗之溫，相反相成，相得益彰，使脾胃陰陽和調，且辛開散寒無劫陰之弊（上火），苦泄清熱無礙陽之害（苦寒傷胃）。

2.2補瀉同施以顧其虛實

一方面辛開散結苦燥化濕以祛邪；另一方面重用甘溫調補以扶正，儘快恢復中焦脾胃功能，同時脾胃功能的恢復也是祛除病邪的前提。

2.3辛開苦降以調其升降

用半夏乾薑之辛散合黃芩黃連之苦降，以協調恢復中焦氣機升降之職，使清陽得升，濁陰得降，中焦氣機升降復常，則脾氣不升之下利及胃氣不降之嘔吐、升降失調之痞滿諸證自除。

3.驗案舉隅：

許某某　女，40歲

2014-8-4　胃脘痞滿3天，吐瀉2天。

飲食不慎致胃脘痞滿，劍突下輕壓痛，噁心嘔吐，大便稀溏，日行3次，納差，寐安，小便調。舌質暗胖，尖部瘀點，苔中根部黃稍厚，脈細滑。

炙甘草20黃連10黃芩10乾薑10党參10清半夏10柴胡15仙鶴草30生薑4片大棗5枚（甘草瀉心湯加減）

2010-8-11　吐瀉止，胃痞減，納漸增，偶消化不良。

以上方加雞內金10，繼服7劑痊癒。

4.應用特點：

本方是治療中氣虛弱，寒熱錯雜，脾胃升降失常而致下利的常用方，又是體現調和寒熱，辛開苦降治法的代表方。臨床應用以心下痞滿、嘔吐瀉利、苔黃為辨證要點。

本方常用於急慢性胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、胃腸神經官能症等屬脾胃氣虛，升降失常，寒熱錯雜者。

二、溫中散寒法

《傷寒論》第277條云：「自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。」

此條所述系太陰脾陽虧虛，運化失司，寒濕內生的中焦下利證。此條仲景只提出「宜服四逆輩」。然「理中者，理中焦」當指溫運脾陽止利，故以理中湯為首選。並提示臨床上可用四逆湯類方防止太陰陽虛下利證因失治而發展成少陰陽虛下利,此乃「未病先防」之意

1.組方分析：

乾薑——辛熱，溫運脾陽，守而不走，為君葯。人蔘——甘溫，補氣健脾，為臣葯。白朮、甘草——甘溫苦燥，健脾燥濕，為佐葯。諸葯合用，脾陽得運，散寒祛濕，則中州升降調和而下利自止。本方為太陰病虛寒下利的主方，具有溫運中陽，調理中焦的功效，故名「理中」，此方又名人蔘湯。煎服法：理中湯為一方二法，既可製成丸劑，又可煎煮服用。一般規律是病情緩慢且需久服者用丸劑，病勢急而丸不濟事者用湯劑。

2.配伍特色：

補氣葯與溫陽葯相配伍，補氣之中以補陽，陽得氣而補，此即脾胃陽虛病證用補氣葯與溫陽葯相伍，相互作用以達補陽之效用。甘草用量與諸葯等量，寓意有三：一為合參、術以助健脾益氣；二為緩急止痛；三為調和諸葯。縱觀全方，溫補並用，溫中陽，益脾氣，助運化。

3.驗案舉隅：

商某某　男，50歲

2014-1-20 大便溏泄1周。

既往慢性胃炎，間斷服用中藥調理一年諸症緩解。一周前因受涼致大便溏泄，水樣便日行3-4次，腹部綿綿作痛，喜溫按，腸鳴，偶發胃脘痞滿，口乾，納寐可，小便調。舌淡胖，苔薄白，脈沉細。

党參15炒白朮15乾薑10炙甘草10茯苓30桂枝15木香6黃連6（理中湯 苓桂術甘湯）

2014-1-27　大便日1-2次，已成形，時胃脘痞滿伴噯氣，合半夏瀉心湯加味調理而愈。

4.應用特點：

本方是治療中焦脾胃虛寒證的基礎方。臨床以便溏，脘腹綿綿作痛，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細為辨證要點。

本方常用於急慢性胃腸炎、慢性菌痢、胃及十二指腸潰瘍、胃痙攣、胃下垂、慢性結腸炎等屬脾胃虛寒者。

三、滑澀固脫法

《傷寒論》第306條： 「少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。」第307條云：「少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。」

此條所述下利系脾腎陽虛，滑脫不禁，以方測證可知，下利膿血必然赤暗不擇，滑脫不禁，且蔓延至下焦，病勢較急，當急投收澀之品以固下脫之勢，為止利治標之法。

1.組方分析：

赤石脂——溫陽澀腸，固脫止利，為君葯。乾薑——溫中散寒，守而不走，為臣葯粳米——補益脾胃，調和中州，為佐葯。三葯合用，共奏溫陽澀腸固脫之效。本方煎服法頗具新意，赤石脂一半入煎劑，取其溫澀之氣，從整體求治，另一半研末沖服，取其直接粘附腸中，加強收斂澀腸之效，體現從局部求治，整體局部並舉，求其速效，對臨證用藥極有指導價值。

2.配伍特色：

赤石脂甘溫質重色赤，善走血分，故能重墜下降而直入下焦，能澀腸固下，收斂止血。

粳米甘平，善走氣分，補養脾胃之氣。二葯相伍，一氣一血，相互促進，氣血兼調。

乾薑能引血葯入血分、引氣葯入氣分。又能去惡養新，有陽生陰長之意。故無論氣血陰陽虛損，皆宜用之。

3.驗案舉隅：

唐某某　女，45歲

2012-3-2 間斷腹瀉數年，加重1月。

大便日行10餘次，夾雜膿血，色暗，便前腹痛，服美沙拉嗪控制不理想，面色萎黃，頭暈乏力，氣短，腹部畏涼，臍周隱痛，時耳鳴，腿沉，納少，寐可，小便可。舌淡胖，苔薄白，脈細弱稍。既往潰瘍性結腸炎病史。

赤石脂30乾薑10粳米1把黃芩炭10阿膠15乾地黃10炒白朮15伏龍肝30（桃花湯 黃土湯）

2014-3-9　大便膿血基本消失，仍不成形，日行3次，守方調理，後大便日行1次，病情穩定。

4.應用特點：

本方是治療虛寒血痢的代表方。臨床以下利日久不愈，大便滑脫次數增多，便膿血色暗不鮮，腹痛喜溫喜按，舌淡苔白，脈微細為辨證要點。

本方常用於潰瘍性結腸炎、消化道出血、細菌性痢疾、腸傷寒出血，婦女崩漏、帶下、功能性子宮出血等屬虛寒滑脫之久瀉、久痢。

四、澄源分流法

《傷寒論》第386條云：「霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。」

此條所述下利，系氣化失司，小腸「泌別清濁」功能失職，水濕偏滲於大腸所致。此法治療思路為「利小便以實大便」。五苓散可疏散外邪、化氣行水，分利水濕，則胃腸無浸漬之患，而霍亂得愈，體現了「急開支流」的辨證思路。

1.組方分析：

澤瀉——直達腎與膀胱，利水滲濕，為君葯；茯苓、豬苓——淡滲利濕，通利小便，為臣葯；白朮——助脾運濕，為佐葯；桂枝——溫陽化氣以利水，解表散邪以發表，為佐葯。《傷寒論》示人服後當飲暖水，以助發汗，使表邪從汗而解。諸葯相伍，甘淡滲利為主，佐以溫陽化氣，示水濕之邪從小便而去。

2.配伍特色：

清代柯琴所著《傷寒來蘇集》指出：「澤瀉味咸入腎，培水之本。豬苓色黑入腎，利水之用；白朮味甘歸脾，制水之逆流；茯苓色白入肺，清水之源委；桂枝色赤入心，通經發汗，為水之用；使則水精四布，上滋心肺，外達皮毛，通調水道，一汗而解矣」。澤瀉、豬苓、茯苓、白朮、桂枝比例為：5:3:3:3:2，研究表明按此比例配伍，臨床療效可達到最大。

3.驗案舉隅：

（案一）郭某某　女，53歲

2012-10-17　大便不成形2周。

既往體健，無明顯誘因致大便稀不成形，日行2次，胃中振水音，口乾欲飲水，胃脘隱痛伴重墜感，喜溫按，時胸悶心悸，納寐可。舌質淡胖，齒痕，苔面水滑，根部略膩，兩脈滑大，尺脈沉。

澤瀉25豬苓15炒白朮15茯苓15桂枝10陳皮10枳實10砂仁6生薏米30生薑4片（五苓散 外台茯苓飲）

2012-10-24　大便已成形，口乾、胸悶心悸減輕，繼守方7劑痊癒。

（案二）患者，王融，女，09年6月24日初診

主訴：口乾咽干兩年余。無明顯誘因引起口乾夜甚，飲水不解，心煩失眠，入睡困難，便溏日1行。舌紅尖赤（舌麻疼）邊瘀斑，苔少，脈沉細。自訴曾服用各種中藥數年，均出現葯後腹瀉癥狀。

處方：黃連15黃芩10白芍10阿膠10澤瀉25豬苓15茯苓15白朮15桂枝10雞子黃2（黃連阿膠湯合五苓散）5劑。

二診，6月29日。咧心緩，寐漸安，大便成形，日一行。舌紅尖赤，邊瘀斑，苔少，脈沉細。（自訴數年來第一次服藥後大便未瀉）

繼服五苓散合養陰劑善後調理。

4.病案分析：

患者口渴欲飲，辨證雖屬陰虛，但一味用大量養陰葯非但乏效，反而大便稀水次數增多，就像一盆花很久沒澆都裂縫了，澆多少漏多少，土裡根本就存不住水，土地仍然乾涸。這時只能用噴壺洒水，水才能滲到土裡。用五苓散使「天氣下為雨」，水津四布，大地得到滋潤，津液才能得以保留於土中。用五苓散使「天氣下為雨」，雖然五苓散里沒有一味滋陰生津葯，卻能使渴飲自止。用澤瀉、白朮、茯苓、豬苓通利水氣，用桂枝通陽化氣，使水津得以輸布，水津四布，並從小便而出，不至於直驅於下，則瀉亦自止。

5.應用特點：

澄源分流法多適合於濕邪困阻中焦，小腸「泌別清濁」功能失職，水濕浸漬於大腸而出現的大便不成形，所泄之物多為水樣，伴見口乾、小便不利、苔滑、脈沉滑為臨床特徵的一類下利。本方常用於急慢性腸炎，急慢性腎炎水腫，肝硬化腹水，心源性水腫，尿瀦留，腦積水等屬水濕內停者。

總結討論：

仲景借一條文概述下利四證，提綱挈領：

傷寒下利辨治思路：

感悟：

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