由網友治療痛經聯想到「桂枝茯苓丸」微觀辨證可能

引貼自針疾子[婦科]經方治療痛經一例 ：「聶某，女，43歲，自訴痛經數年，從初次來潮即開始痛經，以後越來越重，聽別人說結婚生子後，痛經即會自愈，但結婚生子，已11年，仍然痛經，多方求治，中醫西醫治遍，似效非效，因前些時，余為其治癒多日低熱，開始特別相信中醫，相信經方，要求為其試治。刻診：因其例假未至，無痛經癥狀，但結合其前段日子低熱，口苦，健忘，雙眼袋較重，小腿部皮膚粗糙，靜脈曲張，腹部肌肉抵抗緊張，雙下肢睏乏無力，其B超示：盆腔積液，宮頸囊腫，子宮小肌瘤。舌淡苔白略厚。綜合上訴癥狀，遂為其開方：當歸芍藥散合桂枝茯苓丸合失笑散加減當歸10 白芍15 赤芍15茯苓25 生白朮18澤瀉30 桂枝15 桃仁15 丹皮12 蒲黃10 五靈脂20 元胡20五副今天其晚上又來找我，面帶悅榮，訴中藥喝了兩幅月經既至，小腹略感不適，痛經已經好了三分之二多，反覆致謝，要求繼續治療。其實，本例病人治療之前，我心裡本無半點把握，畢竟痛經日久，不期其速效。以前治療痛經，宮寒居多，多用王清任少腹逐瘀，或仲景溫經湯，多有應驗，但此例病人無明顯宮寒癥狀，其痛經時用熱水袋根本不管用（這是我判斷是不是宮寒的一個簡單方法）。其淤血癥狀倒是比較明顯，但其自訴以前吃過中藥，大都是活血化瘀之葯，但效果不佳。余結合其體征（眼袋，小腿皮膚粗糙，等）認為比較符合當歸芍藥散，又因其靜脈曲張，健忘，此乃淤血之證，合上桂枝茯苓丸。失笑散是治療腹痛名方因而合之。這個病例凸顯了經方葯少力宏的特點，余將繼續為其調理，觀其後效如何，有什麼變化，會與各位繼續分享」感謝樓主驗治分享！1. 該患者為原發性痛經。該患者腹征、膚征符合「桂枝茯苓丸證」及「當歸葯證」，從體質辨證入手，擬當歸芍藥散合桂枝茯苓丸合失笑散收功。2. 筆者注意到患者的B超：盆腔積液、納氏囊腫及子宮小肌瘤。納氏囊腫的發病機理與「青春痘」相似，是在宮頸糜爛癒合過程中，新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或伸入腺管，將腺管口阻塞，腺管周圍的結締組織增生或瘢痕形成壓迫腺管，使腺管變窄甚至阻塞，腺體分泌物引流受阻而成。而納氏囊腫的併發症之一就是痛經，當然，排除子宮內膜異位症是必要的。不難看出，西醫認為納氏囊腫為宮頸炎反覆發作而來，但是患者為原發性痛經，沒有頻繁的性生活及感染接觸史，反覆的宮頸炎從何而來？筆者初步認為是患者的「血瘀型體質」使然：血瘀體質—盆腔血瘀—盆腔感染—加重盆腔血瘀環境，兩者形成惡性循環，導致反覆的盆腔感染。患者有桂枝茯苓丸的外觀及腹證，「有諸內者，必行諸外」（雖然從臨床實踐看，有諸內者不一定必行諸外），「盆腔積液、納氏囊腫及子宮小肌瘤」，從微觀辨證的角度看，患者的盆腔環境為「血瘀」，與患者外觀的宏觀辨證遙相呼應。於是筆者猜想，可能存在一個為數不少的「桂枝茯苓丸證」兼「盆腔瘀血」患者群。該患者的痛經，先是「血瘀」之本，後有「濕熱」為標。治法有溫陽散寒、溫陽化濕、清熱利濕等可能。3. 筆者淺薄，竊以為採集患者信息，除了中醫辨證外，還當注意以下幾點：（1）病史採集：原發/繼發痛經？近來是否進行性加重？哪一天最痛？性交痛？是否伴二便的異常？妊娠、流產及婦科手術史等（2）婦科檢查：尤當主意是否有子宮骶骨韌帶處的觸痛結節的存在，必要時行宮腔鏡、腹腔鏡檢查（3）婦科B超（4）血常規、CA125、CA199指標4. 筆者大膽認為：子宮肌瘤、子宮內膜異位症（包含子宮腺肌病）及納氏囊腫，可酌情納入「桂枝茯苓丸證」中，臨證還需合方化裁。由於筆者缺乏臨床經驗，懇請同道一起多多探尋盆腔「瘀血濕阻」與「桂枝茯苓丸證」的聯繫，團結在黃師周圍，為完善、歸納方證獻力！
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