糖尿病眼病

課前問答：

　　胰島素的問世和廣泛應用，糖尿病患者死於急性併發症如酮症酸中毒等已大大減少，糖尿病患者的壽命已大大延長。然而，長期高血糖導致的慢性併發症越來越嚴重地影響著糖尿病患者的健康，並且已成為糖尿病人死亡和殘疾的主要原因。　　糖尿病視網膜病變與糖尿病腎病同屬糖尿病微血管病變，二者常用時存在，通過眼底鏡檢查用肉眼可直接觀察到病變的形態、性質和嚴重程度，用熒光眼底血管造影可全面、早期認識病變，因此，有經驗的眼科醫師很容易對糖尿病視網膜病變作出診斷。　　一、患病率　　糖尿病視網膜病變的患病率與糖尿病的病程及疾病的控制好壞關係較密切，而與病人的年齡、性別、糖尿病類型關係相對較小。資料顯示病程超過20年者，幾乎所有的1型糖尿病和60%以上的2型糖尿病都有不同程度的視網膜病變。在20～74歲的成人中，糖尿病視網膜病變是最常見的導致失明的原因。糖尿病患者失明的危險性是普通人群的20倍。　　二、糖尿病視網膜病變的表現形式　　1.微血管瘤：也稱微動脈瘤，這是糖尿病視網膜病變的特徵性病變，出現最早。眼底鏡檢查可見紅色和暗紅色的斑點，邊界清楚，數目可多可少。眼底熒光造影能更早更全面地發現微血管瘤的存在。彩色眼底照相可觀察到病變的存在並可存檔記錄，以備以後重照時對照。　　2.出血斑：這是非特徵性病變。為小點狀出血，位於深層，呈園形，邊界不清。有的呈條狀或火焰狀出血斑，表示出血量較多，且病情有加重，出血斑可自行吸收，需數周時間。　　3.硬性滲出斑：為黃白色斑點，可數個或成堆出現，可融合呈大斑片狀，它是微血管瘤外漏到視網膜外叢狀層中的液體和脂蛋白後形成的。

　　4.軟性滲出：也稱棉絮狀斑點，位於內層視網膜（神經纖維層），有小絨毛狀的白色區域，邊界不清楚，組織學上為缺血性小梗塞。　　5.靜脈串珠：表現為擴張和狹窄的靜脈交替出現，類似串珠狀，這是由於靜脈周圍纖維組織收縮或視網膜血流增加形成的。　　6.新生血管：是增殖性視網膜病變的標誌，分視盤新生血管（NVD）和視網膜新生血管（NVE），血管與纖維組織增殖。由於纖維組織牽拉使新生血管破裂出血。進行性纖維變可牽拽視網膜引起視網膜撕裂，或視網剝離。對視力產生嚴重影響。　　糖尿病視網膜病變的分期標準見表1。

　　背景期病變對視力無明顯影響，病人也無自覺癥狀，只有在醫生檢查眼底時才能發現。一旦發展到增殖期視網膜病變，則會導致嚴重後果，輕則視力下降，重者視力喪失。且這種病變是不可逆的，各種治療方法也只能延緩病變的進展速度。　　三、發病機制　　糖尿病視網膜病變的發病機制尚未闡明，一般認為高血糖改變了視網膜周細胞的生理作用，使毛細血管收縮能力喪失，高血糖使視網膜細胞的多元醇代謝障礙。糖代謝障礙可引起毛細血管增厚，內皮細胞增殖。視網膜缺血導致軟性滲出和新生血管形成。　　四、治療　　1．早期積極控制高血糖，可延緩糖尿病視網膜病變的發生。血糖的控制目標見糖尿病腎病部分。　　　　2．早期診斷。因為早期病變病人無癥狀，所以為了能及時發現病變並抓住治療時機，對典型1型糖尿病且年齡<30者應在確診5年以後，對2型糖尿病在確診糖尿病時起，每年作一次眼底檢查。女性糖尿病患者應在孕前、孕後3個月作眼底檢查。如發現有病變存在，應增加檢測頻率，以便及時發現病情變化。　　3．激光治療。激光治療是糖尿病視網膜病變的首選治療，凡是有適應證且有條件者均應作激光治療。激光治療能使微血管瘤萎縮，新生血管消退，減少出血和疤痕形成，可使病人在二年中嚴重視力受損減少50%以上。　　4．玻璃體切割術。術中清除血液和纖維血管物質。早期手術療效好，二年後約有25%的病人保持較好的視力，而延期手術（延期一年）者只有15%。　　

思考題

　　簡述糖尿病視網膜病的治療方法。　　答：治療方法如下：　　（1）早期積極控制高血糖可延緩糖尿病視網膜病變的發生。　　（2）早期診斷。對典型1型糖尿病且年齡<30者應在確診5年以後，對2型糖尿病在確診糖尿病時起，每年作一次眼底檢查。女性糖尿病患者應在孕前、孕後3個月作眼底檢查。如發現有病變存在，應增加檢測頻率，以便及時發現病情變化。　　（3）激光治療。激光治療是糖尿病視網膜病變的首選治療，凡是有適應證且有條件者均應作激光治療。激光治療能使微血管瘤萎縮，新生血管消退，減少出血和疤痕形成，可使病人在二年中嚴重視力受損減少50%以上。　　（4）玻璃體切割術。術中清除血液和纖維血管物質。早期手術療效好，二年後約有25%的病人保持較好的視力，而延期手術（延期一年）者只有15%。