咳喘用藥：醫生必須掌握的協同與禁忌

晚秋漫步

1樓

張廣求（黃岡市中心醫院）; 張筱萌（湖北中醫藥學校）

縱觀呼吸系統的用藥，臨床常見的有：1.抗菌葯，如青黴素類、頭孢類、喹諾酮類、大環內酯類、氨基糖苷類等；2.平喘葯，如茶鹼類、二羥丙茶鹼、沙丁胺醇等；3.祛痰葯，如氨溴索等；除上述幾種外，還有止咳藥和激素類葯等。

在實際臨床工作中，這些常用藥往往並非獨立使用而是共同發揮作用、各有所長。如何正確地選擇藥物以及用藥途徑，並周全地考慮它們之間的相互作用，以達到更佳的治療效果？請專家來為你解惑吧。

氨茶鹼&氨溴索：務必分開用

患者，女，52歲。反覆咳嗽、咳痰、氣促5年，痰多為白黏痰，一般冬、春季節多見。3天前，患者受涼後，咳嗽、咳痰癥狀加重，痰為白黏痰，伴胸悶、發熱。X線胸片顯示，兩肺紋理增多、紊亂。診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重。

處方：注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（2:1）1.5g＋0.9%氯化鈉注射液100mL，每日2次，靜脈滴注；氨茶鹼注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250mL，每日2次，靜脈滴注；鹽酸氨溴索注射液30mg+5%葡萄糖注射液100mL，每日2次，靜脈滴注。

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、氨茶鹼靜脈滴注完畢後，當靜脈滴注氨溴索時，在一次性輸液器中出現白色絮狀物沉澱。

【評析】

1.哮喘治療一般不用抗菌葯，但感染作為哮喘發作的誘因或併發症時，則需要抗感染治療。本例患者有發熱、咳嗽、咳白黏痰的癥狀，有應用抗菌葯的指征。哮喘繼發感染的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等最常見，應用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉能有效控制肺部感染。

2.氨溴索能促進肺表面活性物質的分泌及氣道液體分泌，使痰中的黏多糖蛋白纖維斷裂，促進痰液溶解，顯著降低痰黏度，並增強支氣管纖毛運動，促進痰液排出。與氨茶鹼聯用，有協同作用。

但是，由於鹽酸氨溴索注射液不宜與鹼性溶液混合，在pH值大於6.3的溶液中，可能會導致氨溴索遊離鹼沉澱析出。氨茶鹼注射液的pH值為9.0~9.6，鹽酸氨溴索注射液如需要與氨茶鹼注射液聯用，須將兩者之間隔一組液體或用5%葡萄糖注射液沖洗輸液器後，再靜脈滴注鹽酸氨溴索。本例鹽酸氨溴索也可改為口服給葯，每次30mg，每日3次，或鹽酸氨溴索30mg+0.9%氯化鈉溶液2mL，每日2次，射流霧化吸入。

哮喘急性發作：沙丁胺醇宜射流霧化

患者，男，38歲。反覆氣喘、咳嗽2年，接觸異味可誘發。近2天，氣喘、咳嗽癥狀加重，無發熱。兩肺呼吸音粗，伴瀰漫性哮鳴音。有三叉神經痛病史5個月。診斷：支氣管哮喘急性發作；三叉神經痛。

處方：氨茶鹼片0.1g×40片，每次2片，每日3次，口服；卡馬西平0.1g×30片，每次2片，每日3次，口服；沙丁胺醇氣霧劑0.1mg×200噴，每次2噴，每日3次，氣霧吸入。

【評析】

1.卡馬西平可誘導肝葯酶，使氨茶鹼代謝和清除加速，血葯濃度降低，平喘作用減弱，兩葯聯用時，氨茶鹼劑量應增加30%左右。茶鹼的衍生物多索茶鹼與卡馬西平不發生類似相互作用，本例可用多索茶鹼代替氨茶鹼。

2.支氣管哮喘急性發作的治療目標是控制發作，減輕癥狀，吸入沙丁胺醇等短效β2受體激動劑，通常在數分鐘內起效，是緩解輕、中度支氣管哮喘急性發作的首選藥物。定量壓力氣霧劑使用方便，易於攜帶，價格便宜，但要求在噴葯的同時同步吸氣，需要噴葯和吸氣動作的協調，且吸葯後應屏氣10秒鐘，對於急性發作的患者，往往難以達到這種操作要求。射流霧化吸入以氧氣或壓縮空氣作驅動，患者只要潮氣量呼吸即可，無特殊吸葯動作要求，適用於急診患者。建議停用沙丁胺醇氣霧劑，改用沙丁胺醇溶液0.5mg＋生理鹽水2mL，每日3次，射流霧化吸入。

咳痰者：選祛痰而非鎮咳葯

患者，女，45歲。咳嗽、咳痰、氣促9年。5天前因受涼，咳痰、喘息、氣促加重。兩肺可聞及少許哮鳴音和濕性啰音。X線胸片提示兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂。否認肝、腎功能不全等疾病史。診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重。

處方：氨茶鹼注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250mL，1日2次，靜脈滴注；注射用硫酸阿米卡星0.4g+0.9%氯化鈉注射液250mL，每日1次，靜脈滴注；復方甲氧那明膠囊40粒，每次2粒，每日3次，口服。

【評析】

1.阿米卡星是臨床應用最廣泛的氨基糖苷類抗菌葯，對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌具強大抗菌作用，對葡萄球菌屬有良好作用，故對於慢性阻塞性肺疾病急性加重合併感染的常見致病菌有一定療效。氨茶鹼能鹼化尿液，促進阿米卡星的重吸收，增強其抗菌效能，同時也增加其耳毒性、腎毒性及神經肌肉阻滯作用。阿米卡星能降低氨茶鹼的肝清除率，抑制代謝，使氨茶鹼排泄緩慢，半衰期延長，血葯濃度升高，可能出現中毒癥狀。如確因病情需要聯用，氨茶鹼和阿米卡星的劑量均應減少，並監測血葯濃度。

2.復方甲氧那明膠囊每粒含鹽酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶鹼25mg、馬來酸氯苯那敏2mg。其中，氯苯那敏為抗組胺葯，有抗膽鹼作用，會引起分泌物乾結，那可丁為鎮咳葯，不利於痰咳出。建議停用復方甲氧那明膠囊，改為標準桃金娘油腸溶膠囊0.3g×20粒，1次1粒，1日3次，口服。

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