路志正教授治療頑固性失眠經驗管窺

失眠症為臨床上所常見，失眠重症，頑固性失眠亦不少見，中西藥頻投，反覆不愈，頗為難療，痛苦萬分，嚴重危害人們的身心健康。國醫大師路志正教授被譽為雜病聖手，診治失眠，尤其是頑固性失眠，療效頗佳，經驗豐富，侍診於側，獲益良多，不揣愚陋，管窺如下。1法自心出重圓機 近一年來，隨路師侍診數十次，診治頑固性失眠或原有其他疾病但以失眠為主症的病人共73人次，其中男47人次，女26人次；年齡以40～60歲患者最多，為52人次，佔總數的71．1％；所伴疾病以高血壓病、高脂血症、胃腸病、肝膽病、糖尿病、腫瘤、冠心病等為多見。在這73人次中，路師親擬治法30餘法，處方主方73張。所擬之治法，常用的依次為：益氣養血(陰)法、疏肝和胃法、調理心脾法、調理肝脾法、調理脾腎法、和解樞機(少陽)法、交通心腎(瀉南補北)法、運(醒)脾和胃法、溫膽安(育)神、和胃降濁(逆)法、清心寧神法、疏肝解郁法、益氣固衛法、養血柔肝法等15法。 路老臨證從臟論治，重視脾、肝兩臟。從脾論治為主的處方治法有：調理心脾、調理肝脾、運(醒)脾和胃、調理脾腎(健脾益腎)、柔肝理脾等法共47次。從肝論治為主的處方治法有：疏肝和胃、調理肝脾、養血柔肝、疏肝解郁、柔肝理脾、清肝益腎等法共42次。而涉及心(神)的23次，腎20次，最少是肺1次。從腑論治、重視胃、膽兩腑，涉及胃論治的有：疏肝和胃、運(醒)脾和胃、和胃降濁(逆)、溫膽和胃等法共28次。涉及膽論治的有：和解樞機(少陽)、溫膽安(育)神、溫膽和胃等法共25次。無明確涉及大、小腸及膀胱者。 通過對治法的頻次分析，總結了路老治療失眠的點滴經驗。 首先，重視五臟功能的調理。在臟腑方面，更重視臟，依次是脾、肝、心、腎，最少是肺；在腑方面，主要為胃、膽，基本不涉及大、小腸及膀胱。從臟腑相連表裡考慮，首重脾胃，次之是肝膽，再次之是心腎，與路老治療疑難雜病，重視調理脾胃的學術思想是相一致的。 其二，重視氣、陰、血精微物質的顧護，長期的失眠會耗傷氣陰血，導致氣陰血虛衰，氣陰血虛損可致陽不入陰、陰陽失和而導致失眠或使失眠加重，所以益氣養血(陰)為單次出現最多的治法。 其三，路老所列30餘法，是因所治之病例，絕大多數是長期的、頑固性失眠並都伴有一種或幾種疾病，病情複雜，病機多出，一種治法難以控制病情，往往是兩三種治法並用而取效，所以辨證論治，法自心出，圓機活法是關鍵。2用藥如兵貴靈活 在路老所開73張主方處方中，用中藥184味，應用頻次在25次以上的由多到少依次為：生牡蠣42次，薏苡仁38次(炒薏苡仁36次，生薏苡仁2次)，炒蒼朮37次，白芍36次(桂白芍19次，炒白芍14次，白芍3次)，白朮35次(炒白朮31次、生白朮4次)，生龍骨34次，半夏33次(竹半夏24次、姜半夏7次、法半夏2次)，黃連32次，茯苓32次，厚朴31次(厚朴花19次，厚朴l2次)，炒杏仁30次，棗仁28(炒棗仁27次、生棗仁1次)，西洋參28次，五爪龍27次，太子參25次，共15味。l84味葯中只用1次的中藥為44味，2次葯20味，3次葯l6味，既精細，又靈活，用藥如用兵。 特點之一，注重調理脾胃。用藥以調理脾胃藥頻次最高，如薏苡仁、炒蒼朮、白朮、半夏、茯苓、厚朴，次之為鎮靜安神葯，如生牡蠣、生龍骨。清心瀉火藥中的黃連，理氣化濕葯中的炒杏仁亦常選用。 特點之二，注意調理氣血。益氣葯佔l5味葯中的後3位，益氣葯頻次最高的為西洋參，其次為五爪龍、太子參。西洋參與太子參功效均為益氣養陰，特性是補而不燥，養而不膩，而五爪龍味甘、微苦、性平，不單是補氣強壯葯，具祛風除濕，散瘀消腫之功，並有黃芪補氣之功而無黃芪壅滯之弊。柔肝養血葯中的白芍，養血安神葯中的棗仁亦為常用之品。 特點之三，選葯精細，注意炮製。如應用白芍，根據不同病情分別選桂白芍l9次，炒白芍14次，白芍3次；應用半夏根據不同痾隋分別選竹半夏24次，姜半夏7次，法半夏2次。同時注意白朮、厚朴、薏苡仁等藥物不同炮製方式的應用。 特點之四，注重配伍、常用對葯。如炒杏仁與炒苡仁、生牡蠣與生龍骨、蒼朮與白朮、黃連與肉桂、茯苓與澤瀉、知母與黃柏、藿梗與蘇梗等。 特點之五，藥物內服外用相結合，應用茶飲及浴足葯，提高療效。3典型病例 患者，女，56歲，初診：2009年12月6 13，主因「l0餘年前因感冒後出珊怕冷惡風失眠，加重6年」就診，入眠難，易醒，每晚只能睡3～4小時，有時徹夜難眠，經服多種中西安眠藥物，未見好轉，易患感冒，稍遇冷即感咽啞，咳嗽，發憋，畏寒惡風，頭部昏沉，神疲乏力，雙目乾澀，納差，胃脘脹滿隱痛，噯氣噪雜，大便溏薄，每日1～2次，小便頻數，夜間起夜4～5次。既往患慢性乙型肝炎，脂肪肝，高脂血症，糖尿病，近日查谷丙轉氨酶(ALT)55 u／L，穀草轉氨酶(AST)86u／L，甘油三酯(TG)3．1 mmol／L，血糖(GLU)7 mmol／L。形體偏胖，面色晦黯，El唇黯，舌體胖，質暗紅，滿布裂紋，苔黃膩花剝，脈沉弦細。中醫診斷：不寐，胃脘痛，消渴病(證屬氣陰兩虛、濕濁中阻、氣滯血瘀)。西醫診斷：失眠，慢性乙型肝炎，脂肪肝，高脂血症，糖尿病。治法：益氣固表，和胃降濁。處方：五爪龍30 g、生黃芪12 g、炒杏仁9g、炒苡仁30g、厚朴花l2 g、石斛12 g、炒山藥l5 g、炒防風l2 g、內金12 g、黃連10 g、炒蒼朮l5 g、桂白芍l5 g、合歡皮l5 g、醋香附12 g、炒棗仁20 g、生龍骨先下30g、生牡蠣先下30 g、娑羅子10 g、竹瀝汁30毫升為引。24劑，每日l劑。茶飲方：小麥30 g、百合15 g、炒山藥l5 g、生苡仁30 g、炒苡仁30 g、竹節參15 g、合歡皮l5 g、綠萼梅l2 g、紫石英先下30 g，7劑。兩日1劑水煎代茶，頻飲。痹消散浴足，每晚1次。 二診：2010年1月9日，睡眠稍好轉，易醒，頭部昏沉及神疲乏力減輕。怕冷，脘腹稍脹滿，大便軟，每13 1～2次，舌暗紅多裂紋，邊有齒痕，苔淡黃膩花剝，脈弦細滑。處方：既見效機，上方去山藥、香附、竹瀝汁，加竹半夏10 g、炒枳實15 g、生薑2片，l4劑。痹消散浴足每晚1次。 三診：2010年1月23日，入睡好轉，晚上可入睡5～6小時。夜尿2～3次，有尿不盡感，精神轉佳，面色轉潤，神疲乏力均減輕，口唇黯減輕，納可，大便稍稀，有時腹脹腸鳴，感冒咳嗽今冬未再發作，仍有背冷畏寒，舌淡暗，邊有齒痕，有裂紋，苔白稍膩花剝，脈弦小滑，雙寸略大。治法：益氣固衛，養血柔肝，理脾滋。腎。處方：生黃芪20 g、炒防風l2 g、炒杏仁9 g、炒苡仁30 g、厚朴花l2 g、葛根l5 g、蔓荊子l0 g、炒柏子仁30 g、茯苓30 g、炒蒼朮l5 g、炒白芍l5 g、夜交藤15 g、丹參15 g、川芎10 g、知母12 g、枸杞12 g、山萸肉15 g、炒枳殼12 g、生龍骨先下30 g、生牡蠣先下30 g、生薑1片。21劑，煎服法同前。 四診：2010年3月20 13，經治療睡眠好轉，晚上可睡6小時。今冬至春感冒咳嗽未再發作，稍有畏寒乏力，偶有心悸胸悶，夜尿l～2次，精神轉往，面色轉潤，口唇黯好轉，雙目稍乾澀，納食可，舌暗淡，邊淺齒痕，有裂紋，舌苔薄白稍膩，花剝，脈弦小滑。治法：益氣養陰，和胃消痞，溫膽寧心。處方：南沙參l5 g、太子參l2 g、炒杏仁9g g-,炒苡仁30 g、藿蘇梗後下各12 g、玉竹12 g、黃連10 g、炒黃芩l2 g、炮姜8 g、竹半夏10 g、茵陳12 g、枇杷葉12 g、黛蛤散l2 g、娑羅子12 g、甘松6 g、炒枳殼l2 g、生龍骨先下30 g、生牡蠣先下30 g、炙甘草8 g、竹瀝水30毫升。14劑，煎服法同前。五月後回訪睡眠如常。 按中醫學稱失眠為「不寐」，古醫籍中又稱「不得眠」、「目不瞑」、「不得卧」等。《靈樞·大惑論》認為「衛氣不得入於陰，常留於陽，留於陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入於陰則陰氣虛，故目不瞑矣」。《靈樞·邪客》對「目不瞑」提出了「補其不足，瀉其有餘，調其虛實，以通其道，而去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其卧立至」的治法和方葯。漢．張仲景在《傷寒雜病論》中提出少陰病熱化陰虛火旺證不寐用黃連阿膠湯，虛勞病虛熱煩躁證不寐用酸棗仁湯，太陽病上焦鬱熱證不寐用梔子豉湯等治療，開啟了不寐辨證論治的先河，至今仍有效的指導著臨床。唐·孫思邈《千金翼方·卷一》中記載了治療不寐用丹砂、琥珀等一些重鎮安神葯，以及在半夏秫米湯基礎上，擬選溫膽湯等治療「大病後虛煩不眠」。宋·許叔微《普濟本事方·卷一》中記載了真珠圓育陰潛陽治療肝經血虛，魂不守舍，心神不安之不寐。明·張介賓、李中梓，清·沈金鰲、葉天士、唐容川等都有所發揮。至上世紀八十年代方葯中等主編的《實用中醫內科學》問世，把不寐分為心脾兩虛、陰虛火旺、心腎不交等七型，以補益心脾、養血安神、滋陰降火、清心安神、交通心腎等十一法治之，可謂全矣! 本案患者患有多種疾病，久治不愈，導致氣陰兩虛、濕濁中阻、氣滯血瘀、脾腎不足而失眠兼諸症，久病及腎，症情複雜，久治不愈。一二診路老先以益氣固表，和胃降濁法兩法合用，方用玉屏風散和三仁湯加炒棗仁、黃連、生龍骨、生牡蠣等葯，以扶正固表，化濕降濁，和胃安神扭轉病勢，達到益氣固表，和胃化濕以安神，如《素問·逆調論篇》日「陽明者胃脈也。胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得卧。……胃不和則卧不安。此之謂也。」三診繼以益氣固衛，養血柔肝，理脾滋腎三法並施，方用玉屏風散和三仁湯及杞菊地黃湯化裁顧其本，終又以益氣養陰，和胃消痞，溫膽寧心三法和璧，方選養胃湯、黃連溫膽湯和三仁湯加減善其後，治療四月，十年頑疾四診而向愈。縱觀本案治療，條理清晰，層次分明，前後呼應。所以治病求本，標本兼顧，辨證論治，圓機活法，用藥精細，內服外用結合，是路老治療失眠的寶貴經驗。
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