普通外科常見手術切口選擇和徑路

黎沾良?中國人民解放軍總醫院第一附屬醫院普外科主任醫師，教授

普通外科手術種類繁多。對於開放手術，選擇、設計好切口和徑路是極其重要的一步。一個設計得當的切口是手術成功的基本保障。

總的要求是：

①量接近病變及擬進行操作的部位，能提供盡量好的顯露；

②進入和關閉縫合盡量方便、簡單；

③盡量少造成組織(肌肉、血管、神經)的損傷；

④手術後疼痛較輕，癒合牢固，不易裂開，形成的疤痕較細，對美容影響較小；

⑤大小適中；

⑥一旦需要，便於擴大、延長。切口的設計不限於選擇皮膚切口，還包括切開後的徑路，計劃好如何減少損傷，改善顯露，便於操作。對於複雜手術，更要強調個體化。

一、頸部手術切口的選擇

甲狀腺手術的經典切口是胸骨切跡上二橫指順皮紋的領式橫切口，兩端一般在胸鎖乳突肌外緣處。沿切口切開頸闊肌和頸深筋膜，向上下分離皮瓣後，從中線分開頸前肌群即可顯露甲狀腺兩葉。如果明確病變就在一側，也可從病側腫塊中央分開肌層直接顯露，更為便捷，缺點是探查對側不夠徹底。如果因病變範圍較大顯露不良，還可以切斷一側或雙側頸前肌群，則包括全切除在內的甲狀腺所有手術都能完成。

遇到甲狀腺癌根治需要擴大切除範圍，可以添加沿胸鎖乳突肌的縱向切口，以充分顯露頜下區直到乳突和鎖骨上區和氣管前區。擴大的頸淋巴結清掃可做類「工」字形切口(注意夾角不能呈銳角)，但手術後將留下頗大的功能和外形缺陷，因此目前一般採取改良切口徑路：從乳突開始，沿斜方肌前緣向下，到鎖骨上2～3cm處轉向前方，止於胸骨切跡上方，整個呈「C」形，保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈和副神經。

二、乳腺手術切口的選擇

乳腺切口根據病變的性質、部位、大小而定。乳腺良性包塊，在乳房上半部可以行放射狀切口或弧形切口。弧形切口能提供良好的顯露，位於內側者美容效果優於放射狀切口。乳房下半部宜行放射狀切口。此外還可以根據部位和大小選擇乳暈邊緣切口、乳暈旁切口、乳房下皺襞切口。

乳管內腫瘤(乳頭狀瘤)，定位明確者可行放射狀切口，定位不明確者則行乳暈邊緣弧形切口。乳房部分切除或全切除術，可行不同方向的梭形切口。寬胸豐乳者可行縱形切口，窄胸小乳者宜行橫形切口。

乳腺癌根治手術行梭形切口，根據病變位置、大小和乳房形態決定方位。切緣盡量遠離病變(>5cm)，兩側邊緣應盡量等齊(可通過調整弧度來解決)，以免縫合後留下外形缺陷。無論切口是縱向、斜向還是橫向，都不要到達腋窩或上臂，否則日後瘢痕會限制上肢活動。

三、行腹股溝疝和股疝修補術切口的選擇

從腹股溝韌帶中點上方2cm處開始，向內下方到恥骨結節作斜形切口。對於小兒，也可作相應部位的順皮紋切口，有較好的美容效果。

四、開腹手術切口的選擇

腹部臟器眾多，解剖比較複雜，選擇手術切口除了滿足一般總的要求以外，要更加重視切口的可延擴性，以及手術後腹壁張力的影響和癒合的牢固性。

(1)各種腹部手術切口的優勢和不足?最常使用的是縱切口，其優點是解剖層次少，出血少，進腹快，便於延長，關腹也快；缺點是需承受較大的腹壁側向張力，術後疼痛較重，較易裂開，日後形成疝的概率也較大，尤其在下腹部。正中切口進入最為快捷，損傷、出血最少，能顯露多半個腹腔，可向上下方快速延長，特別適用於腹部創傷的緊急探查；但白線血運差，癒合慢，瘢痕弱，抗張能力低，容易裂開和成疝。

研究證實，白線縫合後40～50d，其抗張能力只恢復了50%。旁正中切口避開白線，保留了肌肉、神經損傷小的優點，又增加了縫合後的腹壁層次，減少了裂開、成疝的機會；切口位置的選擇餘地很大，可用於幾乎各部位的手術；不足之處是對側顯露稍差。經腹直肌切口雖然可提供較好的顯露，但損傷了相應的肌肉和神經，抗張能力受到削弱，遠不如旁正中切口合理。腹直肌外緣切口在顯露上並不具有優勢，又損傷了腹直肌的神經支，不建議採用。

另一種常用切口是橫(斜)切口。上腹部橫切口呈凸弧形(「屋脊」形切口)，下腹部橫切口呈凹弧形(弧頂朝向恥骨聯合)，多用於需作廣泛遊離、切除的高位或低位大手術，如肝臟、肝內膽管手術，盆腔廣泛淋巴結清掃手術。肋緣下斜切口多用於肝臟、膽道手術和脾臟手術。右下腹部斜切口(麥氏切口)則是闌尾切除的經典切口。

這些切口雖然大多需要在多個層次離斷肌肉，但與血管、神經走向大致平行，對它們的損傷較少，對血運影響小。因此，癒合較快且較牢固，裂開、成疝的概率小。切口的方向與腹壁張力線相同，承受的側向拉力小，大約只相當於直切口的1/30，故與縱切口相比手術後疼痛較輕，較少影響病人咳嗽，因而肺部併發症較少(據統計比直切口減少了3/4)。

不足之處是進腹和關腹比較費時，需要切斷較多肌肉，出血較多，不便於向下方延長。麥氏切口是順纖維方向逐層分開肌肉而不是切斷肌肉(所謂的「格子狀」切口)，對組織的損傷最小，優點更多。不得不擴大切口時，向上可以切斷部分腹外斜肌和腹橫肌，向內可以切開腹直肌鞘外緣和部分前、後鞘，將腹直肌推向內側，仍然可以獲得右中下腹部的良好顯露，完成迴腸、盲腸、升結腸和子宮、附件手術。急性右中下腹痛疑似闌尾炎時，最好多採用麥氏切口，少採用右腹直肌切口,更不應作用腹直肌外緣切口。

胸腹聯合切口能為上腹部尤其是膈下區提供最佳的顯露。右側胸腹聯合切口可用於右半肝切除和極量肝切除，特別是病變位於右肝頂部和後側或鄰近第二肝門時；有時也用於原位肝移植術。左側胸腹聯合切口可用於解剖困難的食管下段和近端胃腫瘤切除或黏連嚴重的巨脾切除術。最大的缺點是創傷過大，關閉切口費時，術後疼痛較劇，併發症較多。因此，凡能通過腹部切口完成的手術，盡量不用胸腹聯合切口。

(2)常見手術的切口選擇?應根據原發病和並發病變的部位，診斷的確定性，擬施手術的種類、大小和難易程度，病情的緩急，病人的體態，腹壁的厚薄，過去有無腹部手術史(腹壁瘢痕，預計腹腔內黏連情況)等，選擇適當的切口和徑路。胃、十二指腸手術，一般採用正中切口或旁正中切口；肥胖、肋膈角寬者也可採用上腹部橫切口。

肝臟手術，一般用右肋緣下斜切口，外側應達到第11肋前端；主要病變位於右肝後段的，可切開11肋間部分肋間肌，向後方推開右胸膜反折；採取右側抬高30°～45°角的斜卧位，並將右臂上抬固定於麻醉架上，還能進一步改善顯露。預計手術範圍大(如涉及增大的左肝)或操作困難(如肝門部)的，也可採取偏向右側的屋脊形切口。膽道手術採用右肋緣下斜切口或右腹直肌切口。簡單的脾臟切除，採用左肋緣下斜切口或左腹直肌切口；巨脾切除可作偏向左側的橫切口。

小腸、結腸手術，採用正中切口或旁正中切口。闌尾切除用麥氏切口。盆腔一般手術採用旁正中切口，比正中切口好些，因為向上可以延伸過臍，而且下腹部白線不發達，正中切口縫合反而不如旁正中切口方便、牢靠。盆腔廣泛切除、清掃術也可以採用下腹部類「U」形橫切口。

(3)診斷不夠明確的開腹探查切口選擇?腹部創傷或其他急腹症，定性或定位不夠明確時，選好探查切口很重要。要更加強調滿足探查重點部位甚至探查全腹腔的需求，更加強調切口的可延伸性，緊急手術時還要考慮進入和關閉腹腔的便捷性。正中(上腹部)切口或旁正中切口是最適用的探查切口。

旁正中切口優先選擇右側，因為右側臟器受累的機會比左側要大一些。一般在最可能接近病變的平面先切開一段，其長度應能允許醫生將手伸入腹腔，然後根據探查所見，適當延長切口。如果探查發現該切口確實不適宜，寧願將其關閉另作切口，而不要勉為其難，盡量不要做對腹壁組織損傷很大的縱橫交錯的非規範切口。

(4)再次手術的切口選擇?手術後早期再次手術的目的是處理手術併發症，如誤傷、感染、梗阻等，目標明確，比較單純。手術後期再次手術一般是要解決比較複雜的後遺問題，需要仔細研究、設計。手術後1周內再次剖腹，可用原切口，此時腹腔只有纖維素性黏連，容易鈍性分開。2～3周再手術，大多仍可用原切口，但部分黏連已不能鈍性分離，需要格外細緻、謹慎，盡量避免損傷。

3個月左右再手術，原切口周圍黏連緊密，最好另作切口。6個月以上再手術，黏連已經定形和部分吸收，一般又可以採用原切口。設計新的切口，首先要滿足擬行手術的需求，同時要處理好與舊切口的關係，避免與舊切口形成銳角交匯，也不宜過於臨近原切口做平行切口，以免導致相應區域組織缺血、癒合不良或功能障礙。

五、下肢靜脈曲張手術切口選擇

大隱靜脈高位結紮手術前，最好能給大隱靜脈末段定好位，方法是在立位下扣擊患側靜脈曲張處，另一手輕觸大腿根卵圓窩下方，大多能感知血流的衝擊波，即是大隱靜脈根部所在。

在皮膚上預做標誌，以此為中點做腹股溝下斜向內下方的切口(上端在卵圓窩以上)，便能順利找到靜脈主幹，切斷、結紮各個分支。小隱靜脈高位結紮，應在腘窩皮膚皺襞上方2cm作橫向切口。上述兩個切口容易出現的偏差是做得過低，增加了顯露的難度和強力牽拉造成的組織損傷。

來源：中國實用外科雜誌2011 年1 月第31 卷第1 期