一例高血壓伴低血鉀診治過程引發的思考

07-29

作者：重慶醫科大學附屬第一醫院宋穎楊淑敏李啟富

案例介紹

主訴

患者男性，45歲，因「反覆頭暈7年余，乏力1年余，加重2周」於2013年1月14日入院。

現病史 7年余前患者因頭暈發現血壓升高，最高210/110 mmHg，開始服用降壓藥（具體不詳），未監測血壓。1年余前，患者因四肢乏力查電解質發現血鉀2.6 mmol/L，予以補鉀治療後好轉未再診治。2周前，患者因頭暈測血壓182/122 mmHg，於當地醫院住院查血鉀2.4 mmol/L，改服拉西地平、坎地沙坦、氫氯噻嗪、螺內酯降壓，並口服補鉀治療好轉，為進一步診治轉入我院。

既往史、個人史

無特殊。

家族史

母親有高血壓。

體格檢查

血壓160/110 mmHg，心率72次/分，身高171 cm，體重81 kg，腰圍91 cm，臀圍95 cm，發育正常，無滿月臉、多血質外貌，全身淺表淋巴結未觸及，甲狀腺未捫及腫大，心肺腹查體未見異常，無紫紋，四肢肌力正常，無水腫。

實驗室檢查

血常規、尿常規、大便常規、血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、動脈血氣、血脂、甲狀腺功能均正常。血鉀3.2 mmol/L，尿鉀 39 mmol/24 h。

皮質醇、促腎上腺皮質激素（ACTH）節律正常，1 mg地塞米松抑制後皮質醇 32 nmol/L，血兒茶酚胺代謝產物（甲氧基腎上腺素、去甲氧基腎上腺素）正常，立位血漿醛固酮530 pg/ml（化學發光法），立位血漿腎素濃度26.8 μIU/ml（化學發光法），醛固酮/腎素濃度比值（ARR）19.7 pg/μIU。

影像學檢查

心電圖：ST改變。心臟彩超：左室肥厚。腎上腺增強CT：提示右側腎上腺內側支5 mm結節，動脈期CT值63~90 HU，腺瘤可能；腎動脈未見異常。

案例分析與初步診治

患者中年男性，以「高血壓伴低血鉀」為主要特點，需排查內分泌性高血壓，通過臨床表現、激素測定及CT表現可排除嗜鉻細胞瘤及皮質醇增多症，患者入院後立位ARR正常，即原發性醛固酮增多症（簡稱「原醛症」）篩查陰性，是否就可以排除原醛症了? 考慮到患者近期服用的降壓藥，包括血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑（CCB）、利尿劑，及入院時存在低血鉀，對ARR影響較大，均可致ARR假陰性，建議患者換用特拉唑嗪，同時口服補鉀，4周後複查ARR。

進一步診療流程

4周後（2013-2-18）患者再次入院，複測立位血漿醛固酮：719 pg/ml，立位血漿腎素濃度：35.8 μIU/ml，ARR：20.9 pg/μIU。

思考：

即使根據美國指南提出的ARR切點範圍（24~49 pg/μIU）的最低值來判斷，本次篩查結果仍為陰性。但仔細觀察發現該患者醛固酮絕對增高明顯，因此我們對患者進一步做了卡托普利抑制試驗。

卡托普利抑制試驗：卡托普利前血漿醛固酮719 pg/ml，口服50 mg卡托普利後2 h血漿醛固酮615 pg/ml，醛固酮抑制率為14.5%，低於30%。

進一步診療：

需考慮原醛症，建議患者進一步檢查明確原醛的分型，但溝通後患者要求暫服藥觀察。給予螺內酯20 mg，tid，厄貝沙坦150 mg，qd治療。

隨訪：

隨訪期間患者因乳腺增生逐漸將螺內酯減量為20 mg，qd，並調整為左旋氨氯地平2.5 mg，qd、厄貝沙坦150 mg，qd，血壓基本達標，但仍有低血鉀，需要口服補鉀，1年余後當地醫院複查腎上腺CT示右側腎上腺結節較前增大，約7 mm×11 mm。

2015-8-19 患者入我院，先後複查了3次立位ARR，結果如表1。進一步行原醛確診試驗，結果如表2。

結論：

氟氫可的松試驗陽性，診斷原醛症！

行雙側腎上腺靜脈取血（AVS），結果如表3。

結論：

雙側腎上腺校正後的醛固酮水平明顯低於外周，建議行第二次AVS。

註：Ald 醛固酮；Cor 皮質醇；插管成功標誌皮質醇比（AV/PV）＞2。優勢分泌側（AV Ald/Cor）/（PV Ald/Cor）≥2.5，同時另一側（AV Ald/Cor）/（PV Ald/Cor）≤1；或者高側的Ald/Cor與低側的Ald/Cor比值＞2。

2016-1-6患者再次入我院，行第二次AVS，結果如下表4。

結論：

右側為優勢側，與CT表現一致，建議手術！

患者轉入泌尿外科行手術治療，術後病理顯示：右側腎上腺腺瘤。

術後1個月隨訪：

立位血漿醛固酮10.7 pg/ml、立位血漿腎素69.8 μIU/ml。

治療：

厄貝沙坦150 mg qd，左旋氨氯地平2.5 mg qd，血壓、血鉀均正常。

鑒別診斷

庫欣綜合征

同樣可以高血壓低血鉀及腎上腺結節為表現，但本患者無滿月臉、多血質外貌、向心性肥胖，不伴腹部紫紋，血皮質醇、ACTH的水平及節律均正常，1 mg地塞米松抑制試驗被抑制，故不支持此診斷。

嗜鉻細胞瘤

患者血壓難以控制及合併腎上腺結節，需要排除本病，但該患者無發作性血壓增高，無高兒茶酚胺三聯征「頭痛、心悸、出汗」，且本病的腎上腺結節多為2 cm以上，血、尿兒茶酚胺及代謝產物的增加是本病診斷的重要依據，本患者亦不支持此診斷。

腎性或腎血管性高血壓

患者為中年男性，血壓難以控制，需要排除腎性高血壓或腎動脈狹窄所致高血壓。通過腎功能檢查及腎血管CT血管造影（CTA）檢查可排除。

Liddle綜合征

本病為常染色體顯性遺傳病，同樣表現為高血壓、低血鉀，但以低醛固酮、低腎素為主要特徵，必要時可行基因檢測明確診斷，該患者醛固酮明顯增高，不支持此診斷。

甘草類藥物的影響

甘草的有效成分甘草皂苷可抑制11β-羥類固醇脫氫酶的活性，該酶受抑制後，未轉化的皮質醇可激活腎臟的鹽皮質激素受體，導致過多的鹽皮質激素產生，從而導致腎性失鉀及低血鉀。通過仔細詢問病史，即可排除此類原因。

表象性鹽皮質激素過多綜合征

又稱為先天性11β-羥類固醇脫氫酶缺陷，也可表現為嚴重高血壓、低血鉀。常伴有出生低體重、發育遲緩，多見於兒童和青年人，且為低醛固酮、低腎素，基因檢測可明確診斷。

先天性腎上腺皮質增生

17 α-羥化酶缺陷、11 β-羥化酶缺陷可表現為高血壓、低血鉀，但通常伴有性發育異常、假兩性畸形等，通過病史和查體可鑒別該類疾病。

本例分析

綜合本患者的以下特徵：

① 頑固性高血壓伴反覆低血鉀；

② 立位ARR篩查曾陽性；

③ 鹽水試驗雖被抑制，但卡托普利、氟氫可的松試驗均未被抑制；

④ 右側腎上腺低密度結節；

⑤ AVS提示右側優勢分泌。

排除其他繼發因素，故診斷原發性醛固酮增多症。

ARR在原醛篩查中的意義

ARR作為一種篩查方法，存在假陽性和假陰性。本例患者前4次ARR篩查均陰性，如果僅根據ARR篩查結果進行判斷將導致患者漏診，考慮到體內醛固酮、腎素分泌的波動性，因此對於臨床上高度懷疑原醛症的患者需進一步隨訪，必要時複查ARR。此外，血漿醛固酮、腎素測定會受到一些藥物、血鉀水平、鈉攝入量等因素的影響，因此，篩查前需注意避免這些影響因素。

原醛的確診

ARR篩查陽性患者通常需要進一步行確診試驗。值得注意的是，對於一項確診試驗結果陰性但臨床上高度懷疑原醛的患者有必要進一步行其他確診試驗。比如本例患者，如果僅按照鹽水負荷試驗結果判斷，將會導致假陰性。

AVS在原醛分型中的作用

國外研究表明，有2.6%的AVS患者可能出現雙側腎上腺醛固酮水平明顯低於外周的結果，此時無法明確優勢側，但第一次未明確優勢側的患者中有82%的患者在行第二次AVS後明確了病變側。本例患者正是這種情況，因此如果臨床中遇到明確診斷為原醛，但AVS出現雙側腎上腺醛固酮水平明顯低於外周的情況，應建議患者行第二次AVS。

小結

原醛症的診斷需要結合患者的臨床表現、腎素和醛固酮水平、影像學表現及AVS等結果進行綜合分析。考慮到體內醛固酮、腎素分泌的波動性，對於臨床上高度懷疑原醛的患者需進一步隨訪，必要時複查ARR。對於一項確診試驗結果陰性但臨床上高度懷疑原醛的患者有必要進一步行其他確診試驗。如果臨床中遇到明確診斷為原醛，但AVS出現雙側腎上腺醛固酮水平明顯低於外周的情況，應建議患者行第二次AVS。