警惕內分泌科里的高血壓——高血壓低血鉀綜合征

高血壓就只是心血管的事兒嗎？NO！其實內分泌科也有不少「內分泌相關性高血壓」，在世界高血壓日，通過一則病例，咱們來聊聊內分泌科里碰到的高血壓。

實戰病例解析

50 歲中年男性，因「反覆四肢酸軟無力 2 月，再發 2 日伴站立困難」就診於急診科。當時檢查發現血壓為 165/100 mmHg，右上肢肌力為Ⅳ級，左上肢肌力為Ⅴ級，雙下肢肌力為Ⅳ級。急查血鉀為 1.8 mmol/L，血鈉 145 mmol/L，血氯 102 mmol/L。遂以「低血鉀原因待查」收住我科。

入院體檢：血壓 155/85 mmHg，心率 80 次/分，呼吸 18 次/分；發育正常，神志清楚，皮膚粘膜無黃染，無貧血貌；甲狀腺不大；心界不大，心律整齊，無雜音，雙肺呼吸音清晰，無羅音。肝脾不大，腸鳴音正常，未聞及血管雜音；外生殖器及陰毛分布正常。雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅱ級；病理反射陰性。

實驗室檢查：血、尿、糞常規、血糖、血脂和肝腎功能和甲狀腺功能均正常, 血磷酸肌酸激酶明顯升高為 470U/L(正常範圍：38-147U/L)(低血鉀可導致橫紋肌的損傷)；血鉀 2.1 mmol/L，血鈉 147 mmol/L，血氯 108 mmol/L；24 h 尿鉀 79.2 mmol/24 h; 血氣分析 PH7.44，標準碳酸氫根 27.1 mmo/L(正常範圍：22-26 mmo/L)，鹼剩餘 3 mmol/L，提示為代謝性鹼中毒；血漿醛固酮 7.9ng/dl(低血鉀可抑制醛固酮的分泌)，血漿腎素活性 0.07ng/ml/h，醛固酮/腎素活性比值 (ARR)= 7.9/0.07 = 113，遠大於 30。腎上腺 CT 顯示「雙側腎上腺增生」（見圖 1 ）。建議患者進行雙側腎上腺靜脈取血測醛固酮，但患者及家屬不同意做創傷性檢查。

圖 1. 左圖：右側腎上腺增生；右圖：左側腎上腺增生

治療及隨訪結果：根據病史和檢查結果考慮增生型原醛可能，於是給予患者多種降壓藥物聯合治療，纈沙坦 80 mg/日，氨氯地平 5 mg/日，美托洛爾 25 mg 每日 2 次和螺內酯 20 mg 每日 2 次，出院 3 個月時隨訪血壓和血鉀均恢復正常。最後考慮診斷：原發性醛固酮增多症 (增生型)。

原發性醛固酮增多症是引起高血壓低血鉀最常見的病因

原發性醛固酮增多症是引起高血壓低血鉀最常見的原因。

其最常見的 2 個類型是醛固酮瘤和增生型原醛。不同類型原醛治療策略迥異——醛固酮瘤和單側腎上腺增生首選手術治療，雙側腎上腺增生首選螺內酯等藥物治療，因而原醛類型的判斷很重要。

目前多採用腎上腺 CT 或 MRI 檢查來判別單側還是雙側病變，但 CT/MRI 僅能顯示腎上腺形態上的改變，無法判斷其是否具有高分泌功能，而且解析度有限，單純依賴 CT/MRI 檢查，容易導致誤判。

選擇性腎上腺靜脈采血 AVS 提高原醛固診斷準確性

選擇性腎上腺靜脈采血 (AVS) 對病變部位判斷的準確性大大提高，該技術通過股靜脈插管將導管分別插至左右兩側腎上腺靜脈開口取血，測定雙側腎上腺靜脈血醛固酮濃度並加以比較，濃度高的一側為病變側，兩側濃度沒有差異者為雙側病變。經過改良的 AVS 診斷單側腺瘤或單側增生的特異性可以達到 95% 甚至 100%，被公認為金標準。

其方法是：術前半小時開始和術中每小時持續靜脈滴注人工合成的促腎上腺皮質激素 ACTH50ug(或 25U)，採用 Seldinger 法 5F 導管經右側股靜脈插管先後插入左右腎上腺靜脈，推注少量造影劑 (3 ml 左右) 顯示導管進入腎上腺靜脈 (adrenal vein, av) 後，緩慢抽取 5-6 ml 血標本，各分裝為兩管分別測定醛固酮 (Aav) 和皮質醇 (Cav)，同時取肘靜脈血測定外周靜脈 (peripheral vein, pv) 血皮質醇 (Cpv)。

Cav /Cpv>10:1 提示插管成功。兩側腎上腺醛固酮/皮質醇比之比 (A/Cips/A/Ccont)≥ 2.5（ips: ipsilateral，同側，優勢側；cont: contralateral 對側，非優勢側）提示單側病變，首選手術切除優勢側腎上腺；比值<2.5>

AVS 檢查以兩側醛固酮之比作為判定標準時符合率為 71.8%, 以兩側醛固酮與皮質醇比之比為判定標準時，診斷符合率達到 100%。因此 AVS 在原醛分型診斷中具有重要價值。原醛是高血壓伴低血鉀最常見的病因，其診治流程可總結如圖 2。

圖 2. 原發性醛固酮增多症的診治流程

臨床經驗

1. 原發性醛固酮增多症是引起高血壓低血鉀最常見的原因，在內分泌科中遇到高血壓同時伴有低血鉀的患者時，不妨考慮此疾病，並採用上述相應檢查幫助確診。

2. 原醛分型診斷很重要，單側腎上腺病變首選手術治療，雙側病變首選鹽皮質激素受體拮抗劑治療，低血鉀可得到完全根治，高血壓可完全或部分緩解。

3. 腎上腺靜脈采血 (AVS) 在原醛分型診斷中具有重要價值。

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