骨科時間：膝關節骨性關節炎----自我診斷治療觀點

膝關節骨性關節炎（osteoarthritis, OA）極為常見，目前國際影響力最大的兩個治療指南分別由骨關節研究學會（Osteoarthritis Research Society International, OARSI）與美國骨科醫師協會（American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS）制定並且不定期更新。我根據這兩個指南的內容，結合我國病人的臨床實際情況，形成了以下的個人診治觀點：

診斷：

1. 1. 臨床癥狀：膝關節局部的疼痛、腫脹、僵硬。

2. 2. 局部體征：膝關節的膨大、腫脹、積液、屈伸活動受限、活動磨擦感、內翻、外翻、伸不直、屈曲受限。

3. 3. 輔助檢查：X片最為重要，CT與MRI價值很小。

治療:

總體治療手段包括非藥物治療、藥物治療、手術治療三大類。

對於早中期的病人，通常不需要手術治療，而是採用非藥物治療與藥物治療相併重的治療方法，晚期的病人則通常需要膝關節置換手術來進行治療。早中晚期的分期主要根據X光片來劃分，從我的臨床實踐中來看，絕大多數的早期病人年齡在50歲前後，中期病人多數在60歲前後，嚴重的晚期病人則多在70歲前後，這種按年齡劃分的方式是很粗略的，只是為方便大家理解與對照自身情況。女性病人的發病率遠高於男性，且發病年齡段要更早，病情也更為嚴重。實際上，病人與病人之間的差別非常之大，而且這裡所說的「晚期」與大家平時聽到的腫瘤「晚期」意義完全不同，這裡只是指骨關節炎的病理變化已經非常嚴重，與壽命關係不大。

非藥物治療

1. 1. 保暖：冬季保暖可以採用多加棉毛褲、保暖型護膝的方式，夜間可以穿用舊的寬鬆的護膝，或者穿長的睡褲睡覺，睡前宜先用熱水袋或者電熱毯把被窩弄熱了再睡。特別需要注意的是夏天的保暖，因為現在空調無處不在，既要避免空調的冷風直接吹到膝關節部位，又要避免整體室溫過低，最好不要穿短褲和裙子，不要讓膝部直接暴露在「涼爽」的空調空氣中。如果需要較長時間坐著工作或者看電視之類的，最好是用一條小毯子蓋好雙膝部，冬天保暖，夏天避涼。夏天坐轎車時因為必須要開空調，所以車內最好要備好保暖毯子，蓋好膝部，開車的人最好用稍長一點的毯子，正好可以用保險帶固定在腰部，以免滑脫。另外，還需要注意避免駕駛或者乘坐摩托車、電動車之類的交通工具，它們會使膝部著風。總之，需要注意避免任何使膝部著涼受風的情況發生。

2. 2. 需要注意避免的活動：應該注意盡量不要蹲、不要跪、不要坐小凳子、不要坐低沙發，不要背重東西，不要爬樓、不要爬山，更不可以不停地蹲上蹲下去「練」膝關節，這些動作都會對膝關節產生很大的應力作用，從而誘發疼痛、增加磨損，所以應該要注意避免。特別是爬樓，個人的經驗，住在4樓以上沒有電梯的人群，其保守治療的效果會大打折扣，通常我會關照他們「按照我的建議經過半年治療，如果癥狀沒有加重的話，那就說明我的方法是有效的」。住在別墅和躍層公寓的人群也需要注意，要儘可能搬到樓下居住，這些住所雖然只有一層樓梯，但是實際上卻需要反覆上下樓，因此建議把卧室搬到樓下或者安裝內部電梯。許多農活需要蹲著做，也需要注意避免，挑擔更加不可以。坐久後站起來時，如有疼痛、僵硬等不適感時，要注意先做反覆的屈伸膝關節的動作，接著用雙手拍打按揉雙膝部，再用雙手支撐扶手站起，以減輕膝部應力，我稱之為「一動二拍三撐」的三步曲，這一點在中晚期的病人中尤其需要注意。

3. 3. 鼓勵做的訓練活動：說了上面這麼多的需要注意避免的動作，並不是說膝關節炎的病人就不可以活動了，有充分的循證醫學證據表明低運動量的有氧運動可以減輕關節炎的疼痛癥狀。這些活動包括散步、騎自行車、游泳、柔和的跳舞等等，當然，這些有氧運動也需要把握總的活動量。中等運動量的活動，如快走、慢跑、慢速的跳繩等等，也是可以進行的，前提是要做好充分的熱身活動；各種球類運動應限於非對抗性的、以娛樂為主的運動方式，並且要控制運動的劇烈程度與總的運動量。以比賽為目的各種對抗性的、劇烈的運動則建議應該避免。總而言之，鼓勵適量規律的運動，但需控制劇烈程度與運動總量，並需做好良好的熱身準備，以運動當日以及此後的2-3天中膝部都沒有不適感覺為標準。早中期的年輕的骨關節炎病人更需要各種活動訓練，年老的晚期病人也需要維持其步行散步的能力。

4. 4. 拐杖：年老的中晚期骨關節炎病人，如果因膝關節的問題影響到步行能力時，建議使用對側的手杖或者肘杖，也就是說，如果是左側膝關節炎癥狀明顯的話，應該用右手來拿手杖或肘杖，反之亦然。用拐杖有以下幾個好處：一是可以借力，減少膝部受力，二是可以提醒自己行動當心，避免摔倒，三是可以警示別人注意避讓，防止被撞。

藥物治療：

目前對於藥物治療的使用存在很大的分岐，各個醫師可能會有很不相同的觀點，以下是我個人現階段臨床工作中的常規用藥方案：

1. 1. 止痛藥：中國人往往對止痛藥存在很大的顧慮，認為它不能治病、會成癮、有副作用等等，這些都是很不公平的偏見。其實當身體有疼痛的時候，止痛藥是一個好東西，病人生了病很痛苦，這個「痛」字很重要，所以止痛藥也就很重要，關鍵在於合理使用。在膝關節炎的治療中，可以把止痛藥分成外用和口服兩大類。早期輕微疼痛的病人通過合理的非藥物治療措施，常常就可以不痛了，所以一般不需要用止痛藥。

外用止痛藥：中期的病人常有疼痛，首選外用止痛藥。國內市場上有各種各樣的外用膏藥，以中成藥為主，也有少數的西藥外用藥，基本上都可以選用。中醫傳統膏藥的療效個體差異很大，甲覺得很好的膏藥，乙可能覺得很差，所以開始時有一個試用與適應的過程。最重要的是，不要去相信特效藥和秘方，所有「包你好」的東東基本上都是吹的。

口服止痛藥：發作期癥狀嚴重時可以加用短期口服止痛藥，短期的範圍可以是兩三天到2個月以內。

首選的口服止痛藥是對乙醯氨基酚，這是一個百年老葯，對輕度疼痛有很好的止痛效應，胃腸道和肝腎方面的副作用也相對較為輕微，是目前全球銷量最大的非處方止痛藥，普通的藥店里都可以買到，不需要醫生處方，目前推薦每天的總量不要超過3g。對於更為嚴重的中度疼痛，可選的止痛藥物有很多種類，最常用的是非甾體類消炎鎮痛葯，因為這些藥物的化學結構和抗炎機制與糖皮質激素甾體抗炎葯（SAIDs）不同，故又稱為非甾體類抗炎葯（NSAIDs），它們通過抑制病變部位的無菌性炎性反應來發揮止痛作用。我們平時常見的消炎痛、英太青、澳芬、非炎、芬必得、扶他林、戴芬、莫比可、西樂葆、安康信等等都是這一類葯，區別在於止痛效果與副反應的程度。NSAIDs藥物的主要副反應包括胃腸道與心血管兩個方面，通常建議當癥狀嚴重時短期服用，「短期」是指2到3周，或者1到2個月，用於抑制炎症反應、緩解疼痛，從而提高生活質量，同時因為用藥時間較短，可以很好規避藥物的副作用。

以上的這些止痛藥被稱為第一階梯止痛藥，如果綜合治療加上較長時間的第一階梯止痛藥仍然難以緩解疼痛，嚴重影響生活質量，則需要考慮手術治療，或者使用第二階梯甚至第三階梯等更高級別的止痛藥。

第二階梯的止痛藥物包括曲馬多和一些弱阿片類的藥物，這一類藥物通常直接作用在中樞神經系統，有較強的鎮痛作用，但是對關節本身的炎性反應並無抑制作用。奇曼丁是其代表藥物，其最常見的副反應是服藥早期時可能會有噁心甚或嘔吐，2-3天後會自動適應消失，以較小劑量開始服用可以大大降低這種副反應的發生率。因為奇曼丁的良好鎮痛效果，新版的AAOS指南已將其評級調高至「強烈推薦」。

第三階梯的止痛藥為強阿片類藥物，以嗎啡為典型代表。但是，嗎啡的副作用很多，包括噁心、嘔吐、便秘、呼吸抑制，最為麻煩的是作用時間較短，需要不停用藥，而且還是針劑，使用極不方便。最令中國病人擔憂的成癮性其實並不是問題，當身體存在嚴重疼痛時，嗎啡的成癮性很低，而且，需要用到強阿片類藥物的病人都是超高齡、無法手術的晚期OA病人，止痛才是重點，成癮性並非關注焦點。比嗎啡更好的選擇是使用丁丙諾菲透皮貼劑，這種藥物的鎮痛效能是嗎啡的30至50倍，只需極小的劑量就可以起到良好的作用，而且不存在呼吸抑制作用，成癮性遠低於嗎啡，做成貼劑後可以持續使用一個星期，且影響洗澡。這種貼劑對於無法手術的晚期病人是極好的選擇。

1. 2. 硫酸氨基葡萄糖：這是一類在文獻與指南中都有很大爭議，但在臨床上卻廣泛使用的藥物，指南中對它們的評價時升時降，很不穩定，最近新版的指南中將其評級降低，但問題在於美國人將藥品級的硫酸氨基葡萄糖與超市售賣的食品補充劑混同評價，因此該指南在這一點上真正有價值的地方是其明確否認了保健品的作用。公認最優質的硫酸氨基葡萄糖是義大利羅達藥廠生產的維固力，該廠是世界上最早研發硫酸氨基葡萄糖的廠家，也是目前在英國最權威的循證醫學資料庫中被證明可以有效治療OA的唯一一個此類藥品，其他廠商生產的同類產品至今尚未有更好證據證明其有效性。維固力的問題在於其從未向美國食品藥品管理局（FDA）提出過審批申請，因此在美國市場上並無銷售。在我國的香港、澳門、台灣三個地區，維固力為非處方藥物，可以在屈臣氏和萬寧兩個超市買到，且價格約合大陸售價的1/3。除此以外，維固力在歐洲、中國大陸等世界其他地區都是處方葯，必須醫生處方。

2. 3. 透明質酸鈉：近期的兩個新版美國指南亦都對此下調評級，但各國醫生都在臨床實踐中廣泛使用此藥物。我國的問題在於生產廠家眾多，品質良莠不齊；我院採用的施沛特是國內最早量產的透明質酸鈉，將近20年的使用經驗已充分表明其可靠性。需要注意的是，膝關節腔內注射透明質酸鈉是一個有創傷性的操作，因此不可過多實施，一般規定為每周一次，五周為一個療程，每年可以重複兩個療程。關節腔內的注射是一個需要嚴格無菌的操作過程，以免造成關節感染。注射時需要病人伸直膝關節，從髕骨的兩側進針，有積液時需抽除積液，確保注射針頭在關節腔內後再行注射。屈膝位時，髕骨被拉緊，無法從其兩側進針，若從兩側「膝眼」進針，會進入髕下脂肪墊內，注射後反會引致疼痛加重。

3. 4. 局部封閉：局封治療可以有效止痛，但其持續時間僅為4周左右，且存在感染風險，並增加後期行人工膝關節置換手術時的感染風險，因此得不償失，4周的短期止痛完全可以通過其他方法來達到。

手術治療：

如果病人癥狀嚴重，明顯影響生活質量，保守治療難以改善，X片證實OA診斷且退變較為嚴重，則有手術指證，可以進行人工膝關節置換手術治療。

關節鏡沖洗手術已被明確證明為無效，許多OA病人在拍攝磁共振後，被報告為「半月板損傷」，因而去做關節鏡沖洗與修補手術。但是，這是一個明確被否認的治療方法，因為有強烈的循證醫學證據證明該方法的無效性，美國醫保自2010開始不再支付這一手術，歐洲各國自2011年、2012年開始相繼跟進。關節鏡技術在OA治療方面唯一有效的手術是遊離體摘除術。